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&一位门诊病人参与团体心理治疗之疗效因子与改变过程研究—以人际与心理动力取向团体心理治疗为例
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　　一位门诊病人参与团体心理治疗之疗效因子与改变过程研究&以人际与心理动力取向团体心理治疗为例
　　*陈均姝 **陈登义 ***施欣欣
　　本研究的目的在探讨团体心理治疗对个别成员的疗效因子与改变过程。研究方法采用质性研究法，运用半结构的深度访谈、临床观察及文件资料分析方法，以一位长期参与(约两年60次)人际与心理动力取向团体心理治疗的门诊病人为研究对象，分析其主观知觉之团体疗效因子及其促成的影响与改变过程。
　　研究结果显示，该个案在参与团体治疗中，知觉到团体中多样疗效因子的影响，这些因子又分别直接或间接促动四类改变过程内涵，该些改变过程内涵彼此间有相互牵动的关连，并随着团体治疗经验的累积与加深，具有反覆循环性，其改变如螺旋状般地不断推进，尤其是后阶段团体的改变更形明显。本研究发现的疗效因子有「自我了解」、「人际学习」、「家庭关系的体验与了解」、「发展社交技巧」、「宣泄与自我揭露」、「传达信息」、「团体凝聚力」、「利他主义」、「普同感」、「存在性因素」、「灌输希望」以及「行为模仿与认同」。疗效因子所促动的四类改变过程内涵为：「催化改变与改变准备」、「经验自我与觉察探索」、「洞察与自我整合」及「改变自我与行动」。
　　依据个案之改变过程内涵的特色、深度及团体进展的时间性，本研究将个案在团体治疗中的改变过程区分为三个改变阶段，分别为：「现有困扰与忧郁情绪的厘清与处理」、「冲突情绪及防卫机转的厘清与处理」及「核心冲突的处理与修通」。本研究依据以上研究结果提出团体心理治疗实务与研究方面的建议。
　　壹、绪论
　　团体心理治疗在过去五十多年来，经由不同专业领域的专家学者与临床工作者的努力，已逐渐发展为重要之心理治疗方式。近来，许多研究者回顾大量团体研究与文献，不断确认「团体治疗的介入处理比没有介入处理或没有特定的介入处理有效」，有些学者也经由后设分析研究，证实团体心理治疗确实有助于成员的症状改善与心理社会功能提升。国内近年研究亦支持团体心理治疗对门诊病人的成效。
　　有鉴于团体心理治疗的疗效以及其具备经济效率、多重反馈、人际支持、自然真实.. 等特性，国内越来越多的机构与医院将团体心理治疗作为重要之心理介入方式之一。因此，为提升国内团体心理治疗的服务质量，探讨团体心理治疗对成员所产生的影响或疗效，实为当前重要的研究方向。 除了了解团体心理治疗是否有效的团体效果研究之外，了解团体「如何」对成员产生影响与改变的团体过程研究，近三十多年来也受到重视与探究认为团体过程研究有助于了解团体过程如何协助成员产生改变、个别成员如何影响团体过程、团体过程又如何
　　影响个别成员以及何种心理功能成员最能从团体获得帮助。对于临床实务工作者而言，了解成员如何透过团体心理治疗产生改变，不仅有助于反省与归纳理论与实务重点，更可进一步修正与发展更有效的团体介入理念与策略。 在许多探究团体过程相关因素的研究中，由团体心理治疗大师 Irvin D. Yalom 所归纳的「团体疗效因子(therapeutic factors )」概念，最广为研究者与实务工作者所接受。Ya l o m (1995)认为团体治疗所产生的改变过程是一种人际交互作用历程，这些对人产生影响、促成改变之复杂交互作用现象被称为「疗效因子」。团体疗效因子代表了改变历程的不同成份，有些成分是促成改变的前提(例如：团体凝聚力)，有些成分是成员所体验到的感受(例如：普同感)，有些成分则是指行为上的改变(例如：发展社交技巧)。目前，团体疗效因子的研究已累积相当丰富的成果，研究结果发现团体疗效因子及其相对重要性确实有普遍性，但也有其特殊性。例如：普遍为团体成员们所确认与推崇的疗效因子为人际学习、宣泄、团体凝聚力与自我了解等因素;而其相对重要性的差异则因不同团体类型、不同成员群体、不同发展阶段或不同个别成员而有所不同。有关门诊病人之团体疗效因子研究，已发现最重要之疗效因子为人际学习、自我了解、宣泄及团体凝聚力等。
　　有些学者进一步指出，疗效因子的差异来源，系为团体的理论取向与带领者的意图所致。有些疗效因子具有共通性，有些疗效因子则因民情或文化不同，显现特殊性。 虽然过去有些研究已指出这些疗效因子相对重要性的差异，但是近来也有研究发现此类研究的结果有所矛盾，例如：Kivlighan、Coleman 以及 Anderson (2000) 检核多篇研究发现不同机构团体或不同类型团体的成员们在团体疗效因子相对重要性上并无显著的差异。为澄清以上研究结果的矛盾与差异，Kivlighan 与 Holmes (2004)认为有必要对团体疗效因子的类型做明确的区分，才能进一步对不同类型团体、不同对象或阶段做有意义的比较分析。Kivlighan、Multon及 Brossat(1996) 也在编制疗效因子评量系统的研究中发现，经因素分析后之众多疗效因子可归类为情绪性觉察&领悟、关系&气氛、他人对自我焦点及问题辨认&改变等四类。因此，有关疗效因子的分类内涵是否有更广泛或更整合的分类，则是近几年学者们所关注的议题。
　　团体疗效因子的概念虽可了解成员在团体治疗中所获致促成改变机转的因素，但是成员究竟从团体治疗中获致哪些改变，则无法提供充分的描述与说明，故而深入研究成员的改变与其过程也为团体研究的重要向度。
　　Hansen、Warner 与 Smith (1980)以D. H. Frey(1978) 的概念为基础，提出成员在团体谘商中的改变过程，可从「领悟&行动」以及「认知&情感」两向度区分成四象限，「领悟- 认知」象限的改变内涵为了解潜意识动机、了解行为的酬赏、引发改变动机、观察学习与非理性假设的挑战;「领悟- 情感」的象限为自我觉察、角色扮演、面质、同理与宣泄;「认知- 行动」的象限包括目标的设定、互惠性互动及任务促进;「情感- 行动」象限有心理戏剧性地预演、团体支持、亲密、接受反馈、表达情感以及冒险。 国内苏完女(民90)研究八位女成员参与十周未完成事件团体谘商的改变历程及其疗效因子，研究结果归纳九项团体疗效因子、六项反疗效因子、十五项改变机制及五项改变内涵。五项改变内涵包括自我方面、与他人关系方面、认知方面、行为方面与情绪经验方面的改变。成员成功解决未完成事件之改变过程为：充分表达自己的未完成事件、充分体验和宣泄情绪、重新了解重要他人本身所受的伤害或限制、了解自己未满足的需求、重新建构自己、重新建构未完成事件、以及重新建构自己与重要他人的关系、原谅重要他人、改变对重要他人的看法、改变对重要他人的互动方式、自我价值感提升、自主性或能力感增加。
　　承上所言，以团体成员之主观经验来了解团体心理治疗对其产生的影响为何，已是近来研究的共同趋势。近来渐增的团体质性研究或过程研究中，研究者多以事后访问或书写方式，询问成员参与团体的经验，或是藉由重要事件的报导来归纳分析其有助益的经验与影响。此类质性研究所重视的是成员主观的内在经验描述与改变过程变化，而非量的统计与比较。例如：Wanlass、Moreno 与 Thomson(2005)曾针对参与长期饮食疾患团体治疗的成员及其治疗师的主观经验，探讨团体过程中具重要性、有助益或困难的经验以及重要事件，发现两方经验有相似处、也有差异处。Gallegos (2002)以个案研究方式研究九位青少年参与十八周团体治疗的经验，从成员的自陈报告、创造性写作、绘画与直接观察等资料，分析青少年在团体治疗中呈现的心理情绪主题与其青春期发展阶段的情绪转变。Lorentzen 与Hoglend (2002) 研究一位参与心理分析团体治疗44 个月的忧郁症门诊病人的疗效与改变过程，虽然从多种变项的统计量资料可了解该病人的症状与心理社会功能的进展，但研究发现从质性
　　访谈及观察资料的内容更可解释与说明其结果，并且发现病人所描述的团体疗效经验内涵大多与团体疗效因子的概念相近;国内张达人(民87)以参与丧亲者团体治疗的一位成员，研究其丧亲哀恸的领悟历程。苏完女(民90)则对参与未完成事件团体谘商的八位女性成员进行个别改变历程及其疗效因子的研究。以上的研究设计，皆以质性研究或单一个案研究方式研究个人的内在心理历程，目的皆在深入探讨个别成员在团体心理治疗中的改变经验或改变过程。国内团体研究的团体时限大多为数周至数月的短期团体居多，较少长期团体的研究，有鉴于成员在不同团体阶段常获致不同团体治疗因素的助益，故只探究短期团体的疗效因子，可能无法深入了解团体疗效因子在成员改变过程中的影响。
　　本研究旨在描述与探索个别成员参与长期团体心理治疗的内在主观经验，借以深入分析团体心理治疗对于个人的影响与改变过程。由于团体疗效因子在团体实务与研究中普受重视，故本研究以团体疗效因子的架构结合成员改变的内涵与过程，借以分析成员在人际与心理动力取向之团体心理治疗中的改变过程。
　　贰、研究方法
　　一、研究方法与程序
　　本研究采用质性研究方法，运用半结构的深度访谈、参与观察与文件纪录做资料搜集。各项资料搜集与访谈经取得机构、团体及个案的同意后进行。深度访谈于各梯次团体结束后进行1-2 个小时，访谈后并进行疗效因子的排序。 访谈者为资深精神科护理系副教授，教授团体治疗等课程，对团体治疗与质性研究皆熟悉。访谈重点为个案在各梯次团体过程中所知觉到的影响与改变为何及其来源，并邀请举例说明与描述该经验，例如：「请您描述这梯次团体带给你的影响与帮助为何?前期、中期、后期的影响与帮助?这些影响与帮助是从那里来的，可否举例?」。最后则再以口语方式简单说明Ya l o m 的十一项疗效因子，请个案依照该些因子对该梯次团体经验有助益的重要性程度予以排序。由于第六梯次团体后个案生活的改变，无法接受访谈，故本研究的访谈资料与排序资料为第一至第五梯次。其他资料则包括第一梯次至第六梯次。
