当前位置： >>
中国高血压防治指南2010版
?５７９?．指南与共识．中国高血压防治指南２０１０中国高血压防治指南修订委员会２０ｌＯＣｈｉｎｅ跎ｇｌｌｉｄｅｎｎ姻蚤盯ｍｅ咖ａ妒ｍ明ｔ【Ａｂｓｔ髓ｃｔ】ｏｆｈｙｐｅｒｔｅｎ商蚰ｃＤ舰饥<b
r />啪玩ｇ Ｇ而印旷２们Ｄ蕊讯Ｂ靶毗Ｚ池ｓａｒＩ，研ｔｈ Ｍ８陋ｇｅｍｅｎ￡可Ｈ，ｐｅｒｔｅｍ泌ｎＣｂｒｒ℃印，ｌｄｉ，Ｗ口眦ｈｏｒ：ⅡＵ乜．ｓｋ昭，砌ｍ豇：玩ｃＭ＠”抽ｎ１１１ｅ ２０１０ ｃｈｉｎｅｓｅ ｇＩｌｉｄｅｌｉｎｅｓ ｆｏｒ ｔｌｌｅ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ ｈｙｐｅｎｅｎｓｉｏｎ ｉｓｕｐｄ砒ｅｏｆ ｔｈｅｐｒｅｖｉ伽ｓ ｖｅｒｓｉｏｎｓ ｉｎ ２００５明ｄ １９９９．Ａ ｇｕｉｄｅｌｉｎｅ ｃｏｍＩＩｌｉｔｔｅｅ ｏｆ ｎｅａｒＪｙ １００ ｍｅＩＩｌｂｅｒｓＨｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎａｐ州ｎｔｅｄｂｙ ｔｈｅ ＣｈｉｎｅＢｅｋａｇＩｌｅ（ＣＨＬ）ａｎｄｄｉｓｃｕｓｓｅｄｔｈｅ Ｎａｔｉｏｎａｌ Ｃｅｎｔｒｅ蠡ＤｒＣａｒｃＩｉｏｖ鹪ｃｕｌ盯Ｄｉｓｅａ∞（ＮＣＣＤ），ｉｎ ｃｏｌｌａｂｏ豫ｔｉ∞ｅｎｄｏｃ―ｎｏｌｏｇ）ｒ，ｃ∞Ｖｅ眦ｄ∞ｇｍｕｐ．Ｔｈｅ ｐｒｅｖａｌｅｎｃｅ ０ｆ诵ｔＩｌ山ｅ Ｃｈｉｎｅ８ｅ ｓｏｃｉｅｔｉｅｓ ０ｆｓｅｖｅｒａｌ ｏｃｃａｓｉｏｎｓ ａｎｄ ｈｙｐｅｎｅｎｓｉｏｎｃａｒｄｊｏｌｏｇｙ，船ｐｈｍｌｏｇ）ｒ，ｎｅ哪ｌｏｇｙ，ｇ）ｍｅｃｏｌｏｇｙ蛐ｄｔｈｅ ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ，ｄ曲ｅｄｂｙａｃｏ咒ｗ―ｔｊｎｇｈ鹊ｂｅｅｎ ｉｎｃｒｅａｓｉｎｇ ｉｎ Ｃｈｉｎａ ｆｏｒ ｄｅｃａｄｅｓ。ａｎｄ ｒｅ跎ｈｅｄ ｌ ８．８％ｉｎ ｔ｝ｌｅ ｙｅ盯２００２．’１１ｌｅ豫ｔｅｓ“ ａｗａｒｅｎ∞ｓ，ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ａｎｄ ｃｏｎｔｍｌ ｆｂｒ ｈ），ｐｅｎｅｎ８ｉｏｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｒｅｍａｉｎ ｌｏｗ ｃｏｍｐａｒｅｄ ｔｏ ｈｉｇｈ ｉｎｃｏｍｅ ｃ叫ｎ们ｅｓ，ｉｎ ｔ｝Ｉｅ ｃｏｎｔｍｌ ｒａｔｅ ｏｆ ｈｙｐｅｎｅｎｓｉｏｎ ｓｐ“ｅ ｏｆ ｓｕｂｓｔａｎｔｉａｌ ｉｍｐｍＶｅｍｅｎｔｓ ｓｉＩｌｃｅ １９９１． Ｉｎ ｓｏｍｅｃｏ栅ｕｎｉｔｉｅ８，６０％．Ｔｈｅ ｍｏｒｔａｌｉｔｙ ｒａｔｅ ｏｆ ｓｔｒｏｋｅ，ｗｈｉｃｈ ｉｓ ｔＩｌｅⅡＩａｊｏｒ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎ ｏｆ ｈｙｐｅｒｔｅｎ８ｉｏｎ ｉｎ ｔｈｅ Ｃｈｉｎｅｓｅ ｐｏｐｕｌａｔｉｏｎ，ｇｍｄｕａｌｌｙ ｄｅｃｒｅ鹊ｅｄ ｄ谢ｎｇ ｔｈｅ ｐｅｒｉｏｄ，ｍｏ阳８０ ｉｎ ｕｒｂ觚ａＤｅ船ｔ１１卸ｉｎ １１ｌ试ａｒｅ鹊ｆｏｒ ｔｈｅｉｎｃｒｅ鹪ｅｄ ｕｐｔｏｍｉｄｄｌｅ－ａｇｅｄ帅ｄ ｅｌｄｅｒｌｙ ｐｏｐｕｌａｔｉｏｎｓ；ｉｎ ｔｈｅ ｙｏｕｎｇｅｒ ａｇｅ ｇｍｕｐｓ，ｈｏｗｅｖｅｒ，ｉｔ ｉｎｃｒｅ硝ｅｄ．Ａｓ ｈｙｐｅｎｅｎｓｉｏｎ ｉｓ ａ “ｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒ ｓｙｎｄｒｏｍｅ”，ｔｈｅ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ＢｔＴａｔｅ鼢ｒ ｓｈｏｕｌｄ ｂｅ ｂ鹅ｅｄ ｏｎ ｔＩＩｅ ｏｖｅｒａｌｌ―ｓｋ ｏｆ ｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒｄｉｓｅａｓｅｅｓｔｉｍａｔｅｄ稍ｔｈ ａｌｌ ｒｅｌａｔｅｄ ｒｉｓｋ ｆ如ｔｏｒｓ，ｔａｒｇｅｔ ｏｒｇ舳ｄａｍａｇｅ ａｎｄ ｃｏ－ｍｏｒｂｉｄｉｔ）ｒ ｏｆ ｐａｔｉｅｎｔｓ．Ｔｈｅ ｔａｒｇｅｔｉｓｓｅｔ ａｔｂｌｏｏｄ ｐｒｅｓｓｕｒｅＳＢＰ／ＤＢＰ＜１４０／，９０ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ；＜１５０／９０ ｍｍ １３０／８０ ｍｍ Ｈｇ ｆｏｒｍｍ Ｈｇ（１唧Ｈｇ＝Ｏ．１３３ ｋＰａ）ｉｎ ｕｎｃｏｍｐｌｉｃｍｅｄ Ｈｇｆｏｒｔｈｅ ｅｌｄｅｒｌｙ（≥６５ ｙｅ哪）ｏｒ，ｉｆｔｏｌｅｒａｂｌｅ，＜１４０／９０ ｍｍ Ｈｇ；锄ｄ＜ｏｒｔＩｌｏｓｅ埘ｔｈ ｄｉａｂｅｔｅｓ，ｃｏｍｎａｒｙ ｈｅａｒｔ ｄｉｓｅ鹊ｅｉｎｄｉ“ｄｕａｌｊ８ｅｄ． Ｉｎ驽ｅｎｅｒａＪ，ｒｅｎａｌｄｉｓｅ鹅ｅ．