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六盘水市城镇职工基本医疗保险经办流程
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&&& 一、新参保单位办理基本医疗保险参保登记应提供以下资料：&&& 1.组织机构代码证原件及复印件；&&& 2.工商登记执照原件及复印件；&&& 3.法人代表身份证复印件；&&& 4.全部职工工资花名册；&&& 5.《六盘水市参保单位缴纳社会保险费增减情况申报表》。&&& 二、参保单位应当在每月5日前，向社会保险经办机构办理参保人员增减情况申报，报送《六盘水市参保单位缴纳社会保险费增减情况申报表》（以下称申报表）、劳动合同、身份证复印件等资料。&&& 三、社会保险经办机构应当对参保单位报送的申报表和有关资料进行即时审核。对申报的工资总额、填报内容、资料齐全的申报表签章核准；对不符合规定的提出审核意见，退回参保单位修正后再审核；对不能及时审核的，社会保险经办机构应当自收到参保单位申报表和有关资料之日起，在2日内审核完毕。&&& 四、社会保险经办机构根据审核后的参保单位申报资料核定其当月应缴纳的基本医疗保险费并发出《征缴通知单》，参保单位应自收到社会保险经办机构发出《征缴通知单》之日起3日内按《征缴通知单》上显示金额缴纳基本医疗保险费。&&& 五、参保单位必须在每年年初向社会保险经办机构如实申报上年度本单位职工月平均工资收入（职工月平均工资收入按国家统计局有关规定计算），经社会保险经办机构审核后，作为本年度职工基本医疗保险的缴费工资。当职工月平均工资总额低于本市上年度职工社会平均工资70%的，按70%作为缴费工资，高于本市上年度职工社会平均工资300%的，按300%作为缴费工资。&&& 本市上年度职工社会平均工资公布之前，按前一年度职工社会平均工资进行保底封顶，确定缴费基数。本市上年度职工平均工资公布之后，按本市上年度职工社会平均工资的70%至300%进行保底封顶，确定新的缴费基数，并对以前按照旧的缴费基数少征收的部分进行补差。&&& 本市上年度职工社会平均工资，以贵州省人力资源和社会保障厅、统计局发布的六盘水市职工社会平均工资为依据。&&& 六、财政供养人员按上年度在职职工工资总额的50%作为本年度职工基本医疗保险的缴费工资。&&& 七、城镇个体工商户持营业执照，自由职业人员和灵活就业人员持身份证办理基本医疗保险参保手续，缴费基数按照本市前一年度职工社会平均工资计算。&&& 八、参保人员达到法定退休年龄并办理退休手续时缴纳基本医疗保险费累计满10年的，不再缴纳基本医疗保险费；缴费的年限累计不足10年的，应按规定继续缴纳基本医疗保险费。缴费方式可按年度缴费，也可以一次性缴纳补足10年的基本医疗保险费。一次性缴纳费用按退休时本市上年度职工平均工资及缴费比例计算，补缴年限的个人帐户不再划入。&&& 九、职工与用人单位解除劳动关系从事个体劳动后，个人继续参加基本医疗保险的，原在用人单位缴纳的基本医疗保险费的年限，与解除劳动关系后的基本医疗保险缴费年限合并计算。&&& 十、参加城镇居民基本医疗保险的参保人员转为参加城镇职工基本医疗保险的，不再享受城镇居民基本医疗保险待遇，缴纳的医疗保险费不予退还，居民医疗保险的缴费年限不并入职工医疗保险的缴费年限。&&& 十一、基本医疗保险费征缴按《社会保险费征缴暂行条例》等国家相关规定执行。城镇职工基本医疗保险待遇支付流程&&& 一、定点医院和药店就医及结算&&& （一）本市定点医院和药店就医及结算1.持《六盘水市城镇职工基本医疗保险证》、社会保障卡、《六盘水市城镇基本医疗保险门诊特殊病种医疗证》在定点医院门诊挂号。&&& 2.