　　其他研究资料包括：各次团体过程摘要纪录、个案之各次团体后的书面重要事件回顾及参与团体心得。由于个案并非每次都缴交其书面心得，心得纪录份量亦不一，经比照其访谈、心得与观察资料，发现其心得资料内容几乎皆在访谈中重复，并也会在团体中自我揭露部分心得，且访谈资料更为深入与连贯，故本研究的资料分析主要以个案访谈逐字稿为主，书面心得资料为佐证参考。各次团体观察过程摘要纪录为该团体治疗团队人员轮流当场在单面镜后(或监看荧幕)纪录书写所得，纪录者会在隔周团体前的团队聚会将纪录向团队人员报告。亦即每次观察纪录皆获得全体团体治疗团队再次审核与确认，相当具有可信度。团体观察过程摘要纪录在本研究中主要用以对照其访谈与心得资料，并整理与归纳个案在各梯次团体参与状况与重要事件概况，以作为各项资料分析与统整工作之背景脉络及团体进展的依据。
　　在资料分析方面，主要分为疗效因子与改变过程内涵两部分。研究者首先将访谈稿依每梯次次序、说话段落予以编号，如I1A012 则表示为第一梯次团体后访谈(I1 )个案(A )之第12次发言(012 )。再依据本研究目的与问题审阅访谈稿，将与研究有关的文句予以画线、无关的则删除，例如问候或谈其他无关主题等。当在该次谈话中的语句呈现超过一个以上的完整语意，则将该段落再加以分段，例如I1A012-1、I1A012-2 则代表该个案在该次谈话之第一段落与第二段落。另因第六梯次无访谈稿，故小部分以个案之书面心得补充，代码 R607 则代表第六梯次第七次团体之心得。为确认编码与信度考验，研究者邀请一位熟悉团体治疗与质性研究的辅导谘商博士为协同分析者。在疗效因子编码方面，研究者首先参考Ya l o m书中疗效因子的分类为编码架构与因子内涵，经与协同分析者先就访谈稿尝试做分类，并在分类过程中再反覆加以确认与修改因子之部分内涵与定义。改变过程方面则采用开放式编码方式，由研究者先就 某份访谈稿进行开放式编码，再请协同分析者共同讨论其编码的适当性，再初步确认编码的内容与类别。初步编码过程中，研究者与资料评定者，共同评定某梯次访谈逐字稿，经讨论修改编码类别与内容后，再各自分析编码。经来回讨论与修改后，计算两人一致性为.90 以上后，再由研究者完成其余资料的编码工作。
　　以上不同来源的资料，经对照与交叉比较后，资料间彼此一致性高，显示个案主观经验的口述访谈或心得书写皆相当可信。而本研究中之团体过程描述、因子分析及改变过程分析与描述文，则皆曾交付团体治疗师阅读，团体治疗师对此些内容皆表示赞同与确认。
　　二、本研究之门诊病人团体心理治疗介绍 本研究之团体治疗主要带领医师为资深的精神科主治医师，带领此类门诊病人团体已有八年以上的经验，并与医院之心理师、社工师等人组成专业团队进行团体治疗、讨论与训练。团体成员皆为精神科门诊病人，经由精神科门诊医师转介、再经带领者评估面谈后组成。本团体治疗参加人数约为六至十人，每次团体时间为九十分钟，团体性质为持续进行(on-going)的阶段性开放之封闭式团体，意即每梯次团体进行十二次(三次后不再接受新成员)，团体将结束时会询问成员是否继续参加。凡是参与团体的成员需承诺连续参加﹐请假不可超过三次，如果超过三次则建议暂时退出。故本研究中每梯次团体中大约有一半为旧成员、部分为新成员，旧成员常已参与数梯次团体不等，经观察此组成情形对团体动力的影响为，在团体初期常有新团体的特征，但往往因旧成员间的熟悉与开放分享的示范，颇能促进新成员的参与，故一般而言比一般团体的进展较顺利与快速。
　　本团体取向为以Yalom (1995)的人际取向为主，再辅以心理动力的取向。亦即团体带领者注重成员间的人际交流与团体中的此时此地，鼓励成员们自由互动、主动提出自己想谈的议题，学习聆听、探索自我与回应他人﹐自由表达个人感受与看法，但是不可批评他人或做人身攻击。从成员的自然互动中观察与反映其所呈现的人际模式，并连结其求助议题，从人际过程反馈中，协助成员获得领悟与矫正性情绪经验，促进成长与改变。同时，也视成员状况，着重成员在团体中所呈现之心理需求、动机、防卫与移情探索，鼓励与协助成员连结其团体外与团体内事件、过去与现在，以促进领悟。
　　三、个案背景与治疗情况摘述
　　个案为一中年女性，初次求诊时为已婚、家管。个案结婚后即在家中照顾子女，育有两子，结婚后即与先生感情不睦、常屡遭先生打骂，长期将重心放在儿女身上，与先生关系疏离。初次发病主因为发现先生外遇及婚姻冲突，引发忧郁、恐慌等症状及企图自杀求诊精神科。多次诊断为精神官能性忧郁症、单纯发作之重度或中度忧郁症、意图自杀等。个案于90年4 月初次发病，住院两周出院，回家后又与先生发生冲突再度引发忧郁症状住院治疗50多天。住院期间因参与住院患者团体的经验不错，主动表示出院后愿意参加门诊病人团体。个案于90 年6月开始参加团体治疗两梯次至12月(约半年近20次)后结束治疗。后来又因为离婚后的失落感、看小孩问题与前夫及家人的冲突，再度引发忧郁与企图自杀住院治疗。个案出院后(91年3 月)又连续参与四梯次团体治疗(近一年半约40次)。91年参与团体治疗之5 月、7 月与12月，个案曾三度住院治疗，92年3 月、5 月接受短暂住院治疗。个案最后于92年7 月表示自己情况稳定并找到工作，决定结束治疗。个案于两年治疗期间(90-92 )共接受八次住院治疗与六梯次(约60次)团体心理治疗。两年后追踪，个案自陈两年间稳定工作、独立生活，不仅情绪安定也在工作中备受肯定获得升迁。
　　参、研究结果与讨论
　　一、个案参与各梯次团体过程与其重要事件
　　( 一) 第一梯次团体过程与其重要事件摘述
　　第一梯次团体中，个案稳定并准时出席团体，只在第七次请假一次。个案在前数次团体即能专注聆听，偶而问简短的问题、给建议。随着团体次数增加，个案参与团体的频率与次数增多，能跟随团体主题揭露个人经验，也会主动同理与支持他人。当团体谈论忧郁症状、婚姻冲突、先生外遇等与个案切身经验相关时，引起其共鸣及更多揭露。个案于第十次团体首次主动提出个人问题，在团体中带领者与成员们积极回应个案，详细探讨其离婚相关问题及如何面对先生要求离婚与争取孩子监护权的方法。由于个案在团体中表现很无力、沮丧，带领者反映其似乎受到太大打击，像泄了气，说话不像以前的大声、有自信，成员也回应好像官司还没打就先输了，鼓励个案振作去积极找有利证据、如果律师不好也可换掉。但个案还是害怕被先生打、害怕官司输、怕承受不起后果、怕发病住院。带领者反映个案还是常想到负面、最坏的结果，让自己没力量了，同理个案的善良，不擅长找不利对方的证据，但个案如果泄气了、无法跳脱，就无法改变现状，鼓励个案要去找到自己的弱点。最后当带领者询问个案自己需要什么?个案回答需要「强壮自己!」成员们当下表示鼓励与支持，也再陆续提出不同观点与方法。之后两次团体，个案表示谢谢团体的帮忙，报告进度，也继续参与团员所提出的夫妻相处及缺乏自信问题提出个人看法。尤其积极关怀先生也外遇的女成员，也对抱怨被太太与孩子孤立的男成员表示同情与领悟，因为个案突然发现该成员被孤立的感受宛如自己的先生，而自己却从来没有想过先生的处境。
　　( 二) 第二梯次团体过程与其重要事件摘述
　　第二梯次团体个案请假三次，团体中期经历协议离婚。个案在团体中虽然积极参与、能聆听与回应他人、也会分享个人类似经验，但较少主动深入揭露自我。几次团体主题讨论夫妻相处问题、先生外遇问题及家庭压力时，个案会主动提及个人负向经验，也会直接提供简短建议，例如情绪不好可写日记、要先改变自己不要期望改变对方、你的先生比我先生好太多了、要对自己有自信&等。个案在团体中期主动向团员们宣布，宣布自己离婚了感到释放，叙述自己协议离婚及放不下孩子的心境，甚至当与先生谈判或威胁时，个案不再畏缩且能加以反抗，让先生吓一跳。个案表示从其他成员身上看到以前的自己而有许多感触与启发、感叹自己以前实在太封闭、太压抑与依赖。也从一位男成员身上了解被太太小孩排拒的孤单，开始同理前夫在暴怒背后的孤单寂寞，「发现自己也有错!」，甚至感谢前夫与忧郁症，让自己有机会获得新生。团体后期个案决定暂时结束团体，想过年后找工作、重新出发!(第二梯次团体结束不久，个案在离婚后的第一个过年期间，因小孩问题又与前夫冲突、被前夫语言刺激、又在家中与母亲发生冲突&因忧郁症状与自杀意念再度住院治疗)。
　　( 三) 第三梯次团体过程与其重要事件摘述
　　第三梯次团体中，个案于第三次团体突然于团体中哭泣，团体虽表示关心、鼓励说出，但个案当场不愿意说，后来又突然冲出团体&团体后与带领者进行短暂个别治疗。第四次团体个案主动向团体表示道歉，但还是不愿意说&但又于第六次团体前两天急诊住院，第六次团体在带领者的鼓励下，个案向团体揭露自己这几周的个人状况：在第三次团体因想起自己前几天夜出，发生一夜情，觉得很丢脸、很罪恶;又被同学怀疑自己勾引她的先生;又前夫不准个案参加孩子学校母亲节活动以及在家中与母亲发生冲突，个案觉得受到一连串的打击、很痛苦、不想活了&。团员们肯定个案的勇气说出这些痛苦，有些成员同理个案的心情，安慰个案没有做错什么、不必太在意。带领者与团体成员除了询问事件发生的过程外，也提出对个案的观察评论，协助个案辨认与了解她的模式行为与潜藏的心理因素，引导个案去厘清事件发生中自己最在意的感受与想法，个案觉得自己很蠢，本想只是出去玩，但没想到有如此后果&自己 13年来待在家中，不知道男人会是如此&。带领者引导个案连结到在第三次团体时，个案因为想到此事件，觉得自己很蠢、很丢脸，却无法讲，只能哭泣、冲出去的行为。成员们反映即使一夜情也没什么、但又质疑个案为何没有警觉心、但大部分错在对方&。个案又说出老同学强邀至她家中过夜，她先生却显现讨好行为，使老同学嫉妒、甚至指责个案勾引她先生，让个案相当愤怒、难过&，甚至联想到当初离婚是因为第三者，今天却被人怀疑是第三者&，后来又接到孩子电话，因为担心个案参加母亲节活动会与父亲吵架又发病，因此劝告个案不要参加，让个案觉得既气愤又无助，觉得为何如此&陷入忧郁，又发病住院。有成员指出好像个案与先生架还没吵完，但是他们已经离婚了;带领者建议可否将情绪分开，恨前夫是一件事、看小孩是一件事&，也指出个案几乎遇到这些事件的反应都是「我很可怜、我没用、觉得自己好笨&然后就要自杀、住院!不断让这些事发生又不断骂自己蠢、可怜」。