Ｆｏｒ ｔｈｅｓｅ ｈｉｇｈ ｒｉｓｋ ｐａｔｉｅｎｔ８，ｓｕｃｈａｓｔＩＩｅ ｍａｎａ｛，ｅｍｅｎｔ ｓｈｏｕｌｄ ｂｅ ｓｍｏｋｉｎｇｌｉｆｅｓｔｙｌｅ ｍｏｄｉ６ｃａｔｉｏｎ，ｓｏｄｉｕｍｒｅｓｔｒｉｃｔｉｏｎ，ｃｅｓｓａｔｉｏｎ，ｍｏｄｅｒａｔｉｏｎ“ｂｏｄｙ ｗｅｉｇ｝ｌｔ舳ｄ ａｌｃｏｈｏｌ ｃｏｎｓｕｍｐｔｉｏｎ，锄ｄ ｉｎｃｒｅ鹊ｉｎｇ ｄｉｅｔａｒｙ ｐｏｔ髂ｓｉｕｍ ｉｎｔａｋｅ粕ｄ ｐｈｙ８ｉｃａｌ ａｃｔｉｖｉｔｙ，ｓｈｏｕｌｄ ｂｅ ｉｍｐｌｅｍｅｎｔｅｄ ｆｏｒ ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ粕ｄ ｃｏｎｔｍｌ ｏｆ ｈｙｐｅｎｅｎｓｉｏｎ． Ｆｉｖｅ ｃｌａｓｓ髑ｏｆ ａｎｔｊｌｌｙｐｅｎｅｎｓｉｖｅ ｄｌｍｇｓ，ｉｎｃｌｕｄｉｎｇ ｃａｌｃｉｕｍ ｃｈａｎｎｅｌｂｌｏｃｋｅｒｓ，锄ｇｉｏｔｅｎｓｉｎ ｃｏｎｖｅｒｔｉｎｇ ｅｎｚｙｍｅ ｉｎｈｉｂｉｔｏｒ８，ｐｉＵ ｃｏｍｂｉｎａｔｉｏｎｓ ０ｆ山ｅ８ｅ觚ｇｉｏｔｅｎ吕ｉｎ ｔ），】ｐｅⅡｒｅｃｅｐｔｏｒ ｂ１０ｃｋｅｒｓ，ｄｉｕｒｅｔｉｃｓ明ｄ Ｂ－ｂｌｏｃｋｅｒｓ，船ｗｅＵ船ｓｉｎｇｌｅａｇｅｎ协，ｃａｎ ｂｅ ｕｓｅｄ ｆｏｒｏｆ卸ｔｉｈｙｐｅｒｔｅｎ８ｉｖｅ仃ｅａｔｍｅｎｔ． ｓｅｖｅｒａｌ ｐｏｐｕＩａｔｉｏｎｓ ｒｅｑｕ曲 ｓｐｅｃｉａｌ ａｎｅｎｔｉ伽 ｉｎ ｔｈｅ ｐｒｅｖｅｎｔｉ伽 卸ｄ ｃｏｎｔｍｌ ｏｆ ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ， ｓｕｃｈ 鹊 ｃｈｉｌｄｒｅｎ 锄ｄ ａｄｏＩｅｓｃｅｎｔｓ， ｔｈｅ ｅｌｄｅｒｌｙ，ｐｒｅ印卸ｔ ｗｏｍｅｎ，卸ｄ ｐａｔｉｅｎｔｓ埘ｔｈ ｖ撕０ｕｓ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ． Ｓｉｎｃｅ ｈｅａｌｔｈ―ｃａｒｅ ｐ０１ｉｃｉｅｓ ａｎｄ ｓｕｂｓｔ卸ｔｉａｌｌｙ ｆ而ｍ伽ｅ ｐｌａｃｅ ｔｏ ａｎｏｔｈｅｒ。ｔｗｏ ｌｅｖｅｌｓ ｏｆ ｒｅｃｏｍｍｅｎｄａｔｉｏｎｓ ｏｆ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ａｒｅ ｐｒｏｐｏｓｅｄ：ａ ｓ叩ｈｉｓｔｉｃｍｅｄ ａｎｄ ａ ｂ船ｉｃ，ａｌｌｏ诵ｎｇ ｄｏｃｔｏ瑙一ｊｎ－ｃｈ嘴ｅ ｔｏ ｍａｎａ董ｒｅ ｔ｜ｌｅｉｒ ｐ“ｅｎｔｓ ｉｎ ａ ｍｏｒｅ ｆ毫鹊ｉｂｌｅｉｎｉｔｉａｌ彻ｄ眦ｉｎｔｅｎ粕ｃｅｒｅｓｏｕｒｃｅｓ啪７ｃ砌ｏｖ船ｃｕｌａｒｗａｙ?【Ｋ９ｙ ｗｏＨｋ】Ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ；Ｄｎｌｇｔｈｅｍｐｙ；ＤｉＢｅ嬲ｅ ｍａｎａｇｅｍｅｍ；Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ革的３年实施方案，截至２０１０年底各地已管理３５５３．８万例序言高血压患者；同时《全国高血压社厌规范化管理》项目管理 的５０万例社区１、２级高血压患者中管理满１年患者的血压 控制率达到７０％。 为进一步加强我国高血压的人群防治工作，提高防治效 果，我局委托国家心血管病中心和高血压联盟（中国）组织 有关专家对２００５年《中国高Ｉｆ｝Ｌ压防治指南》（以下简称《指高血压是最常见的慢性病，也是心脑血管病最主要的危 险因素，其脑卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性肾脏病等主要 并发症，不仪致残、致死率高，而且严重消耗医疗和社会资 源，给家庭和国家造成沉重负担。国内外的实践证明，高血 压是可以预防和控制的疾病，降低高血压患者的血压水平， 可明显减少脑卒中及心脏病事件，显著改善患者的生存质 量，有效降低疾病负担。 近年来，党和政府日益重视以高血压为代表的慢性病防 治丁作，２００９年高血压和糖尿病患者的管理作为促进基本 公共卫生服务均等化的重要措施，纳入深化医疗卫生体制改南》）进行修订。修订工作以我国近年来心血管病流行病学 研究结果和高血压大规模随机临床试验为依据，根据中国自己的特点，参考国内外有关研究进展，经专家多次讨论，历时 ２年，于２０ｌＯ年底完稿。 ２０ｌＯ年修订版《指南》坚持预防为主，防治结合的方针， 提出符合我国人群特点的防治策略，从控制危险因素、早诊ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｎｎｊ．ｉ硒ｌＬ ０２５３－３７５８．２０１１．０７．００２早治和患者规范化管理人手，加强对公众的健康教育和高血 压的社区防治，努力提高人群高血压的知晓率、治疗率和控通信作者：刘力生，Ｅｍａｉｌ：ⅡＢｃｌＩｌ＠ｙａｈ∞眦蛳万方数据?５８０?生堡！坠血箜痘苤鲞垫！！生！旦筮塑鲞箜！塑曼塾地』坚！鲤丛：趔１ ２Ｑ！！，！吐！！盟垒！ 症。有研究表明叶酸可预防脑卒中。 高血压大型随机临床试验已充分说明降压可减少心血 管并发症和死亡，但在修订指南中仍有许多尚待研究的问制率。 ２０１０年修订版《指南》保留了以往指南的合理部分，更 新了部分观念，增加了儿童和青少年高血压、继发性高血压 等“特殊人群”章节。指出应对高血压患者全面检查评估， 根据患者心血管总危险度决定治疗措施。强调高血压患者 改变不良生活方式的必要性；强调长期平稳控制血压的重要 性；强调降低高血压患者血压水平是减少心脑血管病的 关键。 《指南》不仅适用于医疗、卫生、保健等专业人员，对患题，如：降压目标及多种危险因素如何综合处理――临床试 验不可能全部回答，有时试验的结果互相矛盾，只能依靠医者的智慧从荟萃分析或其他证据中寻找答案，如１９９６年我 国林县研究发现补充叶酸与维生素Ｂ．