持挂号单、门诊病历就诊。&&& 3.就诊结束后，持医生开具的处方、门诊治疗检查单等在医保结算窗口出示社会保障卡和《六盘水市城镇基本医疗保险门诊特殊病种医疗证》结算，个人帐户资金不足时或属个人支付部分，由本人现金支付。属个人帐户和统筹基金支付的医院予以记帐，每月汇总后与分管的社会保险经办机构结算。&& （二）本市定点医院住院就医&&& 1.持门诊医生开具的住院通知书、《六盘水市城镇职工基本医疗保险证》、社会保障卡到定点医院医疗保险办公室办理住院手续，交付一定的预付金（金额由医院规定）后入院，将《六盘水市城镇职工基本医疗保险证》和社会保障卡交医院相关科室管理。&&& 2.住院治疗期间发生的医疗费用按时据实录入社会保险管理信息系统，属城镇职工基本医疗保险统筹基金支付的费用由医院记帐，属个人支付部分由预付金扣除。&&& 3.治疗结束后，在社会保险管理信息系统办理出院，打印《六盘水市医疗保险费用结算单》一式三份，由本人确认签字，个人负担的医疗费用由个人与医院结算，结算后将《六盘水市城镇职工基本医疗保险证》和社会保障卡退还个人，属统筹基金支付的医院予以记帐，每月汇总后与分管的社会保险经办机构结算。&&&& （三）定点药店购药参保人员持社会保障卡在定点药店购药（处方药持医生开具的处方）后，在医保结算窗口结算，医药费从个人帐户划减，个人帐户不足时，由本人现金支付。药店每月汇总后与分管的社会保险经办机构结算。&&&& 二、转诊转院审批办理程序&&& （一）转诊转院审批：&&& 1.因定点医院医疗条件有限需要转诊转院治疗的，按《贵州省城镇职工基本医疗保险转诊转院暂行规定的通知》（黔劳社厅发〔2000〕9号）实行逐级转诊转院制度，由下级医院转往上级医院。市外转诊转院由人力资源和社会保险部门指定医院填写《六盘水市社会保险转院转诊申请表》，经分管的社会保险经办机构审批同意后（病情危急可先转院，在10日内补办转院手续）方可转诊转院，原则上转往西南地区以内医院。医疗费用由个人现金垫付。&&& 2.社会保险经办机构受理时限：工作日内即时办理。&&& （二）转诊转院医疗费用报销：&&& 1.治疗结束后持:(1)有效身份证件(2)《六盘水市社会保险转诊转院申请表》（须转入医院医保办盖章）(3)《六盘水市城镇职工基本医疗保险证》、社会保障卡(4)有效发票(5)本次住院的诊断证明书(6)病历复印件(7)本次住院的费用清单，到转出的定点医院报销医疗费用。&&& 2.定点医院受理时限：7个工作日内。&&& 三、异地就医审批办理程序&&& （一）在异地居住或单位派出机构工作的参保人员，按《六盘水市城镇基本医疗保险异地就医管理规定》（市劳社局发〔号）办理异地就医。参保人员向参保地社会保险经办机构提出异地就医申请，并填写《六盘水市社会保险异地就医申请表》，经参保地社会保险经办机构审批同意后方可异地就医，原则上一年内不得更改。异地就医参保人员所发生的医疗费用由个人现金垫付。&&& （二）社会保险经办机构受理时限：工作日内即时办理。&&& 四、非定点医院就医及结算因公或私外出突发急病、异地居住和工作发生符合基本医疗保险报销范围的医疗费用由个人垫付。异地居住6个月以上应填写《六盘水市社会保险异地就医审批表》，其他职工在异地住院仅限急诊，非急诊不予报销。由单位经办人或个人提供相关资料到参保地社会保险经办机构报销医疗费用。&&& （一）办理程序&&& 1.医疗待遇审核窗口收取相关资料；2.审核病种，各种药品、治疗、检查等是否符合药品目录、诊疗项目等标准；3.审核无误后，将有关信息录入社会保险管理信息系统，打印《六盘水市医疗保险费用结算单》一式三份；4.经初审、复审、分管领导、主管领导审批；5.由统计财务科办理会计凭证后支付医疗保险待遇；&&&& （二）提供资料&&& 1.