个案描述自己就是一气起来就不管了，成员指出好像小孩子很任性，带领者猜测这些愤怒是否与前夫有关，个案同意&，好像压抑10几年的愤怒还没发够，以前前夫喜欢夜生活，自己也想尝试。成员猜测是否想报复，更指出个案的穿着性感，是否也是不自觉地在想报复前夫&，个案反驳因为离婚前前夫不准穿，所以现在要穿个够!但成员们还是反覆提醒个案的行为、潜藏的动机与可能会遭遇的危险。有些成员教导个案如何保护自己、有些成员同理个案的心情。带领者与成员再度指出似乎个案停留在「16、17岁」，个案回应自从16岁与先生交往就被限制&。带领者最后提醒个案好好思考自己不自觉的部分及自己欲望的处理、鼓励个案要从16、17岁开始重新长大，要快一点!否则老是被别人骗、让自己受伤。个案事后回顾，认为此次团体的自我坦露，虽然觉得还是丢脸，但却肯定自己的勇气、认为既然是自己做的事就要去承担后果、负起责任，也希望自己也能赶快长大、不要那么孩子气。后期团体中，个案较少主动谈自己(表示想让新成员多讲，怕占用太多时间不好意思)，觉得自己较释怀、较能正向思考，并想安排生活。后来面对其中两位成员的冲突，觉得恐惧、害怕、似乎勾起以前害怕前夫喝酒生气会打自己的恐惧，但后来看到冲突的解决过程，启发自己「其实冲突并不可怕」，也质疑自己当初为何那么害怕、反而纵容先生的暴力、害苦自己与小孩;也对某男成员的恐慌与生活困局，积极提出建议与关怀，看到以前的自己、跳不出框框的「痛苦」。个案开始想要搬出娘家、找工作独立生活，但是母亲不同意、自己也有点害怕，因此想继续参加团体突破此部分。团体结束后，个案不理会先生的威胁，接受成员们建议增强了心理建设，也实际参加了孩子的毕业典礼。
　　( 四) 第四梯次团体过程与其重要事件摘述
　　第四梯次团体初期个案又因与母亲、弟弟冲突，再度忧郁、企图自杀住院，三周请假三次。出院后参加第五次团体，在团体中个案描述自己在住院期间行为好像小孩，自己好像「退化了」，在医院会爬树、与小狗玩、叫家人买冰淇淋吃&。带领者与成员询问住院原因，个案描述想要搬出去住，但母亲反对，故与母亲吵架，母亲还哭泣、数落自己 不孝。团体协助个案探索，是否真的想独立，个案回答确实想，也想起从以前未婚前就想要模仿弟弟可以搬出去工作，但成员们反映其实在前次团体中发现个案对独立生活没信心，有人询问个案为何没信心、害怕什么?个案开始回溯原生家庭经验，虽然自己是老大，但是从小很受父母保护，自己也很没安全感，又从小会与母亲唱反调。带领者提醒个案当初能离开先生的勇气与信心呢?个案回应就是因为想起自己其实有这份力量离开先生，就应该有能力独立啊!但是就是自己不知道一个人要怎么过，而且先前做错很多事，更怀疑自己的能力、很矛盾、很混乱&会想要找「依靠」。团体除了同理其脆弱与需求外，带领者与成员也反映个案的「退化」与「想要找依靠」的行为，指出个案「好像小孩」，也连结为何无法搬出来与想要「依赖父母」有关，提醒个案「如果继续依赖、就会继续像个小孩、继续会发病住院」。个案回应无法搬出来的理由是父母也需要自己的照顾、自己也害怕生病&，但又被成员们面质「自己都照顾不好如何照顾父母，不要找藉口!」最后个案承认自己确实在找借口，突然领悟到其实自己是「害怕改变、害怕负责任」。带领者引导个案回顾几梯次团体的状况与收获，也提醒之前个案可以照顾小孩的能力及离开前夫的勇气，并连结几次重复的问题行为，鼓励个案继续努力，也解析个案「好像还没打算长大、一直在逃避面对自己!」 第六次团体个案突然宣布自己改名了，在成员们的询问下才发现个案是想到要改就改，不喜欢自己的名字与个性不够温柔，故希望新名字比较温柔，不想象旧名字太强壮。但成员们却发现前几次团体个案明明是想要「变坚强」，但从改名中发现个案不想太强壮，之间有矛盾。带领者问个案上周团体后的思考与行动如何，个案则回应说还需要时间再看看，在团体中的表现好像还是很小孩子气。某成员主动提出对个案的观察评论，认为个案还在逃避、在玩游戏，明明想要长大、改掉较强壮的名字，却还是不想面对自己。成员甚至表示对个案感觉生气，觉得个案隐瞒、故意讨好大家、又像小孩让大家担心，觉得个案「装傻」。个案略有所思反驳「我不是装傻、是乱掉了」，并深入陈述自己很想长大、很急着想改变，但又很无力的矛盾&。带领者询问个案的困难在哪里?个案回应「害怕一个人」，也回溯自己从小都被父母安排，但又怨恨被照顾太好，个案略有所悟地连结自己，发现自己「以前不敢离开前夫、现在不敢独立」。带领者面质个案，想要改变不是改名字就可以，需要有行动改变，如果个案还是像小孩，则拒绝称呼个案的新名字，因为个案并未改变!后来个案表达当某成员表示对自己生气时，感到害怕，因曾经有朋友说想帮忙自己，但却发现自己先逃走，朋友很生气&，某成员回应确实会生气，但希望个案以后不必讲不真实的话掩饰自己来逃开!第七次团体聚焦在某女成员从夫妻冲突连结早期深刻的原生家庭经验，个案不仅在团体中深度同理该成员的痛苦与渴望父爱的心情，也从其探索过程促进自己对早年经验影响的了解，个案数度表达「我懂了!」也慎重地在团体中表达谢谢此次团体对自己的帮助。后期团体中，个案积极投入团体，展现不同于前(孩子气)的成熟行为、能同理关怀他人，也主动分享个人经验以鼓励他人，甚至会面质与诠释分析某些成员的盲点与困局。后来因个案父亲病情恶化，在协助母亲照顾父亲的过程中，发现母亲的脆弱，引发个案对母亲的同理与了解，也连结了个人成长经验，并从中领悟母女关系对自己心理的影响。
　　( 五) 第五梯次团体过程与其重要事件摘述
　　第五梯次团体初期，个案表示自己的目标是「学习独立」。个案揭露自己还是会与母亲、家人吵架，抱怨母亲过度情绪化、抱怨家人对自己病情的不谅解，发现自己脾气暴躁会发脾气，但又觉得如此对母亲不孝，心 生罪恶感，感到矛盾冲突。带领者与成员引导个案去思考为何不与先生吵了、回家与父母吵?猜测是否个案把对先生累积10 几年的气发在家人身上，个案略有所悟，也承认自己确实任性。团体中、后期个案主动接近与鼓励新成员，既从其他成员分享的经验中反省自己、又积极关怀与协助他人，感受到自己对他人的利益，并努力投入社区大学的课业。12月遇假期、团体暂停两次，又接近圣诞节，使个案勾起去年过节的孤单与失落，又陷入忧郁与负面想法，想跳楼，故而主动要求住院治疗。回到团体，个案立即抱怨为何团体要停那么久，带领者与成员们则又协助个案检视自己重复出现的「依赖」行为，以前依赖父母、依赖先生、现在依赖住院，似乎当个案觉得痛苦、无助时，就会想找信任的人来依赖。个案同意此反馈，也再度看到自己重复的问题。当成员面质个案，觉得她越来越像另一位男成员，跳不出框框、每天过没意义生活时，个案觉得被「撞击」到，「决定自己一定要跳出框框，不能像某成员一样」。
　　( 六) 第六梯次团体过程与其重要事件摘述
　　第六梯次第二次团体某成员描述自己的婚姻困境、先生如何冷漠不负责任、自己很无力想自杀时，个案在团体过程中不断打断、问话与回话又似乎以自己为中心，无法聆听新成员的重点&，带领者介入希望个案少插话、另位成员则直接表达觉得个案的行为令她觉得好烦。第三次团体个案主动发言，描述自己近来奇怪自己为何下雨天就会忧郁，后来突然记起来自己曾在17岁未婚怀孕堕胎，觉得很罪恶、杀了一个生命。成员们听后，纷纷向个案表示这不是个案的错，当初是不得已的选择&，但个案似乎还是很在意。第四次团体(带领者请假)个案一脸忧愁、沮丧，说来向团体告别(意要自杀)，团体过程中所有成员极力规劝与鼓励，个案却听不进去，只说谢谢大家、但已放弃了&。后来个案自杀急诊住院治疗后，隔周继续参加第五次团体，个案主动表示抱歉，但又表示当初真的是陷入忧郁情绪中无法自拔。带领者与其他成员除了同理与安慰个案，也表达对个案的观察与猜测，认为个案在第二至四次团体的过程是有关联的，有些成员甚至觉得个案好像在玩游戏，又像小孩子般的任性行为，让有些成员感到被耍了很生气。个案反驳，说出因妹妹带个案去祭拜婴灵、自己很害怕、也听到新成员婚姻冲突的描述好像又勾起以前的创痛，让自己又掉下去了，不是故意的。带领者引导个案回顾与联想，从团体中新成员的描述勾起婚姻创痛、又因在该次团体受到带领者与成员指出「插话」行为的不当，好像觉得自己「做错了」，是否又使个案联想起早年堕胎做错事的罪恶感，使得个案又掉入「忧郁」。个案表示有所领悟，又再度发现原以为自己已度过的过去，原来还没过去。也发现自己传统的道德框框太重，就是因为有「从一而终」的传统观念，才嫁给那么烂的先生。第六次团体个案陈述自己是「屡败屡战」，惊讶自己到第六梯次团体才爆出如此大的情绪，但也因此更了解自己，虽然前几次团体很痛苦，但是也看到自己的勇气、赞赏自己面对自我的勇敢。个案也主动说经过上次团体，改变自己原先认为堕胎是罪恶的观点，因为当时无法提供好环境，如果生出小孩对小孩不公平，认为自己已经改变了!不再停留在 17岁了。带领者再度跟进面质个案想要改变的困难在哪里?个案回应是自己容易否定自己的习惯，当带领者进一步追问是什么原因使个案容易否定自己，个案有所领悟般地联想起从小弟弟比自己优秀，母亲的否定与比较使自己很生气，但自己很像内心也认定了自己很不好。带领者挑战个案如何减少受过去的影响?个案回应要修正自己的传统观念、要有勇气长大、面对自己，成员们皆表示支持。尔后团体中，个案再度提起当第二次团体某成员叙说夫妻冲突的痛苦与自杀描述时，勾起自己过去婚姻的痛苦，思绪又开始大乱、才又爆发之后的自杀事件，但现在又再一次地更看清自己。第七次团体个案积极参与团体，成员们除了反馈之前个案所引发的观感与情绪外，也鼓励个案要照顾自己、寻找情绪出路而非伤害自己。带领者藉由某成员所谈及的性幻想议题，挑战个案过于保守传统的性道德规范、鼓励个案去重视自己的欲望。当团体探讨某成员的债务压力时，个案疑惑该成员为何不要求父母帮忙，团体立即反馈其「依赖」模式再度出现。第八至十次团体个案因住院请假，住院原因是与母冲突，被家人送到医院。但个案强调此次自己不想住院，是家人强迫住院，自己因为想搬出来独立遭到母亲强力反对，与母亲争吵才引发情绪。在后期团体中，个案向团体报告自己情况已经稳定多了、也已经在找房子、找工作、准备搬家，虽然母亲哭着要求个案不要搬出去，但个案拒绝，并表示此次自己很决断，绝对不要再回头了。团体结束后不久个案来电告知已经找到工作、开始上班并搬出娘家自己住了，因此决定结束治疗。
