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在职职工门诊、住院费用基本医保报销部分将获赔付
日 16:02:54
来源： 新华网
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新华网４月２３日电（记者赖臻）从２０１２年１月１日起，市在职职工依据市医保认可的医疗机构开具的“市门诊收费专用收据”“市医疗保险住院费用清单”，针对其中由个人承担“自付一”超过起付线部分的费用，最高可以享受８０％的赔付，累计最高金额为１００６５３元。
市总工会２３日对外公布了暖·互助《市在职职工医疗互助保障计划》的具体内容。本计划是对在职职工因一般疾病门诊治疗、重病大病住院治疗或意外伤害治疗等提供的多角度、全方位的医疗互助。凡是参加市基本医疗保险的，所在单位向工会组织上缴工会经费的，并由市总工会管理的工会会员均可以参加，享受互助保障。
据介绍，此项计划依据市基本医疗保险的相关政策规定，对于门诊治疗、住院治疗的“自付一”费用享受医疗补助。从起付线至封顶线部分，给予报销２０％；封顶线以上部分，按４０％至８０％给予报销。目前，门诊医疗起付线１８００元，住院医疗起付线１３００元，二次以上住院为６５０元。
据了解，“自付一”指职工年度产生的医疗费用在基本医疗保险支付范围内，但是按照基本医疗保险的相关规定不予报销的、应由个人负担的那一部分费用，其中包括基本医疗保险起付线以下部分以及超过起付线以上应由个人按比例负担的部分。
本计划自５月１日起正式实施，但由于保障责任期为每年１月１日到１２月３１日，所以参保职工今年５月以前发生的门诊和住院医疗费用也可以纳入参保范围。
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职工基本医疗保险门诊统筹政策研讨会在北京召开
& & 日，中国医疗保险研究会在北京召开了职工基本医疗保险门诊统筹政策研讨会。人力资源社会保障部医疗保险司、社会保险事业管理中心、社会保障研究所，北京、上海、苏州、杭州、青岛、荆门、广州等市医疗保险行政部门和经办机构以及赛诺菲集团的有关人员参加了本次会议。
& & 会上，人力资源社会保障部社会保障研究所医保室王宗凡主任介绍了我会“职工基本医疗保险门诊统筹政策研究项目”的进展情况。该项目启动于去年8月，由部社会保障研究所何平研究员牵头实施，邀请了苏州、杭州、青岛、深圳四个项目城市参与研究。目前课题组已完成文献综述和40多个地方的政策比较分析，并在部分城市开展了实地调研。前期研究发现，目前全国范围内探索职工医保门诊统筹的地区只占少数，其建立职工医保门诊统筹的背景不同，地方的经济发展水平和医保制度模式对门诊统筹政策设计存在影响。这些地区的职工医保门诊统筹在资金来源、筹资标准、保障范围、待遇政策、就医管理和支付方式上存在很大差异。资金来源主要分为四类：一是全部来自个人账户，二是全部来自统筹基金，三是单独缴费，四是未明确门诊统筹筹资而直接由统筹基金支付门诊费用。筹资标准分为按比例和定额两种方式，具体额度上存在较大差异。保障范围分为四类：一是建立门诊统筹基金，只支付普通门诊费用；二是建立门诊统筹基金，支付普通门诊和门诊大病费用；三是未建门诊统筹基金，由统筹基金支付普通门诊和门诊大病费用；四是未建门诊统筹基金，由统筹基金支付所有门诊、住院费用。待遇政策可分为五类：一是无起付线，有封顶线（一般较低）；二是无起付线和封顶线；三是低起付线、低封顶线；四是高起付线、高封顶线；五是要求先用个人账户，同时设置一个较高的起付线。就医管理方面，多数城市要求定点在社区医院，实行社区首诊；部分城市规定定点两家医疗机构，其中一家必须为社区医院；少数城市提倡社区就医，但无强制措施；个别地方无具体规定，参保人可以自由就医。支付方式上，大多数城市采取按项目付费，社区定点首诊的城市采取按人头付费，自由就医的城市采取总额控制。