门诊费用提供：(1)有效身份证件(2)《六盘水市城镇职工基本医疗保险证》、社会保障卡(3)有效发票(4)处方。&&& 2.特殊门诊费用提供：(1)有效身份证件(2)《六盘水市城镇职工基本医疗保险证》、社会保障卡、《六盘水市城镇基本医疗保险门诊特殊病种医疗证》(3)有效发票(4)处方 (5)门诊病历。&&& 3.住院医疗费用提供：(1)有效身份证件(2)单位证明(3)《六盘水市城镇职工基本医疗保险证》、社会保障卡(4)有效发票(5)诊断证明书(6)病历复印件(7)本次住院的费用清单。&&& 已办理异地就医手续的不提供单位证明，除上述资料外须持《六盘水市社会保险异地就医审批表》原件（存留复印件）；急诊须急诊证明。&&& （三）社会保险经办机构受理时限：7个工作日内办理。&&& 五、门诊特殊病种审批&&& （一）参保人员按《关于印发﹤六盘水市城镇基本医疗保险门诊特殊病种治疗管理规定﹥的通知》（市劳社局发﹝号），申请办理门诊特殊病种，需提供：《六盘水市城镇职工基本医疗保险证》、社会保障卡、定点医院（二级以上或专科医院）住院病历或6个月内门诊病历、疾病诊断证明、相关检查资料、治疗方案（由选定的定点医疗机构提供）及近期一寸免冠照片1张，由选定的定点医疗机构填写《六盘水市社会保险门诊特殊病种用药申请表》，经分管的社会保险经办机构审批确认后，发放《六盘水市城镇基本医疗保险门诊特殊病种医疗证》和《六盘水市城镇基本医疗保险门诊特殊病种处方本》（办理异地就医不发放《处方本》）。个人选定的定点医疗机构在一个自然年度内不得变更（特殊情况除外），需变更的可在第二年重新选择定点医疗机构。&&& （二）年审程序：每年12月20日前参保人员持社会保障卡、《六盘水市城镇基本医疗保险门诊特殊病种医疗证》、《六盘水市城镇基本医疗保险门诊特殊病种处方本》和疾病诊断证明，由选定医疗机构填写《六盘水市基本医疗保险特殊病种医疗证年审表》到分管的社会保险经办机构进行年审，未经年审的视为无效。&&& （三）社会保险经办机构受理时限：15个工作日内办理。&&& （四）医疗费用报销：&&& 参保人员持社会保障卡、《六盘水市城镇基本医疗保险门诊特殊病种医疗证》到选定的定点医疗机构门诊就诊。属个人负担的费用由个人与医院结算，属统筹基金支付的费用由医院按月与分管的社会保险经办机构结算。门诊特殊病种治疗所发生的医疗费用于本年度12月20日前完成结算，逾期不予办理。&&& 六、享受公务员医疗补助人员&&& 享受公务员医疗补助待遇人员的公务员医疗补助费用与基本医疗住院医疗费用或门诊特殊病种医疗费用同步结算。&&& 七、社会保险经办机构与定点医疗机构的结算&&& （一）各定点医院和药店在每月5日以前完成上月所有医疗费用的资料上传和数据统计，由社会保险管理信息系统打印出月报表、申报拨付表和相应资料，报送分管的社会保险经办机构申请拨款，分管社会保险经办机构在审核完毕后填写《六盘水市城镇职工基本医疗保险医疗费用审核拨付通知单》，及时拨付上月符合城镇职工基本医疗保险基金支付规定的医疗费用。审核中若发现违规费用，填写《六盘水市社会保险医疗费用违规拒付表》，拒付违规医疗费用。&&& （二）社会保险经办机构受理时限：10日内办理。&&& 八、社会保险经办机构结算&&& 县级社会保险经办机构每月15日前由社会保险管理信息系统打印出月报表、申报拨付表，报送市社会保险经办机构医疗工伤生育待遇审理科，经核对报表及各项数据无误后，由社会保险管理信息系统打印出拨付表，20日前传送财务科拨付医疗费用。