　　个案主观知觉之团体疗效因子与改变过程内涵
　　由于疗效因子可呈现成员如何受到团体各种力量的影响，并且过去相关研究已将各因子内涵加以界定，故研究者参考Ya l o m的分类系统，再经资料分析后，本研究之疗效因子共分为十二类。在十二类因子中，本研究发现个案在Ya l o m所谓「早期家庭经验的重现与矫治」因子中虽有关系重现的体验，但比较明显的影响来源为聆听或观察他人所产生之家庭关系之同理与洞察，与王丽斐、林美珠(民89)的研究结果相似，故本研究对该因子的命名采用两位学者的名称&「家庭关系的体验与了解」。研究结果中除了此因子外，其余因子的名称与内涵皆大致与 Ya l o m (1995)在书中所言雷同。
　　另外，在因子重要性排序方面，被排序的疗效因子为Ya l o m(1985)的十一项因子，与本研究之十二项因子大致雷同，但少了「行为模仿与认同」一项，并且在排序的因子中以「人际学习&输出」其实等同于本研究「发展社交技巧」，「人际学习&输入」则等同于本研究之「人际学习」。故经研究者调整名称与统计后，个案在五梯次的因子重要性排序情形如表一。为突显因子间重要性的差异，故以下疗效因子的描述的次序以统计后之重要性排名为依据。依序分别为自我了解、人际学习、家庭关系的体验与了解、发展社交技巧、情绪倾泄与自我揭露、传达信息、团体凝聚力、利他主义、普同感、存在性因子、希望灌注，最后则为排序中未提及之行为模仿与认同。此外，为进一步深入描述与了解个案在团体治疗中的改变过程与内涵，故本研究将个案资料，首先以疗效因子分类后，再以各因子影响个案之改变内涵进行分类编码。改变过程内涵方面经开放编码后，分为四类：「催化改变与改变准备」、「经验自我与觉察探索」、「洞察与自我整合」及「改变自我与行动」，各大类又分为数小类。以下即采双向分类之描述方式，阐述个案主观知觉之团体疗效因子与改变过程内涵。
　　1. 「自我了解」疗效因子
　　此因子内涵包括个案经由团体经验觉察或了解到自己以前所不知道的自我特质或行为模式，例如：「喔!原来我就是这样一个人啊!&为什么我不敢做，喔!原来我是怕扛这个责任，即使做错、做对，我都是不敢做(I1A115)」、「从小我爸爸妈妈对我们都很好、要什么有什么&我在潜意识里面&觉得别人给我东西是应该的&我发现到这一点，我就觉得说我怎么是这样的一个人(I2A053)」;了解到自我行为、想法或情感背后的动机或源由，如：「&我大概是被那些传统观念所制约了，从小的道德观就是&我觉得我好像做坏事一样(I3A075 )」、「譬如我从来不会肯定我自己这样，或者说我会害怕、恐惧什么，但是我不知道恐惧来源是什么?我就慢慢去探讨(I1A174)我发现我就是意外感太强&(I1A175 )我会害怕&不由自主往坏处想(I1A176 )」，以及早年经验对自我的影响&「我一向对男人都会觉得害怕(I3A077)因为我在专科的时候，他也是这样半强迫的&后来怀孕&然后把孩子给拿掉了，从此以后我就觉得性是一种&罪恶&(沉默)那时候我对我自己&自责很大&(I3A081)」。 若再深入探究个案经由此因子所产生的改变内涵，可发现个案在前两梯次团体经验中感受到了「扩展对自我的觉察与认识 ( 原来我是这样、怕犯错、怕承担责任--I1A115;从不肯定自己--I1A174)」、及更深入的「扩展对自我的了解与洞察(我会恐惧就是因为习惯往怀处想--I1A176)」，进而「促进自我反省与面质(我还要再这样吗?--I2A037)」、开始尝试「接纳自我弱点并自我鼓励(我可以修正、不必害怕--I1A116)」、也更「扩展对自我的了解与洞察(看清自己为何这样--I2A109)」、「促进对自我的正向态度(正向看待自己与疾病--I2A054)」、「扩展对重要互动关系的了解(我越怕、先生越为所欲为--I1A121)」，也由他人分享中比较自我处境，而「促进对重要他人的正向态度(感谢与珍惜感--I2A056)」及「产生改变动机(去爱人、帮助人--I2A052)」。
　　第三梯次团体，经由带领者与团员鼓励下自我揭露，个案从一夜情事件及其团体过程，经验到「接纳自我弱点或错误 ( 我能去接受我自己做这个错误的事件--I3A061) 」及「肯定自我(参加这些团体以后，我才发现，我做的很好啊--I3A189)」，也引发个案连结其个人成长经验与相关行为，「扩展对自我的洞察，亦即行为动机与起因上的了解&(被传统观念制约--I3A075;被他们家类化了&I3A187;我觉得性是一种罪恶&那时候我对我自己&自责很大--I3A081」、再度「扩展对自我的了解与洞察(我好像都在这个模式里-I3A164)」、并「产生改变的动机(我很想跳脱、想改变自己--I3A165;不要再当滥好人--I3A167)」。 在第四梯次团体，透过团体对个案与家人冲突事件的探讨，协助个案「扩展对自我的觉察与认识(好像我把这十几年来的压抑，把这些怨气都出在家人身上了--I4A002)」。在独立议题方面，个案赫然发现只是考虑是否搬出去住，却引发强烈的恐惧情绪，甚至在压力大时出现「退化」行为，使个案在「经验自我情绪(我觉得一个人住好恐怖、好可怕喔--I4A018;我就发现充满着不安啦!&很多恐怖的感觉--I4A020)」中，「扩展对自我的觉察与认识(我发现说，我是一个很害怕错误的人，我&不够独立!我必须很依赖别人过生活--I4A132)」及深入「扩展对自我的了解与洞察(潜意识动机的洞察&大概是我的潜意识里面，就是告诉我，我以前曾经那么快乐过&我就不知不觉会做这样的动作&--I4A054;我发现&人有时候碰到很巨大的痛苦，自己不能承受的话，他便会去&不是让自己能站得起来或成长，而是让自己&去沉浸在以前那种童年快乐中&--I4A055-1)」。当带领者面质个案不像妈妈、提醒个案找回过去自我时，引发个案改变动机，进而「改变旧有模式&逃避与退化模式行为( 我发现我这样沉溺已经太久了，我必须还是要站起来&--I4A055-2;后来我就觉得&人生好像不能这样永远逃避下去，我不能都当一只大鸵鸟--I4A108)」。当个案回顾过去时，又发现自我离婚后自怨自艾的模式，使个案再度「扩展对自我的了解与洞察」、而「促进改变动机(我不能一直逃避下去、我要放大心胸)」。透过带领者的介入以及诸多认知与情感上的领悟过程，使个案在团体中期逐渐找回自我(然后我就会开始慢慢想&譬如说我照顾子女&韧性多么的
　　强&慢慢慢慢的就把自己找回来这样子(I4A142 )。其自陈的改变内涵，包括「改变旧有模式(那我为什么总是&要把自己限制在一个框框里面?&其实也没有我想象中的那么悲凉那么凄惨--I4A111-2 )」、「能量或正向情绪的恢复( 我到中期以后&我的能量就回来了--I4A057)」、「产生行动力(我参加了很多的课程&去大学&-- I4A083-1);再度投入团体并帮助其他团员的行动力(我整个就有那种长大了!&可以给团员一些建议&有种成熟的心态跟状态--I4A058)」及「 改变与重要他人的互动与关系(比较没有冲突了!&比较能够站在家人&的角度来看事情&--I4A082)」等。
　　在第五、六梯次团体中，个案继续探讨自己的依赖、退化、安全感及负向自我归咎模式等议题，个案从多次的反馈与自我觉察中重复「扩展对自我的了解与洞察-- 逃避、依赖、自责模式，及其情绪与思考模式的关联：越自责越无力(我觉得我有时候还是会选择逃避，或者说&会退化，好像变成小孩&我会耍赖--I5A002;我非常依赖我爸爸妈妈，还有依赖小孩--I5A007;我以前都是很深很深的一直指责下去，然后指责到没有力气了&--I5A067-1)」，并从中逐渐「学习与发展各种能力&反驳负向思考模式(我不能把所有的错都说是一个人的错啊!我的思考模式不一定就是别人的&譬如我会觉得说我回娘家让我父母颜面尽失&但是爸爸妈妈他们不会像我这样子强烈--I5A066-1;可是我后来觉得&应该也不完全是我的问题&我觉得我不再那么刻板&钻牛角尖了-I5A067-2)」。当个案重新回顾自我改变过程，清楚地描述逐渐修通、富含情绪经验的改变过程，即「体验与领悟自我的改变历程：恐惧减少、逃避减少及压抑减少(我经过这些团疗过来，我觉得&一定要去勇敢面对这些挫折，或者是过去的伤痛，我发现在接受这个痛的过程当中，也许你会很痛&但是我觉得，那会成长，那是你自己可以感受到&你自己有在成长--I5A099;发现当我面对它一次，本来会很恐惧这东西&恐惧它会减少，慢慢减少，然后勇气会越来越增多&譬如以前只能面对百分之十的东西&后来慢慢觉得可以突破&可以到四成、五成，我可以就是直接很勇敢去面对它&逃避的次数在减少当中--I5A100)」以及重复加深「扩展对自我的领悟与了解(我好像是屡败屡战&不知道为何最后才冒出那么大的情绪&我以为已经过去的陈年往事，没想到还有&但是也让我更了解自己&因为上次X 成员说到她婚姻不好自杀，使我思绪大乱&但也再一次看清自己--R606;这几次团体我很痛苦&但是也看到自己的勇气&比较清楚了&现在我的观念改变了.. 我认为堕胎是对的了&否则对baby不公平--R607)」。
　　2. 「人际学习」疗效因子
　　个案在各梯次团体治疗经验中皆感受到此因子所促成的影响，包括团体成员或带领者的反馈使其了解别人对她的印象或看法&如「主任他就跟我说，XX 你好像很怕做错事?(I4A081-1);有一次XX 跟我说&她说『你有没有觉得你跟XX 越来越像!』，我一听啊，我的天啊，我说我如果跟XX 越来越像，我是不是就要去改变自己不要跟他那么像，因为我觉得XX 他真的就是&活在他自己的那一个框框里面&我不要当这样的人&(I5A071)」、经由团体经验让个案知道她是如何与人相处的&「我从小到大的感觉就是说，人家对我好是应该的，嘿!但是我不觉得说，我要去对人家好。然后&有一次团员跟我提醒了这一点&以前同学.. 他们也说我以前好像就是，在等人家对我好，然后我不会去对人家的那种(I1A157)」、或团体经验让个案知道她的行为对他人的影响，例如：「我很惊讶&我跟伙伴们反应说，你怎么可以一年都不回家&你不回家，你一个人怎么生活?然后团员们都很惊讶地看着我说，『一个人生活很容易啊!』(I4A079-2);他们觉得我太依赖父母&(I4A079-3)」。
