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严重胰岛素抵抗临床路径探析
发布者：医师报 发布时间：
▲ 解放军总医院内分泌科 杨国庆
编者按： 任何导致胰岛& 细胞分泌功能下降和（或）胰岛素抵抗的因素都有可能使患者发生糖尿病，且不同病因的糖尿病应采用不同的治疗方法，因而糖尿病的病因学诊断至关重要。虽然目前临床将糖尿病分为1 型和2 型两种基本类型，但常常会遇到一些特殊类型糖尿病，由于临床特点复杂导致这类糖尿病的诊断和治疗存在一定的困难。本期特邀解放军总医院内分泌科杨国庆教授就严重胰岛素抵抗综合征（SSIR）的临床诊断问题进行阐述，而后北京协和医院内分泌科肖新华教授结合相关基础研究对儿童& 细胞功能缺陷的特殊类型糖代谢异常进行分析。
2008 年，中华医学会糖尿病学分会开展的糖尿病流行病学调查结果显示，在20 岁以上人群中，年龄标化的糖尿病患病率为9.7%，其中约50% 的2型糖尿病患者单用胰岛素或胰岛素联合口服降糖药治疗。
需要指出的是，研究还发现，在接受胰岛素治疗的糖尿病患者中，有患者需应用大剂量胰岛素才能控制血糖，或常规检查时发现内源性胰岛素水平异常升高。
针对上述特殊情况时，临床医生多会考虑&胰岛素抵抗&的存在。胰岛素抵抗是指由于各种原因机体对生理水平的胰岛素敏感性下降，需要高水平胰岛素才能控制血糖 。
评价胰岛素抵抗 每日胰岛素总剂量简单实用
每日胰岛素总剂量或内源性胰岛素水平评价胰岛素抵抗更简单实用，临床意义更大。
目前，评价胰岛素抵抗或胰岛素敏感性的方法包括：稳态模型评估（HOMA）、口服葡萄糖耐量试验（OGTT）、频繁取样的静脉葡萄糖耐量试验、微小模型及高胰岛素正常血糖钳夹试验。上述评价指标中，葡萄糖钳夹技术是评价胰岛素抵抗和细胞功能的最佳方法，但费时费力。事实上，这些方法均有不同程度的局限性，临床并未常规使用。
针对接受胰岛素治疗的糖尿病患者， 测定每日胰岛素总剂量或者内源性胰岛素水平用于评价胰岛素抵抗情况更加简单实用， 且比前述几种评价方法更有临床意义。
每日胰岛素总剂量&2U/kg， 即可诊断严重胰岛素抵抗。对于非胰岛素治疗的患者，空腹胰岛素水平为50~70mU/ml 或 OGTT 后胰岛素峰值& 350 mU/ml，提示严重胰岛素抵抗。钳夹试验中，M 值一般&2 mg/（kg&min）。有些糖尿病患者的每日胰岛素总剂量&3 U/kg，且体质指数&30 kg/m2，可诊断为极度胰岛素抵抗。 严重或极度胰岛素抵抗的病因多是一些少见病（表1）。
确诊依据 病史、体格检查及实验室检测
反常性低血糖多是严重胰岛素抵抗的早期特征，生长发育异常多是伴严重胰岛素抵抗的遗传综合征的临床特点，自身免疫性疾病和血液系统肿瘤病史是B 型胰岛素抵抗的重要诊断线索。
糖尿病患者常因胰岛素需要量超乎寻常[&3 U/（kg&d）] 或血清胰岛素和C 肽水平很高（空腹胰岛素水平&25 mU/L，葡萄糖负荷后&250 mU/L）而被发现。但严重胰岛素抵抗的准确诊断有赖于完整的病史和体格检查以及实验室检测，有时需进行基因分析。
对于糖尿病患者，临床医生在询问病史过程中应着重了解患者的血糖控制情况，特别是低血糖的发生特点。因为反常性低血糖往往是严重胰岛素抵抗的早期特征，如空腹低血糖常见于胰岛素受体缺陷的严重胰岛素抵抗，而胰岛素清除延迟的患者常常发生反应性低血糖。 另外，还应注意患者的生长发育史，生长发育异常多是伴严重胰岛素抵抗的遗传综合征的临床特点，如常伴有生长迟缓。Prada-Willi 综合征则常表现为发育异常。