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18周岁以下的城镇居民、少年儿童、以及具有本市城镇中小学学籍的学生或在筑高校的大学生筹资标准由每人每年320元调整为每人每年360元，其中：个人缴费标准不变仍为40元，政府补助由每人每年280元提高为320元;18周岁及以上的城镇居民(含不具备参加城镇职工基本条件的原城镇集体企业退休人员)筹资标准由每人每年440元调整为每人每年480元，其中：个人缴费标准不变仍为160元，政府补助由每人每年280元提高为320元;18周岁以下的低保对象、“三无人员”或重度残疾的学生儿童筹资标准由每人每年320元调整为每人每年360元，其中：个人缴费标准不变仍为10元，政府补助由每人每年310元提高为350元;18周岁及以上的低保对象、“三无人员”或丧失劳动能力的重度残疾人筹资标准由每人每年440元调整为每人每年480元，其中：个人缴费标准不变仍为10元，政府补助由每人每年430元提高为470元;
低收入老年人筹资标准由每人每年440元调整为每人每年480元，其中：个人缴费标准不变仍为100元，政府补助由每人每年340元提高为380元。享受城市最低生活保障对象和“三无人员”，个人缴纳部分仍由民政部门代为缴纳。政府应补助的资金，扣除中央和省两级政府补助的资金后，由市政府补助40%，区、县(市)政府补助60%。
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目前医保卡正规取现只有两种情况才可以：第一种是参保人突发死亡，其继承人是可以将他医保卡里面的钱本金加利息全部提取出来，如果继承人参加了医保，可以通过转账的形式转到继承人的医保卡里。第二种是参保人需要离开参保城市，那么他必须先将医保卡停保，凭借停保证明才可以提取账户里的钱，但是如果这个人已经在其它城市参保，就要通过转账的形式将停保的医保卡内的钱转入新账号之中。其
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六盘水市城镇职工医疗保险制度改革研究--参考论文文献资料可复制黏贴.pdf 56页
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论文编号：
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2005届硕士研究生学位论文
六盘水市城镇职工医疗保嗲：+
制度改革研究。一。。、
学科专业：行政管理学、
研究方向：公共事，业篦霉。一“．，．．
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医疗保险制度改革事关我国市场经济体制的建立和健全，事关广大城镇职丁切身利益和
社会稳定，是髓前全社会普遍天心的热点问题。由于我国社会医疗保险实施时问不长以及医
疗保险工作本身的复杂性，各地区存医疗保险制度改革中采取了许多凶地制宜的政策和管理
办法，出现了
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关于调整六盘水市城镇职工基本医疗保险有关政策的通知（六盘水人社局发〔号）
六盘水府规登-
六盘水市人力资源和社会保障局
六盘水市财政局
六盘水人社局发〔号
市人力资源社会保障局 &市财政局
关于调整六盘水市城镇职工基本医疗保险有关政策的通知
各县(特区、区)人力资源社会保障局、财政局，各参保单位，各定点(协议)医药机构：
为进一步完善城镇职工基本医疗保险制度，根据省人力资源社会保障厅相关政策规定，结合我市实际，经市人民政府同意，决定对六盘水市城镇职工基本医疗保险有关政策进行调整，现将有关事宜通知如下：
一、规范机关事业单位参加城镇职工基本医疗保险缴费基数