　　此因子对个案的影响与改变内涵，包括个案初次从团体中接收到成员的人际反馈时，即「注意」此讯息并再向旁人验证后，更加了解他人对自己的印象，也由此「扩展对自我的觉察与认识(&我以前好像就是，在等人家对我好然后我不会去对人家好的那种--I1A157)」。当个案经历离婚并在团体中揭露后，其他成员指出其在婚姻中的错误或责任时，个案开始时虽然不能接受，但一而再、再而三相似的反馈，使个案「促进其自我探索(以前根本思绪很乱，然后都是对方不好什么的，只会怨天尤人啊、或者说唉声叹气，怪自己命不好&前夫很坏& 刚开始我会有这种心态，到中期的时候我发现我有成长&第一次团体对我说其实我也有错&我很不能认同，我也不能接受，我很生气!--I2A010)」并进一步「接纳与确认自我(可是当他们第二次、第三次这样&再说的时候，其实我自己&扪心自问我自己&听&心里自己的声音，我就觉得说&对这十三年来..我也有很多我的缺点，譬如我脾气很坏啊，强啊&因为我不够温柔体贴&--I2A010)」。第二梯次团体中，个案接受其他成员的观察反馈，不仅协助其「扩展对自我的觉察与认识(XX 说我不够独立自主，我觉得这是我的败笔，对!我不够独立、我不够自主，我必须依赖人家生活--I2A112-1)」、也更深入连结其间关连，逐渐「扩展对自我的了解与洞察(我不是很爱我的前夫，可是我好像要依赖他这样才能过活那种感觉--I2A112-2;好像都是一些假象吧，就是一个家，然后有爸爸妈妈小孩这样子&其实表面好像很好，但是背地里波涛汹涌--I2A113)」。 在第四、五梯次团体时，带领者指出个案在团体中出现「害怕犯错」及「逃避」的人际行为与态度，并连结其在团体外的行为，协助个案再度「扩展对自我的觉察与认识(&主任他就跟我说，XX 你好像很怕做错事?我说，对啊&我这一两年很怕做错事，然后&我很怕去承担后果--I4A081)( 逃避模式) 」。尤其在后期团体中，某成员给予「与某人很像」的反馈，深刻撞击个案的心，「促进其改变动机(我一听啊，我的天啊，我说我如果跟XX 越来越像，我是不是就要去改变自己不要跟他那么像，因为我觉得XX 他真的就是&活在他自己的那一个框框里面&我不要当这样的人--I5A071)」，也提升其「自我负责的态度(&我是说那种生活模式真的就&太沈沦了&人要活的有意义啊&--I5A072;那一点真的他深深的撞击到我，我就觉得我可以选择，过我自己要的生活&我怎么可以放任自己去过那种毫无意义的生活，对啊，我觉得连自己都没有办法负责任，根本就对不起自己也对不起家人啊--I5A073)」。第六梯次团体多次深刻的人际反馈对个案产生重大影响，使个案再度「扩展对自我的了解与洞察，包括对自我之逃避模式、行动化防卫机转、冲突情绪的了解与洞察(&后期主任他说XX 你真的都在用躲避喔，你连一夜情你都要用逃走的，我就觉得，如果这样说我都没有什么进展的话，我更该要让自己去强化&--I5A074;没想到参加团体这么久最后才又爆发这么多情绪..感谢团员给我许多宝贵的反馈，让我有很大、很大的成长&让我又再一次看清我自己--R607)」。
　　3，「家庭关系的体验与了解」疗效因子
　　个案藉由团体治疗经验促进其许多有关家庭关系的体验与了解，包括个案在其他团体成员的分享中体验或了解到家庭中重要他人的感受，例如：「有个男团员，他就觉得说，从小到大，那孩子都是妈妈带的&他觉得他被孤立了!&我就回想起来，对!我孩子是跟我比较亲--I1A155;对!好像把先生孤立了--I1A156」、团体经验协助个案重新体验家人关系与互动，更增进对家人与自我的了解，如「我不能一直就是说，把当年妈妈狠狠几次教训我，然后我就觉得说，他为什么都打我，不打弟弟&?可是我后来发现，对!我是老大，那以前的教育方式，她也会觉得说&这当大姊的怎么&拢〝歹带头〞耶(台语)&那我觉得，我妈妈他的教育程度国小毕业&我不能以我现在在教育我子女的那种角度、看法去评估我妈妈&这样对我妈妈不公平!其实他们也都尽心尽力了--I4A064;我发现说妈妈是爱我的，只是说他爱我的方式我不太能接受，但是我现在已经是成人了，我也体会说妈妈以前的辛苦 (I4A065 )」。甚至也由此连结与了解原生家庭经验对自我的影响，了解自我是如何在原生家庭中长大的，如：「从小我爸爸妈妈对我们都很好、要什么有什么&我在潜意识里面.. 觉得别人给我东西是应该的&我发现这一点，我就觉得说我怎么是这样的一个人(I2A053);从小妈妈比较疼弟弟&我总是比不上弟弟&弟弟硕士我只有专科&母亲会说我比不上弟弟我不服气&但是很像我心理上也因为这样认定自己&(R603)」。 此因子对个案的影响改变内涵有许多，例如某位男成员在第一、二梯次团体中分享在家中被孤立的深刻经验，使个案连结其婚姻关系，进而协助个案「扩展对重要他人(前夫)的了解与同理(我就回想起来，对!我孩子是跟我比较亲&--I1A155;对!好像把先生孤立了&--I1A156;他觉得说孩子跟我是一国的，然后他在家里是非常的不受重视或被关怀&--I2A024-1)」，同时也「促进自我反省(他这样子说他的例子，就让我反省到我自己--I2A024-1;然后我觉得我自己也有错--I2A052;我发现说其实在婚姻中，我也有很多缺点&--I1A154)」、「接纳与确认自我的某个面向(我会觉得说我前夫给我的很少，其实回过头来想，我给他的也很少&--I2A055) 」、「改变对重要他人的态度(我希望他好好过下半辈子&团疗后期，我就能去替对方&去考虑到他(前夫)的想法--I2A051)」。个案也从他人家庭经验的比较中，发现家人对自己的关怀与爱，而「促进对重要他人的正向态度(当下我就很惭愧啊，为什么我妈对我那么好我还责怪她.. 这一点我是感触很深--I2A147)」。在第三梯次
　　团体中，经由目睹两位女成员的人际冲突，,使其「经验自我情绪(「就好像他们之间有点冲突&我觉得那种感觉很可怕耶--I3A250;我会怕那种好像快要争吵起来的那种&那种气氛&会不舒服(I3A261 )」;「会想起婚后十三年&我前夫就是喝醉酒闹事、到处吵& 会害怕&--I3A203)」，也从后续的冲突解决过程中，「扩展对自我的觉察与认识(我觉得好像又回到&好像又要吵架.. 当然是我预设立场--I3A251;后来&没有像我预期中那么可怕&--I3A257;我觉得他们终于了解到彼此之间的误会点啦，来自于他们不同的看法&--I3A258;其实冲突没那么可怕，说清楚&不必那么怕&我有成长到&--R305)」。 第四梯次团体，个案在团体中揭露与母亲的冲突，与另位成员有相似经验，进一步「促进自我探索(那时候我&我一直在想说，我跟妈妈的关系，为什么就是从童年&有记忆开始就不是很好，然后到现在一直是这样?&为什么我会对妈妈会有那么多的偏见--I4A063)」，使个案「扩展对重要他人的了解与同理(我发现说妈妈是爱我的，只是说他爱我的方式我不太能接受&--I4A065)」、「原谅或接纳重要他人的限制或弱点(&那我觉得，我妈妈他的教育程度国小毕业&我不能以我现在在教育我子女的那种角度、看法去评估我妈妈&这样对我妈妈不公平!其实他们也都尽心尽力了--I4A064)」。当个案以新的眼光看待母亲之后，使个案逐渐能在团体外的母女相处中，再度「扩展对重要他人的了解与同理(我发现我妈妈变成小孩子了，换他变成小孩子了!&然后他就把家里&需要决定的事情，就通通丢出来给我&--I4A069;&其实妈妈不知道怎么去面对爸爸这样，记性越来越不好、越来越来退化&妈妈他会害怕、恐惧--I4A070)」，进而「改善与重要他人的关系与互动方式(这一次团疗收获蛮大的&让我跟家人相处起来不会让家人觉得说，他们跟我相处起来很辛苦&我可以就是将心比心&不会再像以前会疑神疑鬼--I4A106)」。在后
　　续团体中，个案持续加深以上体验与了解，也因观察其他成员模仿原生家庭教养方式
　　中，赫然发现自己的教养方式与原生家庭的相似性，进而「扩展对自我的了解与洞察(因为我看清楚他是这样对他的小孩&那我也在想说，我好像也是都用我妈的模式来对我的孩子(I5A128-1)」，并进而「促进改变动机(我要做修正，我不能把我妈妈&那一套，全部整个模式&就运用在我小孩身上，我必须还是要修剪(I5A128-2)」。团体中其他成员的家庭经验分享，也使个案突破传统「孝顺」观念的束缚，而赋予新观点(与父母意见不同不见得是不孝)，而有「经验自我情绪(有时候我的想法看法跟妈妈不一样，会有冲突什么的，我发现其他人也都会，然后我会觉得说，我以前都会觉得说那就是很不孝顺或怎么样，我现在就比较能释怀--I5A140-1)」及「原谅与接纳自我(就是说其实那也不能说是我不孝顺&I5A140-2)」。在第六梯次团体中，个案发现自我否定的模式，并连结到母亲长期比较与负向评价对自己的影响，协助其「扩展对自我的了解与洞察(从小妈妈比较疼弟弟&我总是比不上弟弟&弟弟硕士我只有专科&母亲会说我比不上弟弟我不服气&但是很像我心理上也因为这样认定自己--R603) 」。
　　4. 「发展社交技巧」疗效因子
　　经由此因子的影响，团体治疗经验促使个案学习到如何与他人相处的技巧，例如：「大家哭的时候，我会去跟她说，我可以抱你吗?我就给她一个拥抱&--I1A160;&我妈心情不好时我会去帮忙关心她，我的敏感度&有比较高--I2A138」、也从此团体经验协助个案改善对他人的态度或看法，如：「我发现说这个地方真的是一个我能够去诉说内心一些话&我变得比较能够信任他人--I2A111;我现在开始不再畏惧人群&然后我自己也蛮有相当自信了--I2A137」。 此因子所促进个案的影响改变内涵，则包括协助个案「学习了许多新行为与能力发展(人际技巧与态度)」，包括促进对他人的信任感(我变得比较能够信任他人--I2A111 ;我现在开始不再畏惧人群--I2A137)、正向表达情感的表达(我会去照顾周遭人--I4A088;&我会更用心灵上的沟通--I4A089)以及学习拒绝(&我发现我以前都不会说不要或不&我很难去拒绝人家&在这个团体当中，我学会了就是说，当我不要的时候，我可以很直接明确表达说，我不想!我不要做!--I5A149)，甚至迁移类化到与家人互动中，「改变与重要他人的关系与互动(不管他( 前夫) 再恐吓我说，他要怎么打小孩啊，&或不让我见小孩&我都决定我要去了，我不能这样一再让步让他变成很习惯--I3A119;我觉得我最大的收获是&以前我跟孩子的沟通&心理上的沟通是非常少的&这一两年后，我突然领悟到，其实人的心理要沟通，譬如说你爱他，你就要告诉他你爱他可以抱抱他&以前比较注重表面上的，那现在&我就可以比较深入&--I5A102)」。