自身免疫性疾病和血液系统肿瘤病史，如系统性红斑狼疮、自身免疫性甲状腺疾病、霍奇金病等是B 型胰岛素抵抗的重要诊断线索。在对疑诊严重胰岛素抵抗患者进行体格检查时，应注意各种畸形和特殊外貌、体质指数、皮肤改变（黑棘皮病表现）、皮下脂肪分布、毛发分布及青少年的第二性征表现。
实验室检查中，首先可行皮下胰岛素耐受试验确定患者是否需大剂量胰岛素才能控制血糖，再行静脉胰岛素耐受试验排除皮下胰岛素抵抗，同时预测每日胰岛素总剂量。
对于严重胰岛素抵抗的患者应常规检测肝肾功能、妊娠试验、HIV 抗体、抗核抗体、血脂谱（特别是HDL-C 和甘油三酯）、胰岛素拮抗激素（如促甲状腺激素、游离甲状腺素、皮质醇等）、血糖控制情况、胰岛素和C 肽水平（包括负荷后），如有条件应测定胰岛素样生长因子结合蛋白-1、性激素结合球蛋白、瘦素和脂联素水平。
脂联素水平&7 mg/L 对胰岛素受体病（A 型和B 型SSIR）的阳性预测价值&97%，而脂联素水平&5 mg/L 的阴性预测价值为97%。全身性脂肪萎缩病的患者的脂联素和瘦素水平极低。抗胰岛素抗体阳性对于未使用过胰岛素治疗患者的严重胰岛素抵抗的病因诊断有临床意义，而胰岛素受体抗体阳性支持B 型严重胰岛素抵抗诊断。严重胰岛素抵抗的详细诊断流程见图1。
此外，表达胰岛素信号途径上任何一个信号蛋白基因发生突变均可能引起严重胰岛素抵抗，截至目前，已发现的相关基因有IR、LMNA、PPARg、AKT2、ZMPSTE24、BSCL2 和AGPAT2。
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糖尿病足临床路径下载？和许多曼妙的梦想相比，躬身实践更为重要。梦想犹如远方的风景，行动才是我们靠近的脚步。韶华易逝，光阴不逮，你的初衷再美好，你的计划再周详，缺少执行这一环节，皆是镜花水月。想好了就去做，抛开负重，矢志前行，不要给自己太多的理由和借口，相信梦想的花朵就会在我们跋涉的路上悄悄地绽放。 【糖尿病健康常识】 糖尿病足临床路径下载？早期糖尿病的症状是怎样表现的呢?糖尿病在早期的症状并不是很明显，很容易被大家所忽略，这是人们错过最佳治疗时间的重要原因。了解其症状有利于人们及早的发现病情，那么早期糖尿病的症状是怎样表现的呢?下面就让我们听听唐易康专家对此作出的介绍吧。1、口渴、多尿 口渴和多尿是常见的糖尿病的早期症状。病人的饮水量大量增多，排尿的次数和份量也随之增多，是发现糖尿病最便捷的途径。尤其是睡梦中因极度口渴而醒来喝水的症状，可能说明病情已经恶化。 2、眼睛疲劳、视力下降 眼睛容易疲劳，视力急剧下降。当感到眼睛很容易疲劳，看不清东西，站起来时眼前发黑，眼皮下垂，视界变窄，看东西模糊不清，眼睛突然从远视变为近视或以前没有的老花眼现象等，要立即进行眼科检查，上述症状就是糖尿病会引起的视力障碍、视网膜出血、白内障、视力调节障碍等疾病的明显表现。 3、手脚麻痹、发抖 糖尿病人会有顽固性手脚麻痹、手脚发抖、手指活动不灵及阵痛感、剧烈的神经炎性脚痛，下肢麻痹、腰痛，不想走路，夜间小腿抽筋、眼运动神经麻痹，重视和两眼不一样清楚，还有自律神经障碍等糖尿病的早期症状，一经发现就要去医院检查，不得拖延。 4、饥饿和多食 因体内的糖份作为尿糖排泄出去，吸收不到足够的热量维持身体的基本需求，会常常感到异常的饥饿，食量大增，但依旧饥饿如故。平时不吃甜食的人也开始不加选择地吃很多甜食，这就需要去医院检查了，这些异常症状往往是糖尿病的早期症状的先兆。 5、体重下降 糖尿病的早期症状还有中年人的身体日渐肥胖，食欲也正常，一旦发现体重下降很快，就应考虑是否的了糖尿病。因肥胖会增大胰岛素的需求量，导至病情急剧恶化。