：能降低脑血管死亡， 但被此后几个试验否定，最近经过再评价，补充叶酸已被纳 入最新脑卒中预防指南。对高血压伴糖尿病、脑血管病等高 危患者的降压目标有较多争议。在相关的大型临床试验研 究结果面世之前，惟有经过多学科专家的认真讨论，激烈争 辩，以达成共识。 高血压的危害性除与患者的血压水平相关外，还取决于 同时存在的其他心血管病危险因素，靶器官损害以及合并其 他疾病的情况。因此在高血压的定义与分类中。除仍将高血 压的诊断标准定在收缩压（ＳＢＰ）≥１４００．１３３ ｍｍ者及关注健康的公众也有指导意义。希望各级卫生行政部门、医疗卫生机构、专业团体及新闻媒体等积极宣传、推广和 贯彻新《指南》，为全面推动我国高血压的防治事业，遏制心 脑血管病的增长态势而共同努力！ 中华人民共和国卫生部疾病预防控制局前言Ｈｇ（１姗Ｈｇ＝本指南是在２００５年版的基础上，根据我国心血管病流 行趋势和循证医学研究的进展，并参考了国内外最新研究成 果和各国指南，广泛征求意见，由近百位专家集体讨论和编 写，历时２年完成的。 近２０年来，我国高血压患者的检出、治疗和控制都取得 了显著的进步。对比１９９１年全国高血压抽样调查和２００２ 年全国营养调查数据，高血压患者的知晓率由２６．３％提高 到了３０．２％，治疗率由１２．１％提高到２４．７％，而控制率则由ｋＰａ）和（或）舒张压（ＤＢＰ）≥９０ｍｍＨｇ，根据血压水平分为正常、正常高值血压和１、２、３级高血压之外，还应根据 危险因素：靶器官损害和同时合并的其他疾病进行危险 分层。 危险分层是我国学者根据北京阜外心血管病医院和北京安贞医院过去长期的前瞻性队列研究，采用多凶素数理统计预测方法开发的心血管病危险评估工具，在我国人群中有 较好的预测精度，且与２００５年的危险分层基本相符，故本次 修订中继续沿用２００５年的分层方法，将高血压患者按危险 因素、靶器官损害及临床疾患综合评估，划分为低危、中危、 高危及很高危，并依此指导医生确定治疗时机、策略与估计 预后。治疗高血压的主要目的是最大限度地降低心血管发 病和死亡的总危险，因此要求医生在治疗高血压的同时。干 预患者所有的可逆性心血管病的危险因素、靶器官损害和合 并存在的临床疾病。对于一般高血压患者降压目标是１４０／９０ ｍｍ２．８％提高到６．１％。对于有上亿高血压患者的中国，这意味着接受降压药物治疗的人数十年内增加了近３千万，血压 控制达到目标水平的人数增加了６百万。在许多高血压防 治研究社区，高血压控制率在管理人群中已达６０％以上。同期高血压的最主要并发症――脑卒中死亡率也在我国城市的５５岁及以上人口中以每年约３％的速度平稳下降。但是，我国人群高血压患者的知晓率、治疗率和控制率与发达 国家相比仍非常低，特别是经济文化发展水平较低的农村或边远地区情况尤为严重。脑卒中死亡率在农村地区已超过 城市。目前我国约有１．３亿高血压患者不知道自己患有高 血压，在已知自己患有高血压的人群中，约有３千万没有治 疗；在接受降压治疗的患者中，有７５％患者的血压没有达到 控制目标，我们面临的高血压防治任务仍十分艰巨。及时修 订并推广高ｍ压防治指南对于指导医护人员及基层医疗服 务机构提高高血压患者的检出率、管理率及控制率，预防心 脑血管疾病及制定相应的卫生服务政策具有重要的意义。Ｈｇ以下，对于合并糖尿病或肾病等高危患者，血压应在患者能耐受的情况下酌情降至更低一些。 群体的防治首先是提高知晓率，并根据指南的要求提高治疗率和控制率。临床医师可根据患者的疴隋选择钙拮抗剂（ｃｃＢ）、血管紧张素转换酶抑制剂（ＡｃＥＩ）或血管紧张素Ⅱ受 体拮抗剂（ＡＲＢ）、利尿剂、Ｂ受体阻滞剂等几种药物的１种 或２种或以上药物组成的固定低剂量复方降压制剂。 在特殊人群的防治中增加了儿童和青少年高血压章节， 鼓励从儿童教育人手培养健康生活方式以及及早发现易患 儿童。此次修订还增加了鉴别继发性高血压的篇幅，以适应 开展防治工作的需要。非瓣膜性心房颤动患者每年发生缺 血性脑卒中的危险性为３％～５％，故指南也增加了心房颤 动治疗建议，并推荐有条件时以基因诊断确定华法林剂量。 ２０１０年指南最大的挑战是推广实施，指南制订之后需 要通过继续教育、解读和各种便于临床医生日常应用指南的 工具得到临床实践的接纳，而进一步落实到社区和人群。还 需要有政策层面的支持和协调，为此本次修订的推广计划含修订过程中，多位专家提供了对于指南如何实施、如何切合我国国情的真知灼见。其中包括：（１）对高血压防治的 趋势与思考，高血压防治的整合，跨学科合作及战线前移。 （２）组织长期临床观察性研究以总结出适应我国人群的危 险分层。（３）针对我国人群６０％为盐敏感型及饮食高钠低 钾的特点建议开展限钠补钾活动，政府有关部门、学术团体 和企业联合启动了以限钠为主的健康行动。（４）我国有研 究提示，有较高比例的高血压人群中伴有高同型半胱氨酸血万方数据?５８ｌ?有更为具体的对相关政策和策略的建议，以便在有条件的社 区和省市率先实施，使指南切实发挥其指导防治的作用。指南 不是教科书而是重视指导和可操作性，指南还根据我国实际情 况因时因地制宜地分为标准和基本两个级别来推广应用。 指南修订特别是推广实施过程，为我们提出新的挑战， 同时提供组织研究新课题的机遇。 今后的研究如希望能切实影响临床科学与实践，则必须 包含对于心血管事件链深层次的探索，研究解决几个困扰专 家和医生的有关心血管干预策略的实际问题，才能使指南与 时俱进，在实践中发挥作用。 中国高血压防治指南修订委员会主席刘力生我国人群高血压流行情况要Ｊｔ２：囊圄人群高血压流行情掘?