参加城镇职工基本医疗保险和公务员医疗保险的单位和个人申报基数按照《省人力资源社会保障厅 &省财政厅关于进一步规范全省机关事业单位医疗保险缴费基数的通知》(黔人社厅发〔2015〕18号)规定的缴费基数申报。
规范机关单位参加城镇职工基本医疗保险缴费基数
机关单位(含参公管理的事业单位)工作人员的个人缴费工资基数包括：本人上年度工资收入中的基本工资、国家统一的津贴补贴(艰苦边远地区津贴、警衔津贴、海关津贴等国家统一规定纳入原退休费计发基数的项目)、规范后的津贴补贴、年终一次性奖金，其中年终一次性奖金为机关单位工作人员12月份的基本工资。
规范事业单位参加城镇职工基本医疗保险缴费基数
事业单位工作人员的个人缴费工资基数包括：本人上年度工资收入中的基本工资、国家统一的津贴补贴(艰苦边远地区津贴)、绩效工资(含基础性绩效和奖励性绩效)。
二、完善缴费年限政策
(一)最低缴费年限的规定
城镇职工基本医疗保险参保人员应当连续缴纳城镇职工基本医疗保险费直至退休，达到法定退休年龄并办理退休手续后，实际缴费年限达到下列条件之一，享受退休人员城镇职工基本医疗保险待遇，不再缴纳城镇职工基本医疗保险费。
1.日六盘水市城镇职工基本医疗保险启动前参加工作的，实际缴费年限不少于10年。
2.日到日期间参加工作的，实际缴费年限不少于15年。
3.日以后参加工作的，实际缴费年限不少于25年。
(二)未到达最低缴费年限的处理
参保人员达到法定退休年龄并办理退休手续时，其实际缴费年限未达到上述规定的，可选择一次性趸缴或者继续按年度顺延缴费至规定年限后，享受退休人员城镇职工基本医疗保险待遇。
1.选择一次性趸缴费用的，以全省上年度在岗职工平均工资作为缴费基数，按照单位缴费费率一次性趸缴至规定年限，不再划入个人账户，趸缴后享受退休人员城镇职工基本医疗保险待遇。
2.选择顺延缴费的，以全省上年度在岗职工平均工资作为缴费基数，按照单位和个人缴费费率逐年缴纳城镇职工基本医疗保险费，顺延缴费期间享受在职人员城镇职工基本医疗保险待遇，个人账户划入执行在职人员政策。顺延缴费达到规定年限后享受退休人员城镇职工基本医疗保险待遇。
(三)实际缴费年限的认定及接续
1.职工与用人单位解除劳动合同关系后从事个体劳动，个人继续参加城镇职工基本医疗保险的，原在用人单位缴纳的城镇职工基本医疗保险的年限与解除劳动关系后缴纳的城镇职工基本医疗保险缴费年限合并计算。
2.参加城镇居民基本医疗保险的参保人员转为参加城镇职工基本医疗保险的，不再享受城镇居民基本医疗保险待遇，原缴纳的医疗保险费不予退还，城镇居民基本医疗保险的缴费年限不并入城镇职工基本医疗保险的缴费年限。
3.原参加城镇职工基本医疗保险的参保人员转为参加城镇居民基本医疗保险的，不再享受城镇职工基本医疗保险待遇，城镇职工基本医疗保险的实际缴费年限并入城镇居民基本医疗保险的缴费年限。
4.参保人员在跨统筹区流动后参加新就业地城镇职工基本医疗保险的，不再享受原就业地城镇职工基本医疗保险待遇，对转入到我市参加城镇职工基本医疗保险的，实际缴费年限合并计算。个人账户原则上随其医疗保险关系划转，个人账户余额通过社会保险经办机构转移，不转移统筹基金。
5.已经办理退休手续的参保人员，不再转移城镇职工基本医疗保险关系。成建制转移单位的退休人员可随在职人员一并转移城镇职工基本医疗保险关系。
三、扩大个人账户使用范围
在《六盘水市人力资源和社会保障局关于统一城镇职工基本医疗保险和生育保险市级统筹有关政策及经办流程的通知》(市人社局发〔号)规定的个人账户支付范围的基础上，将下列项目纳入个人账户使用范围。
1.在定点(协议)医院发生的普通门诊费用、特殊病种门诊、住院治疗所发生的应由本人自付的医疗费用及政策范围外的自费费用。
2.在定点(协议)医院发生的健康体检费用。