& & 随后，北京市医疗保险事务管理中心杜鑫主任、上海市医疗保险事业管理中心王卫东副主任、荆门市医疗保险管理局王兴华副局长、广州市医疗保险服务管理局医保审核处张蕾副处长分别为大家介绍了当地实施职工医保门诊统筹的经验。会议重点讨论了项目研究中遇到的问题及地方职工医疗保险门诊统筹实施情况。与会代表对项目取得的成果以及地方的经验介绍给予了充分的肯定，认为将有助于了解并借鉴研究成果及各地的成功做法和经验，提高职工基本医疗保险门诊统筹政策设计水平及管理能力。同时，大家从实际工作出发，提出了许多富有价值的意见和建议：一是建立职工医保门诊统筹要与改革个人账户相结合；二是必须从自身情况出发才能设计出最合适最实用的政策；三是可与卫生部门建立居民健康档案相结合，开展慢病管理和健康管理，引导参保人社区首诊。
& & 最后，熊先军秘书长做了会议总结。他指出，下一步的研究要进一步研究职工医保门诊统筹的定性、定位，弄清其是一项制度、一个项目还是目前职工医保制度政策构架的调整，在此基础上再对政策目标、思路途径和管理方法进行研究；要进一步研究在目前职工医保政策框架下，职工对门诊的需求有哪些未被满足，哪些门诊风险没有被保住，即以问题为导向开展研究；要进一步研究门诊风险没有被解决的原因，包括医疗保险在政策框架、保障范围、保障项目、支付制度、就医管理存在哪些缺陷，有哪些问题是医疗服务提供体系的管理体制未改革造成的；要进一步研究做门诊统筹政策设计是要普惠式政策还是针对性政策，是要解决待遇问题还是医疗管理中的资源配置问题，是要解决制度本身内涵的问题还是职工门诊保障外延遇到的问题，要解决哪些政策方面的问题和哪些管理方面的问题；要进一步关注一些新的动向，包括中央的新要求、相关部委的新做法、地方的新经验以及科技的新发展。&北京市城镇职工基本医疗保险常见问题解答(门诊篇)_百度文库
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北京市城镇职工基本医疗保险常见问题解答(门诊篇)
北​京​市​城​镇​职​工​基​本​医​疗​保​险​门​诊​常​见​问​题​解​答
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　　记者31日从上海市人力资源和社会保障局获悉，4月1日起，上海“镇保”医保住院大病封顶线从原来的4.67万元提高到28万元，封顶线以上的医疗费用从原来由个人全额负担调整为由“镇保”医保基金支付80%。
　　除了为“镇保”参保人员大举“减负”之外，上海还调整了城镇职工基本医疗保险个人医疗账户使用办法，减轻部分参保人员的现金负担。按照原办法，参保人员门诊就医必须用完全部个人医疗账户资金（包括当年计入资金和历年结余资金），然后进入个人现金支付的“自负段”，再进入医保基金与个人按一定比例分担的“共付段”。政策调整后，参保人员门诊就医时，如个人医疗账户有历年结余资金的，可抵充门诊“自负段”和“共付段”中的个人自负费用，减轻了这部分参保人员的现金负担。
　　从4月1日起，上海城镇职工基本医疗保险归并了参保人群分类，参保人员的门诊医保待遇按照年龄不同分为四档。随着年龄的增长以及在职与退休状态的改变，门诊医保报销比例逐步提高。
　　据悉，有关部门正在抓紧制订上海“镇保”医保门急诊统筹方案，力争7月1日起实施。 优雅与动感的结合 记英菲尼迪EX系列中电联：今年电力最大缺口或至4000万千瓦新疆阿图什棉籽价格上涨 油粕维持稳定挖掘装载机中外大PK
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