我圈人群５０年来高血压患病率置明Ｉ上升慧势。目前 我国约有２亿高血压患者。鸯?１０个成年人中有２人患高血匿●我囡人群高血压流行有两个比审：ＪＬ萱咱§特点：从南方到 北方．高血压患府率避一：不周民族之间高血压患病率存 在一些差弄 ●高钠、低钾膳＇ｒ，Ｌ囊蟹大多数高血压．―，者发病的主要危 －皇因夤之一。超，｝和肥Ｊ牛将成为甓田高由压患病丰增长 的又一ｔ要危险因素 ●蕾ｌ圈高血压患者总体的知晓率、治疗率和控制率明ＪＬ较 蕾．分别低于５０％、４０％和ｌＯ％要点ｌ：２０１０年中目高血压防治指南要点 ?我田人群高血压患―ｒ奉仍ｊＬ爿ｌ长志势．鲁ｒ １０个成人中戴 有２人患龠血压：估计目前全豳高血压患者至少２亿：但 高血。压知晓率、治疗率和控制率较低●高由匿是囊曩１人■■脑卒中Ａ冠Ｊ≮病戋靖Ａ死亡的主要危一、我国人群高血压患病率及其变化趋势 过去５０年，我国曾进行过４次大规模高血压患病率的 人群抽样调查。各次调查的总人数、年龄、诊断标准及患病 粗率见表１。虽然各次调查的规模、年龄和诊断标准不尽一 致，但基本上较客观地反映了我国人群５０年来高血压患病 率的明显上升趋势。根据２００２年调查数据，我国１８岁以上 成人高血压患病率为１８．８％¨Ｊ，按２００６年我国人口的数量 与结构，估算目前我国约有２亿高血压患者，每１０个成年人 中就有２人患高血压，约占全球高血压总人数的１／５。 在我国高血压人群中，绝大多数是轻、中度高血压（占 ９０％），轻度高血压占６０％以上。 二、我国人群高血压流行的一般规律险因素。控制高血压可预防Ｊ电脑血管疾靖戋靖ｒ及死亡 ?囊冒置脑率中高戋区。高血压的主要并戋毫置脑率中． 控铺离血压是预防脑卒中的关键 ●降压治疗要使血压遗标．以期降低心脑血蕾痨的裳蒲和死亡总危险。一般高血压患者降压目标为１纠９０ｍｍＨｇ以下；在可耐受情况下还可进一步俸低?ＣＣＢ、ＡＣＥｌ、ＡＲＢ、嚷嚷类利尿剂、Ｂ受体阻滞剂以Ａ由琏 些药物所角Ｌ成的圈曩０，Ｌ方制剂均可作为高血压初始葺Ｌ维描?治Ｊ，的药物嗣Ｉ择。联合治，，有利于血压迭糠 ●高血压是一种”Ｊ也血蕾■Ｉ合征“。应根据心，血管总体风 它。决定治疗措施。应关注对多种心，血管危险因素的缘合干预通常，高ＪＩＩＬ压患病率随年龄增长而升高；女性在更年期前患病率略低于男性，但在更年期后迅速升高，甚至高于男 性；高纬度寒冷地区患病率高于低纬度温暖地区；钠盐和饱 和脂肪酸摄人越高，平均｛Ｉｎ压水平和高血压患病率也越高。 我国人群高血压流行有两个比较显著的特点：从南方到●高血压是一种”生活方式病“．认真改变不良生活方式． 取篮、鼠酒、控制体重。有利于预防和控制高血压 ●关注儿童与青少年高血压。预防关口前移：ｔ视垃发性高 血压的硼｝查与诊治 ●加强高血压社区防治工作．定期测量血压、规范蕾理、合理用药。是改善我田人群高血压知晓事、治疗率和控制率 的根本北方，高血压患病率呈递增趋势，可能与北方年平均气温较低以及北方人群盐摄入量较高有关；不同民族之间高血压患 病率也有一些差异，藏族、蒙古族和朝鲜族等患病率较高，而壮族、苗族和彝族等患病率则较低，这种差异可能与地理环境、生活方式等有关，尚未发现各民族之间有明显的遗传背表１我国４次高血压患病率调查结果万方数据?５８２?景差异。 三、我国人群高血压发病的重要危险因素 １．高钠、低钾膳食：人群中，钠盐（氯化钠）摄入量与血 压水平和高血压患病率呈正相关，而钾盐摄入量与血压水平 呈负相关。膳食钠／钾比值与ｍ压的相关性更强。我国１４ 组人群研究表明，膳食钠盐摄入量平均每天增加２ ｇ，ＳＢＰ和 ＤＢＰ分别增高２．Ｏｍｍ Ｈｇ和１．２ｍｍ低于女性；经济欠发达地区低于较发达地区。 表２我国２次高血压患者知晓率、治疗率和 控制率调查结果Ｈｇ【２Ｊ。高钠、低钾膳食是导致我国大多数高ＩＩＩＬ压患者发病的主要危险因素之一。我国大部分地区，人均每天盐摄入量１２ ｇ以上Ｈ。。在盐与血 压的国际协作研究（ＩＮｒＩ．ＥＲＭＡＰ）中，反映膳食钠、钾量的２４ 尿钠／钾比值。我国人群在６以上，而西方人群仅为２―３。 ２．超重和肥胖：身体脂肪含量与血压水平旱正相关。ｈ表３我国１５组人群高血压患者知晓率、 治疗率和控制率的变化（１９９２―２００５年，％）人群中体质指数（ＢＭＩ）与血压水平呈正相关，ＢＭＩ每增加３ ｋｇ／ｍ２，４年内发生高血压的风险，男性增加５０％，女性增加５７％。我国２４万成人随访资料的汇总分析显示，ＢＭＩ≥２４ ｋｇ／ｍ２者发生高血压的风险是体重正常者的３―４倍。身体脂肪的分布与高血压发生也有关。腹部脂肪聚集越多，血压水平就越高。腰围男性≥９０ ｃｍ或女性≥８５ ｃｍ，发生高血压高血压与心血管病风险要点３：高血压与心血管病风险的风险是腰围正常者的４倍以上。随着我国社会经济发展和生活水平提高，人群中超重和 肥胖的比例与人数均明显增加。在城市中年人群中，超重者●无论采用哪种测量方法。诊室血压、动态血压或家庭血 压。由压．水平与脑卒中、冠心病事件的风险均置连续、独立、直接的正相关的比例已达到２５％～３０％。超重和肥胖将成为我国高血压患病率增长的又一重要危险因素。 ３．饮洒：过量饮酒也是高血压发病的危险因素，人群高 血压患病率随饮酒量增加而升高。虽然少量饮酒后短时间 内血压会有所下降，但长期少量饮酒可使血压轻度升高；过 量饮酒则使血压明显升高。如果每天平均饮酒＞３个标准 杯（１个标准杯相当于１２ ｇ酒精），ｓＢＰ与ＤＢＰ分别平均升 高３．５ｍｍ?与ＤＢＰ相比。