3.在定点(协议)零售药店购买国药准字号药品、健字号保健品、消字号消毒制剂和中药饮片、以及家用的医疗器械费用。
4.使用除国家免疫规划、国家基本公共卫生服务项目外的预防接种疫苗费用。
5.参加大额医疗救助的个人缴费费用。
6.购买本人商业健康保险产品费用(具体实施办法另行下发)。
7.参加长期照护保险费用(具体实施办法另行下发)。
8.直系亲属参加城镇(乡)居民基本医疗保险个人缴费和参加灵活就业人员基本医疗保险缴费费用。
四、完善报销支付比例、范围和限额政策
(一)降低住院起付标准
城镇职工基本医疗保险参保人员一个自然年度内，在定点(协议)医院内住院只计一次起付标准，起付标准按定点(协议)医院级别一、二、三级医院，分别为200元、400元、600元，首次住院为低级别医院，同一个自然年度内又在高级别医院住院的，只补计起付标准差额，即一个自然年度多次住院的，最多支付起付标准600元。
(二)降低转诊转院起付标准和提高报销支付比例
城镇职工基本医疗保险参保人员转诊转院到市外就医的起付标准为600元，在一个自然年度内住院只计一次起付标准;在市外异地联网结算定点(协议)医院就医的，参保人员在异地联网结算定点(协议)医院即时结算报销;未办理转诊转院手续，在属于就医地定点(协议)医院但非异地联网结算定点(协议)医院就医的，统筹基金按照本地相同级别定点(协议)医院的支付比例，降低5%支付。参保人员持规定的资料在参保地社会保险经办机构或指定的定点(协议)医院报销医疗费用;参保人员在不属于就医地定点(协议)医院就医的，发生的医疗费用不予报销。
(三)完善门诊特殊疾病和住院抢救必须使用目录外药品的报销政策
1.城镇职工基本医疗保险参保人员因恶性肿瘤放化疗、移植手术后的抗排斥治疗、白内障手术治疗、急诊急救在定点(协议)医院门诊发生的医疗费用，按照住院政策规定报销。
2.城镇职工基本医疗保险参保人员住院治疗前在住院医院发生的与住院治疗病种相关的门诊检查、治疗、药品费用，同住院费用一起按照住院政策规定报销，具体报销操作办法由市级社会保险经办机构另行制定。
3.根据《关于调整城镇基本医疗保险有关政策的通知》(市劳社局发〔号)和《关于城镇职工(居民)基本医疗保险特殊材料报销规定的通知》(市劳社局发〔号)规定，对临床紧急抢救或治疗重大疾病所必须的目录外药品，经参保地社会保险经办机构审核批准的，个人先自付20%，剩下的80%由统筹基金按照住院政策规定支付。
(四)提高城镇职工补充大额医疗保险基金最高报销支付限额
在一个自然年度内，参加城镇职工补充大额医疗保险的参保人员因病发生的医疗费用，在城镇职工基本医疗保险统筹基金最高报销支付15万元后，超出15万元(含15万元)的部分进入大额医疗保险基金报销支付。大额医疗保险基金最高报销支付限额从15万元提高到25万元(含25万元)，大额医疗保险基金报销支付比例为97%。
(五)参加城镇职工补充大额医疗保险的人员实行二次补助
在一个自然年度内，参加城镇职工补充大额医疗保险的参保人员因病发生的医疗费用，在享受城镇职工基本医疗保险统筹基金、大额医疗保险基金报销支付后的政策范围内个人自付合规医疗费用，在职职工超过全省上年度在岗职工平均工资、退休人员超过全省上年度企业平均以上的部分，实行大额医疗二次补助，补助比例为50%，最高补助限额为10万元，从大额医疗保险基金中支付。
五、本通知由六盘水市人力资源和社会保障局负责解释，从日起执行。
市人力资源社会保障局 &&&&&&&&&&&&&&市财政局
(此件公开发布)
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15年10月31日 10:54
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