【唐易康成功案例】 糖尿病足临床路径下载？我叫郭美娟，家住上海市闸北区延长路，退休前在中学从事英语教学，今年60多岁，性格开朗，爱好唱歌与跳舞，在工作和退休后积极参加卡拉OK娱乐，现在每天上午和下午与老年朋友跳舞，家庭儿子在美国工作，与爱人均持有美国绿卡，每年有半年在国内生活，应该说经济条件和精神生活都比较丰富。由于教师长期站立的职业习惯，还在工作时我的肠胃功能就不是很好，特别是大便没有规律、不通畅，几乎每天腹胀、胃痛，而且伴有头疼、睡眠不好，随着年龄增长，血压也偏高了，血糖也高了且不稳定(餐后17，餐前98)，不得已每天使用降压药和降糖药，看到到发达国家医生的日常治疗方案与国内目前的巨大差别后，我对国内医生的治疗方案不敢完全认同，由于害怕西药的毒性和避免并发症，就尽量少使西药对于降压药每天还能按时使用，对于降糖药经常少使，不使，以为这样就可以减轻西药给自己的肾、肝、胃等器官造成伤害，但这样的后果就是血糖不稳定，经常头痛、头昏。迫不得已就指望每天通过跳舞增加运动量来增强体质了，可是无论怎样锻炼，肠胃不通畅、便秘、腹痛的现象都没有消失或减轻，反而越来越严重了，每天主动定时到厕所排便，但尽管在卫生间呆很长时间，按摩腹部但就是达不到目的，每次排便都是一身冷汗，大便干、硬、量少、不成形，甚至带血，异味大、疼痛，真是受罪，宿便的毒性给身体的危害还是天天折磨着我的身体，顺顺利利的排便在普通人的日常习惯对我来说是多么奢求的愿望啊。 在2010年10月底参加学生聚会时，我中学的同学也是我几十年的同事周老师无意中透露她每天在使用&【唐易康】&后，在有效降低其血糖时(现餐前55，原11)，还有效减轻其腿肿的现象(她腿肿2年，是淋巴病变，在上海2家医院治疗均无效果，而且2家医院的专家都很明确告诉她目前没有治疗方案，症状为左腿肿胀的发亮，变硬，麻木无知觉，严重影响腿部活动与正常生活，在用&【唐易康】&第7天感觉肿胀症状明显减轻，没有那么紧了，惊喜万分)，在使用&【唐易康】&6个月来，腿部明显消肿，血糖保持稳定，面部也变得有血色了，精神状态更好了，心情更舒畅了。 在听说是纯中药的没有后副作用后，我觉得能够确保产品的品质，所以我愿意尝试一下看对我的血糖是否真有稳定降低作用，刚开始贴一贴，在第3天时我感觉排便时顺畅多了，从来没有过的舒畅，而且没有腹痛，一星期后，小便也变清晰了，异味不再明显，随之而来的惊喜接二连三：排便有规律了，通畅了，没有异味了，头痛、头昏的现象消失了，睡眠也好了，血糖稳定在餐后9以下，特别是面色不再蜡黄了，皮肤细腻，有光泽，面色红润，我又找到了青春。 【唐易康治疗原理】
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作者： && 04:50:39 &&
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签名档：唐易康以中医调节阴阳，平衡脏腑辩证施治，运用生物工程技术和超临界萃取技术提取精华，以外用贴敷的形式存在，打破传统治疗"单一降糖"的理念，通过胰岛营养因子和降糖活力因子这一黄金组合，水解肝糖元，加速血液循环，双向调节血糖，恢复自身化糖本能；针对糖脂代谢紊乱佐以解毒养阴，快速修复受损β细胞，使胰岛细胞再生，消除胰岛素局部炎症，营养胰腺，增强人体免疫力，全面纠正代谢紊乱。既能对阴虚燥热型起到有效降糖效果，又能起到防治并发症的目的。 唐易康立足长远，理性规划，实现了强效降糖与保护胰岛的治疗"双达标"！
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