ＳＢＰ与心血管风险的关系更为密切 ●目前。冠心病事件有上升慧势。但脑卒中仍是我圄高血压 人群最主罩｝的并发定一、血压与心血管事件的关系 血压水平与心血管病发病和死亡的风险之间存在密切 的因果关系。在全球６１个人群（约１００万人，４０一８９岁）的 前瞻性观察荟萃分析中，平均随访１２年，诊室ｓＢＰ或ＤＢＰ 与脑卒中、冠心病事件的风险呈连续、独立、直接的正相关关Ｈｇ与２．１哪Ｈｇ，且血压上升幅度随着饮酒量增加而增大一Ｊ。 在我国饮洒人数众多，部分男性高血压患者有长期饮酒 嗜好和饮烈度酒的习惯，应重视长期过量饮酒对血压和高血系。血压从１１５／７５嗍Ｈｇ到１８５／１１５玎瑚Ｈｇ，ＳＢＰ每升高２０舢Ｈｇ或ＤＢＰ每升高１０的风险倍增哺－。 在包括中国１３个人群的亚太队列研究（ＡＰＣｓｃ）中，诊 室血压水平也与脑卒中、冠心病事件密切相关；而且，亚洲人ｍｍ压发生的影响。饮酒还会降低降压治疗的效果，而过量饮酒可诱发脑出血或心肌梗死。 ４．精神紧张：长期精神过度紧张也是高血压发病的危 险因素，长期从事高度精神紧张工作的人群高血压患病率 增加。 ５．其他危险因素：高血压发病的其他危险因素包括年 龄、高血压家族史、缺乏体力活动等。除了高血压外，心血管 病危险因素还包括吸烟、血脂异常、糖尿病和肥胖等。Ｈｇ，心、脑血管并发症发生群血压升高与脑卒中、冠心病事件的关系比澳大利亚与新西兰人群更强，ｓＢＰ每升高１０ｍｍＨｇ，亚洲人群脑卒中与致死性心肌梗死风险分别增加５３％与３ｌ％，而澳大利亚与新西 兰人群只分别增加２４％与２１％。 长期随访发现，随着诊室血压升高，终末期肾病的发生率 也明显增加。在重度高血压患者中，终末期肾病发生率是正常 血压者的ｌｌ倍以上，即使ｍ压在正常高值水平也达１．９倍。 血压与脑卒中、冠心病事件的风险之间的正相关关系在 动态血压或家庭血压监测研究中得到了进一步证实。这些 研究还发现，不仅血压的平均值很重要，血压的昼夜节律以 及数日、数周甚至数月、数年期间的血压变异也可独立于血 压平均值预测脑卒中、冠心病事件的发生。四、我国高ｍ压患者的知晓率、治疗率和控制率高血压患者知晓率、治疗率和控制率是反映高血压防治 状况的重要指标。根据我国２次较大规模高血压患者知晓 率、治疗率和控制率抽样调查（表２）”刮以及１５组人群１９９２制５年期间３次调查的变化（表３）＂】，我国高血压患者总体的知晓率、治疗率和控制率较低。近年来，经过全 社会的共同努力，高血压知晓率、治疗率和控制率有明显提高，但仍分别低于５０％、４０％和１０％。农村低于城市；男性万方数据－５８３?二、各种血压参数与心血管事件的关系血压参数是指ｓＢＰ、ＤＢＰ、平均血压和脉压。采用常用 的柯氏音／袖带法测量血压，可直接测量一个心动周期中的 最高压力ｓＢＰ与最低压力ＤＢＰ，根据ｓＢＰ与ＤＢＰ，可进一步 计算出平均血压与脉压。因此，长期以来，直接测量的ＳＢＰ 与ＤＢＰ是主要的评估血压的参数。但由于平均血压及脉压 分别与外周血管阻力及大动脉弹性功能密切相关，可能具有 重要的病理生理意义，因此，近来引起重视。 总体而言，在预测心血管事件方面，ＳＢＰ或ＤＢＰ优于平 均ｊ衄压或脉压；用ｓＢＰ与ＤＢＰ联合或平均血压与脉压联合实质性高血压；有无肌无力、发作性软瘫等低血钾表现，提示原发性醛固酮增多症；有无阵发性头痛、心悸、多汗等提示嗜铬细胞瘤。（５）生活方式：膳食脂肪、盐、酒摄入量，吸烟支 数，体力活动量以及体重变化等情况。（６）药物引起的高血 压：是否服用使血压升高的药物，例如口服避孕药、生胃酮、麻 黄素类滴鼻药、可卡因、安非他明、类固醇、非甾体类抗炎药、 促红细胞生长素、环孢菌素以及中药甘草等。（７）心理社会因 素：包括家庭情况、工作环境、文化程度及有无精神创伤史。 二、体格检查 仔细的体格检查有助于发现继发性高血压线索和靶器优于任一单项参数；ｓＢＰ与ＤＢＰ联合又优于平均血压与脉压联合。对冠心病事件而言，在年轻人群，ＤＢＰ的预测价值 高于ｓＢＰ；而在５０岁以上人群，ｓＢＰ的预测价值开始超越 ＤＢＰ；随着年龄的进一步增加，ｓＢＰ进一步升高，而ＤＢＰ则呈官损害情况，体格检查包括：正确测量血压和心率，必要时测量立、卧位血压和四肢皿压；测量ＢＭｌ、腰围及臀围；观察有 无库欣面容、神经纤维瘤性皮肤斑、甲状腺功能亢进性突眼 征或下肢水肿；听诊颈动脉、胸主动脉、腹部动脉和股动脉有 无杂音；触诊甲状腺；全面的心肺检查；检查腹部有无肾脏增下降趋势，凶此，脉压升高成为较强的冠心病事件预测因子。 三、我国人群高血压与心血管风险关系的特点我国人群监测数据显示，心脑血管死亡占总死亡人数的 ４０％以上，其中高血压是首位危险因素，每年３００万例心血 管死亡中至少一半与高血压有关。 人群监测数据还显示，脑卒中的年发病率为２５０／ｌＯ万。 冠心病事件的年发病率为５０／ｌＯ万，脑卒中发病率是冠心病大（多囊肾）或肿块；检查四肢动脉搏动和神经系统体征。三、实验室检查 基本项目：血液牛化（钾、空腹ｍ糖、总胆同醇、甘油三 酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和尿酸、肌 酐）；全血细胞计数、血红蛋白和血细胞比容；尿液分析（蛋 白、糖和尿沉渣镜检）；心电图。 推荐项目：２４ ｈ动态血压监测、超声心动图、颈动脉超 声、餐后２ ｈ血糖（当空腹舡糖≥６．１事件发病率的５倍一Ｊ。在临床治疗试验中，脑卒中／心肌梗死发病比值，在我国高血压人群约５～８：１，而在西方高血压 人群约ｌ：１。