　　5. 「情绪倾泄与自我揭露」疗效因子
　　由于团体对个案产生许多正向感受，使其常能自在地自我揭露，但是在访谈与心得书写中，个案较少主动提及此因子，只有在第一梯次团体后叙述，自己愿意向团体自我揭露，并有情绪释放感。另外，在第三梯次团体时，由于一夜情事件的自我揭露，让个案特别感受到此宣泄与自我揭露因子的影响，不仅感到揭露秘密后情感上的释放感，也因为经历团体成员们的多重反馈，使个案在认知上也获得重新检核的机会，例如：「我会把我遭遇或什么都讲出来，我不觉得那是一个很丢人的的事&会有情绪释放的感觉(I1A166)」。 此因子对个案的影响改变内涵，经细分可包括：「觉察或揭露重要自我讯息」、「经验自我情绪(问：讲出来觉得?&嗯让我比较释放--I3A095，问：不讲会怎样?我会很难过&--I3A096)」以及「扩展对自我的觉察与认识(我心里会，我会觉得说我做了一件坏事，然后不可告人的事，然后我为这件事都觉得快要灭顶了。但是那天一说出来的话，虽然每个团友反应不一样，可是我觉得就是说，好像事情没有我想象那么糟、那么可怕、那么恐怖，是我把它想象的太严重了!-I3A097)」、「尝试新行为(我没有再把它压抑回去，依我以前的个性，我会把它压，压的死死的--I3A238)」，并「肯定自我(我蛮佩服我的勇气跟&(沉默)毕竟要说出来需要很大很大的勇气--I3A093)」。
　　6. 「传达信息」疗效因子
　　个案在团体治疗中面对离婚冲突、争取监护权、忧郁症复发、与家人相处、是否搬出去等议题上，皆陆续接受到成员们的指引、讯息、建议、忠告、解决方法，使个案感受到团体的关注与帮助，并有不错的影响，例如：「他们会叫我理智一点，不要被他打击就失控&会对我不利，法官就不会把孩子判给我(I1A065 )」;「&建议我说先生说风凉话、故意刺激我时，我可以不要去听& 不要让他激怒(I1A164 );团员有告诉我要开始重视自己这样子、去找快乐、要去怎么充实、自己要怎么去生活(I1A091 );团体上次跟我说要勉强自己去做一些事情，我觉得很有道理(I1A105)」。 此因子对个案的影响改变内涵，包括协助个案「尝试新行为(我有试着去做，我觉得我可以慢慢去做不要太理他，有时候就不会很失控--I1A165)」，也从新行为中获得好的经验与反馈。在调适自我负面情绪方面，个案也获得不错的建议，并从新行为尝试的成功经验中肯定与巩固新学习，促成「新行为的产生(听他们的建议，我就会出去运动，比较不会去在乎先生--I1A092)」。第三梯次团体时，由于个案在某次团体中突然想到一夜情事件，情绪激动地当场离开团体，事后个案听从带领者的引导与建议，继而在团体中揭露秘密。事后个案认为此种「尝试新行为(揭露秘密、不再压抑)」虽然痛苦但却从中肯定自我勇气并获成长。当个案于后续团体治疗时，因与孩子分离的失落又陷入负向思考与情绪泥淖中，团员的积极建议与忠告，常提醒个案再次「学习新行为与能力发展(他们都鼓励我说&，其实XX 你不应该拿自己去跟那些人比较，然后你怎么不想一想说，你前夫他是不懂得珍惜你&(I4A103);「我在想念孩子的时候，或者是有什么问题的时候，然后大家给我很多的意见(I4A127 )」;「像下礼拜要过年了，我就会觉得说是很伤心很痛苦的&他们都会给我很多很多的反馈，其实不必这么想&我才发现说，其实过年，对啊&很多服务单位的，他们也都没有办法回去跟家人吃年夜饭的&其实我又何必一定就是要把自己又框在那边，就是那个年夜饭不能团聚&(I5A137)」，协助个案度过忧郁。
　　7. 「团体凝聚力」疗效因子
　　个案参与团体之初，即能充分感受到团体所给予的鼓励、关心与支持等多种正向团体气氛，认为此种感受成为自己成长与改变的支持力量与能量来源，例如：「&大家会给我鼓励&他们会关心&不会让我觉得自己一个人孤立无援(I1A122 )」;「彼此很信任&每个人状况感同身受(I1A124)」;「团体给我蛮大的力量支持&现在我比较能够去面对、去应付一些事、我觉得团体是我主要的能量来源(I1A112)」。个案对个别成员所给予的关怀与帮助铭感在心，不断持续感受到来自团体成员的关心、同理与支持，使个案倍觉感动并促进自我揭露，也充分感受到成员们相互凝聚与团结的力量。 此因子促使个案的改变内涵，大部分皆为使个案「经验到有助改变的正向人际经验(我觉得大家都很协助我，很感谢他们--I2A095;我的改变是说，受到团友的支持，然后，那种凝聚力，那种凝聚力，那种同理心&，让我觉得说很窝心很感动--I3A231;我觉得他们都蛮支持我的--I4Q128;他们可以让我觉得，可以把心里所有的事都讲出来--I4A128)」，也有助其「对他人正向态度的促进(来这里我比较有安全感--I1A123)」，并进一步使个案「改变动机的产生与促进(我们大家都一直很努力的希望说我们能够冲破这些&心里的关卡&我也会很想去改变&一种很团结的那种力量--I5A096)」。
　　8. 「利他主义」疗效因子
　　个案在各梯次团体皆发现藉由自我分享与回应他人，可使团员获得帮助而感到高兴，也从他人的感谢与正向反馈中获得肯定、提升自尊，例如：「&上个礼拜她就说感谢我&我很高兴我也能帮助别人，然后别人
　　也能肯定我这样子!(I1A144 )」;「&她说感谢我这样子&让她感受会舒服一点我很高兴&起码我可以透过这样去帮助人&我也跟XX 说你不是最悲惨的一个&(I2A094)」。 此因子影响个案的改变内涵，包括「对自我正向态度的促进(其实就算给病友一点点很小很小的帮助，对他们来讲都是&可以有好的，我觉得这样很值得--I4A099)」以及「对他人正向态度的进(到中期，我就很愿意帮助别人，我试着抛出我的那种力量或什么&能对她们有帮助&我就常常会去安慰她们--I5A024)」。
　　9. 「普同感」疗效因子
　　个案在团体治疗中，从成员们丰富的自我分享与人际互动中发现「他们也有与我一样的问题、我不是唯一有问题的人、我并不特别、了解我的状况不比别人糟&」等多种普同感受，例如：「以前觉得只有我一个人这样子&但是来到这里我发现很多人都跟我有类似的困扰&看到别人就好像看到我自己(I1A117)」;「来到团体看到有人跟我一样的问题&会觉得自己不会那么特别&I1A118 )」;「看到别人也是个性上跟我类似&我才觉得说，喔!原来我就是这样一个人啊!(I1A115)」。 此因子对个案的改变内涵，包括：协助个案「促进对自我正向态度(参加团疗以后，大家都把心里面苦闷的事情讲&我也在想说其实不是只有我那么无助、那么没用，其实很多人都跟我一样啊--I2A064)」。甚至也因此相似感，从他人身上看到自己般地，「扩展对自我的觉察与认识(看到别人也是个性上跟我类似&我才觉得说，喔!原来我就是这样一个人啊!-I1A115)」，第三梯次团体时，个案从与他人处境比较中，发现自己情况不比别人糟、甚至更好!而引发「改变动机的产生与促进」及「对自我正向态度的促进(我就会觉得说，喔我&我已经很好了&还有人比我更困难的，那人家都能这样子走过来，我为什么不能?对!我就觉得说，那我也，我也一定要&走的更--I3A234)」。后续团体中，个案也从成员相似经验的分享中，看到更多自己的问题模式及以前的自己，使个案「扩展对自我的觉察与认识(从他们每个人身上、他们的故事&，让我重复看到有一些问题其实我也有&我也存在着--I4A100)」。
　　10.「存在性因子」疗效因子
　　此因子内涵为个案在团体中了解到人生有许多痛苦必须自我面对，也学习到自我终究要面对自我，并为自己的人生负起责任，例如：「我以前会怪我的爸爸妈妈对我太好，然后我是温室的花朵&可是我后来自己慢慢在想&这是自己应该要负的责任，而不是怪罪我父母&我这一生要对我自己负责&(I2A144 );我觉得说既然是自己做的事，不管是错事或对事，我都应该勇于向自己去负责任&(I3A087)」。 此因子对个案的影响改变内涵，包括：个案针对自己因离婚痛苦的自杀行为，认知到自己不能用自杀来逃避，在反思中「促进自我负责的态度(譬如说我婚姻失败，我必须要自我负责!我不能说，我去跳楼&一走了之&死了对我并不是解脱，因为&伤心的是我父母、是我子女&--I1A183)」;第二梯次团体中个案「扩展对自我的觉察(我以前会怪我的爸爸妈妈对我太好，然后我是温室的花朵&可是我后来自己慢慢在想&我&是自己应该要负的责任，而不是怪罪我父母&--I2A144)」，再度体悟自我负责的必要与重要性，进而在第三梯次团体用行为实践自我负责的态度，即「改变旧有行为模式(我觉得我最大的收获就是说，我敢勇于去负责任，去面对我所发生的一件事，然后&我用了很大的勇气将它说出来这样子，我发现我比较能够面对自己--I3A237)」。后续团体中，个案不断再度「扩展对自我的觉察(其实那时候我是&不敢去面对一切、逃避我自己&我就觉得&人生不能这样永远逃避下去&--I4A108)」，也从癌症团员经验获得启示，再度「促进自我负责态度(XX 的癌症，对，他让我觉得&他们是在跟上天要时间&他们也不掌握肯定他们还能活多久&那像我的话，我只是忧郁症啊，那我是不是应该更要去掌握自己的现在跟未来&为自己负责任--I5A173)」及「肯定自我(后来我发现就是说，死我都不怕了，我这样莫名其妙一直自杀自残了十几次，我就觉得我竟然有这么大的毅力和勇气一直去做，我可不可以把它转换一下，转到正面上的，其实我也是有这个力量的--I5A081)」。
　　11.「希望灌注」疗效因子