近年来，尽管冠心病事件有上升趋势，但脑卒中 发病率与冠心病事件发病率的差异仍然非常明显。这提示脑ｍ肿Ｌ／Ｌ时测定）、血同型半胱氨酸、尿白蛋白定量（糖尿病患者必查项目）、尿蛋白 定量（用于尿常规检查蛋白阳性者）、眼底、胸部ｘ线检查、 脉搏波传导速度以及踝臂血压指数等。 选择项目：对怀疑为继发性高血压患者，根据需要可以卒中仍是我国高血压人群最主要的心血管风险，对于制订更有效的减少我国人群心血管风险的防治策略有重要意义。诊断性评估 要点４：高血压患者诊断性评估 ?】角定血舀水平Ａ其１也Ｊ乜血管危险因素 ●判断高血压的病田．明确有无篮发性高血压●寻找Ｉ巴器官损害以Ａ相关Ｉ临床１青掘分别选择以下检查项目：血浆肾素活性、血和尿醛固酮、血和尿皮质醇、血游离甲氧基肾上腺素及甲氧基去甲肾上腺素、 血和尿儿茶酚胺、动脉造影、肾和肾上腺超声、ＣＴ或磁共振 成像（ＭＲＩ）、睡眠呼吸监测等。对有合并症的高血压患者， 进行相应的脑功能、心功能和肾功能检查。 四、血压测量血压测量是评估血压水平、诊断高血压以及观察降压疗 诊断性评估的内容包括以下三方面：（１）确定血压水平及其他心血管危险因素。（２）判断高血压的病因，明确有无 效的主要手段。目前，在临床和人群防治工作中，主要采用 诊室血压、动态血压以及家庭粗压３种方法。继发性高血压。（３）寻找靶器官损害以及相关临床情况。 从而作出高血压病因的鉴别诊断和评估患者的心血管风险度。以指导诊断与治疗。 一、病史 应全面详细了解患者病史，包括以下内容：（１）家族史： 询问患者有无高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病、脑卒中或 肾脏病的家族史。（２）病程：患高血压的时间，血压最高水 平，是否接受过降压治疗及其疗效与不良反应。（３）症状及 既往史：目前及既往有无冠心病、心力衰竭、脑血管病、外周诊室血压由医护人员在诊室按统一规范进行测量，目前 尚是评估血压水平和临床诊断高血压并进行分级的标准方法和主要依据。动态血压监测则通常由自动的血压测量仪 器完成，测量次数较多，无测量者误差，可避免白大衣效应，并可测量夜问睡眠期间的血压。因此，既可更准确地测量血压，也可评估血压短时变异和昼夜节律。家庭血压监测通常 由被测量者自我完成，这时又称自测血压或家庭自测血压。 但也可由家庭成员等协助完成。因为测量在熟悉的家庭环境中进行，因而，也可以避免白大衣效应。家庭血压监测还可用于评估数日、数周甚至数月、数年血压的长期变异或降 压治疗效应，而且有助于增强患者的参与意识，改善患者的 治疗依从性¨“”１。血管病、糖尿病、痛风、血脂异常、支气管哮喘、睡眠呼吸暂停综合征、性功能异常和肾脏疾病等症状及治疗情况。（４）有无提示继发性高血压的症状：例如肾炎史或贫血史，提示肾万方数据?５８４?生堡！坠查篮痘盘查！Ｑ！！生！旦筮１２鲞筮！翅ｇ垡翌』￡！趟丛：趔！垫！！，！生１２盟垒２ ＢＨｓ、ＡＡＭＩ和ＥｓＨ方案验证的动态血压监测仪，并每年至 少１次与水银柱血压计进行读数校准，采用Ｙ或Ｔ型管与袖要点５：诊室血压测量的步骤 ?量｝求受试者坐位曩｝静休息５Ⅱｌｉｎ后开始测量 ●葺；择定期校准的水识柱血压计．或者经琏辅｝证的电子血 压计。大多双的威，年人使用气囊长２２～２６ ｃｍ、宽１２的标准规格袖ｄ静ｃｍ带连通，两者的血压平均读数相差应＜５眦Ｈｇ。（２）测压间隔时间可选择１５、２０ ＩＩｌｉｎ或３０ ｍｉｎ。通常夜间测压间隔时 间可适当延长至３０ ｒｎｉｎ。血压读数应达到应测次数的８０％●测量坐位时的上臂血压．上臂应，：于Ｊ乜脏水平 ?以柯氏音第ｌ?ｔ和第Ｖ １｝（销失蕾一）确定ＳＢＰ和ＤＢＰ水 平。连续测量２次。每次至少间隔ｌ一２ ＩＩｌｉｎ．若２次测量 结果差别比较大（５的上，ｒ血压ｍｍ以上。最好每个小时有至少１个血压读数。（３）目前动态血压监测的常用指标是２４ ｈ、白天（清醒活动）和夜间（睡眠） 的平均ｓＢＰ与ＤＢＰ水平，夜间血压下降百分率以及清晨时 段血压的升高幅度（晨峰）。２４ ｈ、白天与夜间血压的平均值 反映不同时段血压的总体水平，是目前采用２４ ｈ动态血压 诊断高血压的主要依据，其诊断标准包括：２４ ｎ瑚Ｈｇ，白天≥１３５／８５ｍｍ ｈ≥１３０／８０Ｈｇ以上）．应再次测量●首诊时要测●｝双上，Ｐ血压。以后通常测量较高读数一侧 ●对疑似有体位性低血压．应测量Ｉ立位后血压●在测量血压的同时。应测定脉率Ｈｇ，夜间≥１２０／７０咖Ｈｇ。夜间血压下降百分率：（白天平均值一夜间平均值）／白天平均值。 ｌＯ％～２０％：杓型：＜ｌＯ％：非杓型。ｓＢＰ与ＤＢＰ不一致时，１．诊室血压：具体方法和要求如下：（１）选择符合计量以ＳＢＰ为准。ｍ压晨峰：起床后２ ｈ内的ｓＢＰ平均值一夜间 睡眠时ｓＢＰ最低值（包括最低值在内１ ｈ的平均值），≥３５标准的水银柱血压计，或者经过验证（ＢＨＳ、从ＭＩ和ＥＳＨ）的电子血压计。（２）使用大小合适的气囊袖带，气囊至少应 包裹８０％上臂。大多数成年人的臂围２５～３５ ｃｍ，可使用气 囊长２２―２６ ｃｍ、宽１２～１４ ｃｍ的标准规格袖带（目前国内商唧Ｈｇ为晨峰血压增高。（４）动态血压监测也可用于评估降压疗效。主要观察２４ ｈ、白天和夜间的平均ＳＢＰ与ＤＢＰ是 否达到治疗目标，即２４１３５／８５ ｍｍｈ血压＜１３０／８０姗Ｈｇ，白天血压＜ｒ咖Ｈｇ。（５）动态血压品水银柱血压计的气囊的规格：长２２ ｃｍ，宽１２ ｃｍ）。