　　此因子为个案在团体中看到别人改善受到启示或鼓励、或从别人的分享或经验感到有希望，或知道或看到别人解决与其相似的问题受到鼓励等，例如：「他们都很认真、在从中学习啊，看到别人进步就好像看到我自己，我觉得让我信心增加很多(I1A117)」。 此因子对个案的影响改变内涵大多为协助个案「改变动机的产生与促进(看到别人进步就好像看到我自己，我觉得让我信心增加很多--I1A117;我惊讶看到XX 进步那么大&我心理在想你成长真快&其实大家都有改变&--I2A143;我发现看到很多成员，像XX&大家都有进步&--I4A169)」。
　　12.「行为模仿与认同」疗效因子
　　此因子内涵主要为个案经由在团体中旁观或聆听他人行为，以致于欣赏或模仿他人的观点或行为，所产生的学习。例如：「他们谈忧郁的时候&他们会去游泳、打球干什么的，对然后我就想对啊我也应该去找一些我喜欢做的来做这样子&(I1A107 );然后XX到最后就说，他受不了了&我就觉得喔她好勇敢喔&我好佩服她的勇气喔，对啊 (I3A173)」。 此因子促成个案在前三梯次团体治疗中的改变内涵，包括「尝试新行为或新方法(我会转移&就是说我心情不好的时候我去种花，然后&花种一种它开花了有生命力我就很高兴--I2A097)」，去调适负向情绪或「对自我正向态度的促进(我就看着几位团员他们这样子也是很辛苦一路走来，我自己就在想说.. 我自己应该要加油这样子-I2A026)」。有些是目睹其他成员应用不同方法或态度面对，使个案对他人产生钦佩与认同，而「促进改变动机(我就看着几位团员他们这样子也是很辛苦一路走来，我自己就在想说&我自己应该要加油这样子--I2A026)」。当个案思考与接受「搬出去」的建议后，个案也藉由模仿与认同他人，而有「改变动机的产生与促进(我在想应该是不会很难吧&而像XX 他们也都有在外面租房子阿，他们说很自由、很快乐呀!那我想我会不会也是这样子--I4A023)」，也使个案因为认同他人的奋斗与抗压性，想要向他人
　　看齐，进一步深思自我的盲点并「促进自我探索(我觉得像 XX 她都还可以出去工作啊&那XX 他也都还能去工作阿，那为什么我就是不敢出去工作啊--I5A084)」及「 扩展对自我的觉察与认识(我会自问说，人家这
　　样都能这样过了，为什么我就是不能过?为什么?然后我有一天，我就突然想到说，对啊，我是不是太自怜了，或者说，我发现太自怜对我来说是一个致命伤--I5A026)」。 综合以上各类疗效因子与改变内涵的整理归纳，可发现个案在各梯次团体治疗中皆知觉到各类不同疗效因子的影响，并随着不同梯次、事件与其个人状况而有不同重要性程度( 重要性排序) 与不同向度( 四类改变内涵) 的影响。例如整体而言，自我了解、家庭关系的体验与了解以及人际学习在各梯次团体中皆被个案认为是最重要的疗效因子之一，但在初期因个案离婚事件的冲击，故其他成员的讯息提供及体会自我负责的存在因素亦显得重要;又随着个案状况转好，个案对于能在团体中发展社交技巧与利他行为亦更重视;而一夜情重大秘密的揭露使得个案经验到情绪宣泄为第三梯次团体最重要的疗效因子;越到后梯次团体，自我了解与家庭关系的体验与了解则更稳定地重要影响个案。
　　再从各疗效因子对个案所促动的影响改变内涵而言，整体来说可归类为几大类，各类别间的性质不同但相互有所关连，故研究者将之分为四类，四类中又分多种小类，整理如表二。
　　表二 改变过程内涵分类表
　　1. 催化改变与改变准备
　　1-1 改变动机的产生与促进
　　1-2 经验到有助改变的正向人际经验
　　1-3 对自我正向态度的促进
　　1-4 对他人正向态度的促进
　　1-5 自我负责态度的促进
　　2. 经验自我与觉察探索
　　2-1 经验自我情绪
　　2-2 觉察或揭露重要自我讯息
　　2-3 自我探索与自我省思之促进
　　2-4 扩展对自我的觉察与认识
　　2-5 扩展对重要他人或关系的觉察与认识
　　3. 洞察与自我整合
　　3-1 扩展对自我的了解/洞察与同理
　　3-2 扩展对重要他人的了解/洞察与同理
　　3-3 扩展对重要关系互动的了解/洞察与同理
　　3-4 接纳/ 原谅与确认自我内在
　　3-5 自我整合与肯定自我
　　3-6 原谅/ 接纳重要他人
　　4. 改变自我与行动
　　4-1 尝试新行为或新方法或新想法
　　4-2 学习新行为与能力发展
　　4-3 改变旧有行为或模式
　　4-4 新行为或模式的产生
　　4-5 症状或负向情绪的减少或正向情绪/能量恢复
　　4-6 改变与重要他人的态度或行为
　　4-7 改善重要关系与互动方式
　　4-8 体验自我改变的历程(修通)
　　4-9 产生行动力
　　另外，从上节描述可发现各疗效因子与改变内涵两者间有其密不可分的关系，若从不同类别疗效因子与不同类别改变内涵的关连来看，则似乎有某种程度的倾向与关连。
　　促动「催化改变与改变准备」的疗效因子有许多，但较明显地为团体凝聚力、利他主义、自我了解与存在因子等，促动「经验自我与觉察」之疗效因子则大多为自我了解、家庭关系的体验与了解、人际学习以及情绪宣泄、行为模仿与认同及普同感等，促动「洞察与自我整合」者为自我了解与家庭关系的体验与了解较明显，促动「改
　　变自我与行动」的因子则以发展社交技巧、自我了解与传达信息为主。 本研究中第一类「催化改变与改变准备」改变内涵，为有助个案改变但非直接促成其自我内在或外显行为的改变，如同Yalom(1995) 所言可视为改变的前提，但促进此类改变的疗效因子则不限于团体凝聚力。例如普同感与灌注希望皆有助改变的动机与正向人际经验获得，而存在性因子所促进的自我负责态度，则不断促使个案想要改变及准备改变，其促发的内在意志力对改变的潜在影响不容忽视!后三类的改变内涵有衔接性，其分类名称与阶段特性，近似于常见的谘商历程，如 Hill 与 O&Brien(1999)的探索、洞察与行动三阶段，亦即当个案在团体治疗中产生某些向度的「经验自我与觉察」后，常会引发进一步的「洞察与自我整合」，足够强度或深度的洞察后也常会促使后续的「改变自我与行动」。本研究发现不论是个案之因子重要性排序或从访谈质性资料之分析皆指出人际学习、家庭关系的体验与了解及自我了解三类因子，在个案的改变过程中扮演了核心的关键角色，三者皆分别直接或间接促成「经验自我与觉察」及「洞察与自我整合」的改变过程，而这两项改变过程有紧密的关连，并连带引发后续的「改变自我与行动」。例如：当个案从他人反馈中觉察自己在婚姻中的责任或缺失时，使其进一步探索 与省思其婚姻关系，又在他人家庭经验的分享中同理前夫在家中的被孤立感，并连结自我成长经验与过去婚姻互动的恶性循环，使
　　个案深入了解其长期逃避与自卑模式的来源、影响与动机，遂逐渐改变对自我及对重要他人的态度与行为模式。而个案能如此觉察、了悟与改变也有赖前述「催化改变与改变准备」的影响，使之能相互影响、相辅相成。此三类因子的重要性在许多研究中亦被肯定，尤其是对门诊病人团体、人际取向团体(Yalom, 1995 )更是重要，也吻合本研究的发现。当然，此三类因子对此个案的影响可能与其本身的特性与功能有关，如同多种研究的结论：高功能、心理悟性高、人际接纳度高者从人际学习与自我了解因子受益高(Yalom, 1995 )。另外，传达信息、行为模仿与认同及发展社交行为三类因子，直接或间接对个案产生「改变自我与行动」的影响。但是深究其内涵，发现此种影响大多为尝试新行为或发展新能力等较为初层次的改变，与经历过觉察与洞察后的改变在深度与稳定度上有所差别。至于宣泄与自我揭露因子的影响则较集中于「经验自我与觉察」的类别。利他主义因子则使个案藉由协助他人提升对自我的正向态度，故亦归类为「催化改变与改变准备」的影响。若由本研究中各因子所促动的改变过程内涵的差异而言，似乎有不同群组的关连，就如同绪论提及学者们(Kivlighan, Multon, & Brossat,1996; Kiv-lighan & Holmes, 2004 )近年来的研究结论，即诸多疗效因子有其群聚性并可分为几类，
　　故如何确认疗效因子间的类别与其对改变过程的影响则有赖进一步的研究证实。
　　三、个案在团体治疗中的改变过程脉络分析
　　个案在参与团体治疗中，知觉到团体中多样疗效因子的影响，这些因子又分别直接或间接促动四类改变过程内涵。四类改变过程内涵彼此间有相互牵动的关连，并随着团体治疗经验的累积与加深，其在不同梯次团体中重复产生的四类改变过程内涵，似具有反覆循环性如螺旋状般地不断推进，亦即前阶段的改变为后阶段改变的基础，尤其是后梯次的改变更形明显。为统整与分析个案在将近两年约60 次团体心理治疗中的改变过程，研究者归纳前述各项资料分析及团体重要事件，应用该团体之心理动力与人际取向理论阐释其改变过程，如图一。 研究者依据个案之改变过程内涵的特色、深度及团体进展的时间性，区分为三个改变阶段，三阶段间有接续性，即前阶段为后阶段的基础，后阶段是前阶段的扩展或加深。第一个改变阶段为前两梯次之「现有困扰与忧郁情绪的厘清与处理」、第二个改变阶段为第三、四梯次呈现的「内在冲突情绪及防卫机转的厘清与处理」、第三个改变阶段则为后两梯次团体显现的「核心冲突的处理与修通」。三阶段中的改变过程内涵如同前段所言，皆包含四类改变过程内涵，如图一。图中以三个螺旋状表示个案在团体治疗中的三个改变阶段与其反覆循环推进的特性，各阶
　　段中的改变内涵非常丰富，皆包含前述提及之四大类及数十小类之改变内涵，虽然各阶段之改变内涵大小类别皆重复出现，但其内隐之改变性质与主题则随着个案之团体经验而有所不同，故研究者再以阶段名称表示个
　　案在其各阶段团体之改变重点。 在第一个「现有困扰与忧郁情绪的厘清与处理」改变阶段中，个案初获团体正向经验激发，促进改变动机及其对自我与他人的正向态度，也经由观察与聆听他人故事及自我揭露，有助其忧郁情绪的调适及其现有困扰的处理，并在生活中尝试应用，学习建设性思考与因应方式。当个案面临先生要求离婚与监护权困境时，团体提供的大量支持与多元方法，使个案不仅获得实际建议与面对的勇气，也更增进对团体的信任与感谢。
　　图一 个案在团体治疗中的改变过程与阶段
　　注：第一个椭圆形内之四类改变过程，皆出现在后续三个椭圆形中，四类改变过程有其关连，实线代表直接引发的影响、虚线代表间接引发的影响;后三个椭圆形中四方形之改变阶段名称代表个案在团体三阶段中之改变重点与特色 团体中不断出现的家庭与婚姻议题的分享讨论与人际反馈，促使个案重新觉察与省思过去婚姻中的自我模式与行为及与先生的互动关系，并产生对自我与先生新的洞察与同理了解(我以前太压抑了，其实不必要这样牺牲、其实先生外遇不代表我的失败、其实我也有错、先生觉得被孤立了&)。当个案较能以新的观点与态度看待自我、先生与婚姻关系后，个案亦逐渐产生自我想法与态度的改变(人生不是只有婚姻、我也要有自己追求的东西.. 我会开始重视自己寻找快乐、以前不敢负责任、怕作决定，现在就比较能去面对&)，也显现在对待先生的态度与行为上(以前很怕他，现在不会怕他、甚至敢去反击他、比较不去在乎先生了&)，并且促成行动(决定离婚)。此阶段个案聚焦在生活中现有离婚冲突的困扰及忧郁情绪调适，透过多种疗效因子的催化促成个案在认知、情感与行为方面的觉察、领悟与改变。尤其是以团体凝聚力为主，促动其催化改变的疗效因子群，在此阶段成功催化个案后续的觉察意愿、探索深度与洞察程度，同时也连带引动人际学习、家庭关系的体验与领悟及自我了
　　解三项关键疗效因子，使个案不仅减少因离婚冲突造成的冲击与忧郁，更产生诸多新的洞察与行为改变。依据 Ya l o m (1995)所提出人际学习的四个层次：了解他人如何看待自己、了解自己在互动关系中对他人的作为、了解为何自己会如此做以及对起因上的洞察，个案在此阶段的洞察大部分为前二层次，并启动后续的内在与外在改变。虽然此阶段对个案而言有不错的成效，遂决定结束治疗，但是可能因为个案面临离婚失落的诸多挑战以及隐含在忧郁症状后的受损自我还太脆弱，故仅止于此阶段的意识层次改变与现有问题的解决不足于协助个案因应冲击。也因如此个案遂又发病并选择继续投入下阶段的治疗。
　　第二个改变阶段「内在冲突情绪与防卫机转的厘清与处理」中，个案一方面经历离婚失落的复杂情绪及回娘家与母相处的适应不良，另方面又爆发一夜情事件，促使个案在团体中经历强烈情绪而不得不逃开团体(行动化)。当个案接受带领者的鼓励与建议愿向团体揭露，团体不仅提供了大量的支持与同理，也提出历程评论及解析，协助个案厘清与了解其愤怒情绪与逃开行为背后的内在心理运作与隐含动机。个案「一气起来就不管以前前夫限制，所以现在要穿个够」的小孩般气话的反应，也使带领者指出其「还停留在16、17岁」(退化行为)的评论。后续团体中个案目睹成员间的冲突与解决过程，使个案如重新经验先前婚姻暴力的恐惧经验及其害怕冲突、灾难预期的模式反应，也从中连结过去经验与自我模式的关连，并从解决过程中学习与改变对冲突与自我的负
　　阶段一：.现有困扰与忧郁情绪的厘清与处理
　　阶段二：内在冲突情绪及防卫机转的厘清与处理
　　阶段三：核心冲突的处理与修通
　　催化改变与改变准改变自我与行动
　　洞察与自我整合
　　经验自我与觉察 向观点。尔后个案再次与家人冲突、发病住院治疗，甚至出现更明显的「退化行为」。个
　　案再次的冲突情绪与退化，使团体再次协助探讨其「像小孩、想找依靠」的现象，解析与猜测个案该现象可能与先前与母冲突想独立、但又害怕独立的内在冲突有关，个案同意此解析并领悟自己「是在害怕改变、害怕负责任;好像太痛了，就只好沈浸在童年快乐时光&」。后续改名事件又透露出个案的冲突情结(想长大变强壮但却改成较柔弱的名字)，使个案再度在团体反馈与解析下，更深入地探索自我与原生家庭经验的关连(从小被比较负向认同自我、从小被保护不敢独立)，促进对自我「依赖&独立」两极冲突的的深度领悟。以上对个案之潜意识行动化与退化行为在团体中的指认与解析，皆可藉着团体能够支持与同理个案的痛苦，提供不同于先前个案曾遭受的拒绝或批判经验，使个案经验到一种矫正性的情绪经验，协助引导个案释放原先被阻断的内在需求或冲突，减缓其内在焦虑，增加个案体验复杂内在自我与情绪的经验与能力，也使其无法被处理与了解的潜意识冲突被自我所了解，渐使个案能用不同的方式对待自我与他人，而产生有意义的改变。当个案改变旧有模式、尝试较 弹性、不同的反应方式时，新的感受与信念想法，反馈到个案的自我中，使个案更有意愿与能力持续改变，并整合至新的自我中。从后期团体中个案「变成熟了」的改变与积极投入协助他人的高能量，皆显示其内在自我有更好的整合。
　　在第三个改变阶段&「核心冲突的处理与修通」中，个案经由前阶段的协助虽减缓其冲突情绪与忧郁症状，但改变历程不是几次解决与了解就可达成，还是会在团体内与外持续上演重复的人际互动模式。当个案出现把气发生家人身上、或对自我冲突情绪的不解或依赖的模式行为时，先前的解析与洞察皆反覆协助个案再觉察、再连结与再领悟。尤其是当个案因新成员遭遇先生外遇与企图自杀等相近于其过去经历时，又诱发个案未解决的内在冲突，而团体外祭拜婴灵的事件也唤起早年堕胎与被前夫强迫的性创伤事件的联想，其巨大的冲突情绪与痛苦再度使个案陷入忧郁与自杀阴影中。所幸先前的团体支持力量与住院治疗协助个案度过危机，并有机会再次探索隐含在重大危机下的「核心冲突」。被唤起之久远过去的创伤、长期婚姻冲突及近期的离婚失落在在都加强其「坏自我」的谴责与灾难预期的无力感，个案再次藉由在团体中揭露重大秘密以宣泄情绪、获得支持与同理，并再次连结现在与过去(未完成事件)、团体内与团体外事件与其内在自我的关连。后期团体中个案不断表示感谢与领悟「我懂了、我终于看清自己了&」，并展现朝向独立的意愿与行动，显示经由团体治疗经验的强化，个案更能接纳及宽谅自我，更能整合自己先前不能接受的部分自我，发展自我同理、自我鼓励的能力，愿意为自己的选择与行为负责任，为自己的真实希望行动，也更能真实面对自我与他人。个案显现在团体中的不良模式藉由不断被指认、被承认与接纳、被连结、被了解、被解析，以致于能被转化、被弹性扩展，并被持续修改与发展。其改变历程如同螺旋般层层相连、不断重复加深并巩固新学习与人格重建，最后达成修通。
　　A. Alonso 与H. I. Swiller (1993)曾举出重要的团体治疗因素为：(1 )成功引出成员人格两难的矛盾部分;(2 )使成员能揭露并解决感到羞耻的秘密;(3 )成员能够感受到支持、且看到成员间共同的期望、害怕以及痛苦;(4 )能够重新整合分裂(split-off )出去的自我(引自Rutan & Stone，2001，唐子俊等译)。这四种治疗因素在个案后二改变阶段的团体过程中皆明显出现，研究者认为这也是促使个案成功改变的关键及心理动力取向介入的重点。
　　肆、结论与建议
　　本研究结果显示，个案在参与团体治疗中，知觉到团体中多样疗效因子的影响，这些因子又分别直接或间接促动四类改变过程内涵，该些改变过程内涵彼此间有相互牵动的关连，并随着团体治疗经验的累积与加深，具有反覆循环性，其改变如螺旋状般地不断推进，尤其是后阶段团体的改变更形明显。本研究发现对个案产生影响的疗效因子，依据其重要性排序为：自我了解、人际学习、家庭关系的体验与了解、发展社交技巧、情绪倾泄与自我揭露、传达信息、团体凝聚力、利他主义、普同感、存在性因素、希望灌注以及行为模仿与认同。其中除了「家庭关系的体验与了解因子外，其余因子的名称与内涵皆大致与 Ya l o m (1995)等人的研究雷同。个案在各梯次团体治疗中知觉到不同疗效因子的影响，并随着不同梯次、不同事件与其个人状况而有不同向度、不同重要程度的影响。各疗效因子对个案所促动的四类改变过程内涵为：催化改变与改变准备、经验自我与觉察探索、洞察与自我整合及改变自我与行动。前一类虽未直接促成个案改变但却影响后三类，后三类的改变内涵有衔接性，即「经验自我与觉察」引发「洞察与自我整合」，再促成「改变自我与行动」。本研究发现以团体凝聚力为主的治疗因子群促进了催化改变与改变准备，是后三类改变的基础。自我了解、人际学习、家庭关系的体验与了解及人际学习三类因子，在此个案的改变过程中扮演了核心的关键角色。依据个案之改变过程内涵的特色、深度及团体进展的时间性，本研究将个案在团体治疗中的改变过程区分为三个改变阶段为：现有困扰与忧郁情绪的厘清与处理、内在冲突情绪及防卫机转的厘清与处理及核心冲突的处理与修通。以上阶段改变重点亦支持人际与心理动力理论与介入对个案的有效影响。 依据以上研究结果，本研究对团体心理
　　治疗实务与未来研究两方面提出建议如下：
　　一、以团体凝聚力为主具促进个案催化改变与改变准备之疗效因子群，实为团体心理治疗协助个案改变的基础，故有效催化此等疗效因子的产生当能提升团体治疗成效。
　　二、由于本研究发现自我了解、家庭关系的体验与领悟及人际学习三类疗效因子对个案产生关键改变的影响，尤其直接促动「经验自我觉察」，引动「洞察与自我整合」的产生，也连带促发后续的改变行动。故团体带领者若能在前期阶段即能引导与强化有助以上三因子的团体自由互动气氛，并善用此时此地焦点、人际反馈与历程评论及解析，则可望加强催化成员改变。
　　三、在长期团体心理治疗中，若前阶段顺利开展治疗，协助成员对其现有问题或情绪困扰有所厘清与处理，后续治疗阶段则可协助成员觉察与聚焦其表层问题下所隐含问题模式、防卫机转或内在冲突，人际取向的人际反馈与历程评论及心理动力取向的澄清、面质与解析，常能催化成员对其潜意识的洞察与了解，有助其症状缓解与人格重建。
　　四、虽然疗效因子研究已有丰富的研究成果，但疗效因子在改变过程所扮演的角色或其各自促动的改变影响则尚未被厘清。本研究以单一个案方式，初步探究两者间的关连，发现可归纳为促动不同改变类别的不同疗效因子群。但限于单一样本的有限性，故未来研究可再扩大样本，以跨个案分析方式再确认与描绘两者间的关连及有意义的因子群分类。
　　五、从本研究之研究结果发现长期团体心理治疗对个案产生的改变影响，藉由诸多疗效因子促动改变机制、产生阶段性的改变，并呈现如螺旋状般反覆循环与推进。故若只是研究有哪些疗效因子催化成员改变，不足以了解疗效因子在整个 改变过程中质的转变与其阶段性影响，故建议未来疗效因子方面的研究，可加入时间或改变阶段的变项，深入分析疗效因子在整个改变过程中的变异情形，相信更能提高疗效因子对团体实务上的贡献。
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