肥胖 者或臂围大者应使用大规格气囊袖带；儿童应使用小规格气 囊袖带。（３）测血压前，受试者应至少坐位安静休息５３０ ｍｉｎ，Ｈｇ，且夜间血压＜１２０／７０监测可诊断白大衣性高ＪｌｌＬ压，发现隐蔽性高血压，检查顽固难治性高血压的原因，评估血压升高程度、短时变异和昼夜节律等。随着其价格的下降，动态血压监测将在临床工作中 更广泛应用¨２４“。 ３．家庭血压：家庭血压监测需要选择合适的Ｉｌ｝Ｌ压测量ｍｊｎ内禁止吸烟，饮咖啡、茶和排空膀胱。（４）受试者取坐位，最好坐靠背椅，裸露上臂，上臂与心脏处在同一水平。如 果怀疑外周血管病，首次就诊时应测量左、右｜：臂血压，以后通常测量较高读数一侧的上臂血压，必要时加测下肢血压，选择宽度＞１６ ｃｍ的袖带。特殊情况下可以取卧位或站立仪器，并进行血压测量知识与技能培训：（１）使用经过验证的ｆ：臂式全自动或半自动电子血压计（ＢＨｓ、ＡＡＭｌ和 ＥｓＨ）。（２）家庭血压值一般低于诊室血压值，高血压的诊断 标准为≥１３５／８５ｍｍ位。老年人、糖尿病患者及出现体位性低血压情况者，应加测站立位血压。站立位血压应在卧位改为站市位后１ ｉＩｌｉｎ和５Ｈｇ，与诊室血压１４０／９０ｍｍＨｇ相对应。ＩＩｌｉｎ时测量。（５）将袖带紧贴缚在被测者的上臂，袖带的（３）测鼍方案：目前还没有一致方案。一般情况建议，每天 早晨和晚上测量血压，每次测２―３遍，取平均值；血压控制 平稳者，可每周只测１天血压。对初诊高血压或血压不稳定 的高血压患者，建议连续家庭测量血压７天（至少３天），每 天早晚各１次，每次测量２～３遍，取后６天血压平均值作为下缘应在肘弯上２．５ ｃｍ。将听诊器探头置于肱动脉搏动处。（６）使用水银柱皿压计测压时，快速充气，使气囊内压力达到桡动脉搏动消失后，再升高３０咖Ｈｇ，然后以恒定的速率（２―６―砌Ｈｇ／ｓ）缓慢放气。心率缓慢者，放气速率应更慢些。获得ＤＢＰ读数后，快速放气至零。（７）在放气过程 中仔细听取柯氏音，观察柯氏音第１时相（第一音）和第Ｖ 时相（消失音）水银柱凸面的垂直高度。ｓＢＰ读数取柯氏音 第ｌ时相，ＤＢＰ读数取柯氏音第Ｖ时相。１２岁以下儿童、妊 娠妇女、严重贫血、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全及柯 氏音不消失者，可以柯氏音第Ⅳ时相（变音）为ＤＢＰ。（８）血 压单位在临床使用时采用毫米汞柱（ｍｍ Ｈｇ），在我国正式出 版物中注明毫米汞柱与千帕斯卡（ｋＰａ）的换算关系，参考值。（４）家庭血压适用于：一般高血压患者的血压监测，白大衣高血压识别，难治性高血压的鉴别，评价长时血压 变异，辅助降压疗效评价，预测心血管风险及评估预后等。 （５）最好能够详细记录每次测量血压的日期、时间以及所有 血压读数，而不是只记录平均值。应尽可能向医生提供完整 的ⅡＩＬ压记录。（６）家庭血压监测是观察数日、数周甚至数 月、数年问长期变异情况的可行方法，未来通过无线通讯与 互联网为基础的远程控制系统将可实现血压的实时、数字化 监测。（７）对于精神高度焦虑患者，不建议自测血压¨…。 五、评估靶器官损害 高血压患者靶器官损害（心、脑、肾、血管等）的识别，对１嘞Ｈｇ＝Ｏ．１３３ｌ【Ｐａ。（９）应间隔ｌ一２ ｌｌｌｉｎ重复测量，取２次读数的平均值记录。如果ｓＢＰ或ＤＢＰ的２次读数相差５姗Ｈｇ以上，应再次测量，取３次读数的平均值记录。（１０）使用水银柱血压计测压读取血压数值日才，末位数值只能为Ｏ、２、４、６、８，不能出现ｌ、３、５、７、９，并应注意避免末位数偏好。 ２．动态血压：具体使用方法和指征如下：（１）使用经于评估患者心血管风险，早期积极治疗具有重要意义。从患高血压到最终发生心血管事件的整个疾病过程中，亚临床靶 器官损害是极其重要的中间环节。采用相对简便、花费较万方数据?５８５?少、易于推广的检查手段，在高血压患者中检出无症状性亚 临床靶器官损害是高血压诊断评估的重要内容。 要点６：各种血匿测量方｛钢平价 ?诊室血压目前尚是临床诊膏｝高血医和分瑚“垮标准方法和 主ｊ｝依据 ●动态血压监涮不仅用于高血压的诊断评估．还可： ◆诊断白大衣性高血匪◆发现诧蔽性高血压 ◆检查顽固难治性高血压的原因高血压分类与分层 要点７：高山匪分类与分屠 ?高血压定义：在朱使用降压药物的情覆下。ＳＢＰ≥１４０砌Ｈｇ和（１）ＤＢＰ≥９０栅Ｈｇ；根据血压升高水平．又进一步将高血压分为ｌ氟、２圾和３域。一般需要非同日 铡－３凌来判断血压升高反其分扳，尤其是轻、中度血压 升高者 ?心血管风险分屡根据血压水平、心血蕾危辁因素、靶器官 损軎、临床并戋盎：和糖屎病。分为低危、中危、高危和很高危４个层次◆评估．血压升高程度、短时麦异和昼夜节律 ●察庭血压监涮不仅可铡量长期血压变异。也可麓克白大 衣敲应。井可了解患者生活常志下的血压水平：改善治 疗依从性?３双高血压伴１项Ａ以上危险园素：合并糖屎病：合并临 床心、詹血蕾病或慢性臀脏疾病等并戋瘟．均属于心血管 风险很高危怠者１．心脏：心电图检查可以发现左心室肥厚、心肌缺血、 心脏传导阻滞或心律失常。近年来有报道，ａＶＬ导联Ｒ波电 压与左心室重量指数密切相关，甚至在高ＩｌＩＬ压不伴有心电图 左心室肥厚时，也可以预测心血管事件的发生。胸部ｘ线 检查可以了解心脏轮廓、大动脉及肺循环情况。超声心动图 在诊断左心室肥厚和舒张期心力衰竭方面优于心电图。必 要时采用其他诊断方法：心脏ＭＲＩ和磁共振血管造影 （ＭＲＡ），计算机断层扫描血管造影（ｃＴＡ），心脏同位素显 像，运动试验或冠状动脉造影等。 ２．血管：颈动脉内中膜厚度（ＩＭＴ）和粥样斑块可独立于 血压水平预测心血管事件。大动脉僵硬度增加预测并评估 心血管风险的证据日益增多。多项研究证实，脉搏波传导速 度（ＰｗＶ）增快是心血管事件的独市预测因素。踝／臂血压 指数（ＡＢＩ）能有效筛查外周动脉疾病，评估心血管风险。 ３．肾脏：肾脏损害主要根据血清肌酐升高，估算的肾小 球滤过率（ｅＧＦＲ）降低或尿白蛋白排出量（ｕＡＥ）增加。微量 白蛋白尿已被证实是心血管事件的独寺预测因素。高血压 患者尤其合并糖尿病的患者应定期检查尿白蛋白排ｆ｛ｌ量，２４一、按血压水平分类目前我国采用正常血压（ＳＢＰ＜１２０衄Ｈｇ和ＤＢＰ＜８０ 唧Ｈｇ）、正常高值血压［ｓＢＰ １２０―１３９ ｍｍ Ｈｇ和（或）ＤＢＰ ８０～８９ ｍｍ Ｈｇ］和高血压［ＳＢＰ≥１４０删Ｈｇ和（或）ＤＢＰ≥９０姗Ｈｇ］进行血压水平分类。以上分类适用于１８岁以上的男、女性成年人。将血压水平１２０～１３９／８０～８９ｍｍＨｇ定为正常高值血压，是根据我国流行病学调查研究数据的结果确定的。血压水平１２０～１３９／８０―８９姗Ｈｇ的人群，１０年后心血管风险比血压水平１１０／７５１２９／８０一８４ ｍｍ ｍｍＨｇ的人群增加１倍以上；血压１２０一ｍｍＨｇ和１３０―１３９／８５―８９Ｈｇ的中年人群，１０年后分别有４５％和６４％成为高血压患者。 高血压定义为：在未使用降压药物的情况下，非同日３ 次测量血压，ＳＢＰ≥１４０ｓＢＰ≥１４０ ｍｍ ｍｍＨｇ和（或）ＤＢＰ≥９０ｍｍＨｇ。Ｈｇ和ＤＢＰ＜９０Ｉ砌Ｈｇ为单纯性收缩期高血压。患者既往有高血压史，目前正在使用降压药物，血压虽 然低于１加／９０ｍｍｈ尿白蛋白排｝ｌ｛量或晨尿白蛋白／肌酐比值为最佳，随机Ｈｇ，也诊断为高血压。根据血压升高水尿白蛋白／肌酐比值也可接受。ｅＧＦＲ是一项判断肾脏功能平，又进一步将高血压分为１级、２级和３级（表４）。表４血压水平分类和定义分类 正常血压 正常高值血压 高血压 ｌ级高血压（轻度） ２级高血压（中度） ３级高血压（重度） 单纯收缩期高血压的简便而且敏感的指标，可采用“肾脏病膳食改善试验（ＭＤＲＤ）”公式，或者我国学者提出的ＭＤＲＤ改良公式来计 算。ｅＧＦＲ降低与心血管事件发生之间存在着强相关性。血 清尿酸水平增高，对心血管风险可能也有一定预测价ｓＢＰ（姗Ｈｇ）＜１２０ＤＢＰ（唧Ｈｇ）和 ＜８０值ｍ１１２０―１３９和（或）８０～８９ ≥１４０和（或）≥９０ １４０―１５９和（或）９０一９９ １６０―１７９和（或）１００～１０９ ≥１８０和（或）≥ｌｌＯ ＜９０ ≥１４０ 和８１。４．眼底：视网膜动脉病变可反映小血管病变情况。常 规眼底镜检查的高血压眼底改变，按Ｋｅｉｔｈ―Ｗａｇｅｎｅｒ和 Ｂａｃｋｅｒ四级分类法，３级或４级高血压眼底对判断预后有价 值。高分辨率眼底成像系统有望成为检查眼底小血管病变注：当ｓＢＰ和ＤＢＰ分属于不同级别时，以较高的分级为准的工具。５．脑：头颅ＭＲＩ、ＭＲＡ或ＣＴＡ有助于发现腔隙性病灶 或脑ＪｌｌＬ管狭窄、钙化和斑块病变。经颅多普勒超声对诊断脑 血管痉挛、狭窄或闭塞有一定帮助。目前认知功能的筛查评 估主要采用简易精神状态量表。 由于诊室血压测量的次数较少，血压又具有明显波动 性，在不能进行２４ ｈ动态血压监测时，需要数周内多次测量 来判断血压升高情况，尤其对于轻、中度血压升高。如有条 件，应进行２４ ｈ动态血压监测或家庭血压监测。万方数据?５８６?生堡！坠查笪痘盘查垫！！至！且筮１２鲞箜！翅ｇ塾也』堡！旦丝，』出！Ｑ！！。！丛丝盟垒２ ｃｍ，女性≥８５ ｃｍ；将ｅＧＦＲ＜６０ＩＩｌｌ?ｍｉｎ～?１．７３ ｍ～、二、按心血管风险分层 脑卒中、心肌梗死等严重心脑血管事件是否发生、何时 发生难以预测，但发生心脑缸管事件的风险水平不仅可以评 估，也应该评估。虽然高血压及血压水平是影响心血管事件 发生和预后的独立危险因素，但是并非惟一决定因素。大部 分高血压患者还有血压升高以外的心血管危险因素。因此， 高血压患者的诊断和治疗不能只根据血压水平，必须对患者≥９０颈．股动脉脉搏波速度≥１２ｎ∥ｓ和踝／臂血压指数＜０．９列为 影响分层的靶器官损害指标界值。高血压的治疗 要点８：治疗目标 ●高血压的圭要治，，目标是最大－曩瞳地降１氏?也血管并发瘟 的发生与死亡的总体危险。需要治疗所有可逆性心血管 危险因素、亚临床靶鬟１１分损瘩｝以Ａ各种并存的Ｉ临床疾病 ●降压目橼：在患者能蒯ｒ受的情况下。逐步降压这相｝。一般 高血压患者。应将血压降至１４《）／９０ Ｉ砌Ｈｇ以下：６５岁丑 以上老年人的ＳＢＰ应控制在１５０ ｍｍ Ｈｇ以下．如能耐受 还可琏一步降低．：伴有肾朋Ｉ疾病、糖尿病和稳定性冠Ｊ宅病 的高血压患者治疗盘个体化。一般可以将血压降置１３０／进行心血管风险的评估并分层。高血压患者的心血管风险分层，有利于确定启动降压治疗的时机，有利于采用优化的降压治疗方案，有利于确立合适的血压控制目标。有利于实施危险因素的综合管理。本指南仍采用２００５年指南的分层原则和基本内容，将高血压患者按心血管风险水平分为低危、中危、高危和很高 危４个层次（表５）。根据以往我国高血压防治指南实施情 况和有关研究进展，对影响风险分层的内容作了部分修改 （表６）。将糖耐量受损和（或）空腹血糖异常列为影响分层 的心血管危险因素；将判定腹型肥胖的腰围标准改为：男性８０咖Ｈｇ以下．脑卒中后的高血压患者一般血压目标 为＜ｌ ４１）／（Ｉｏ删Ｈｇ。对急佳期的冠心庸或脑率中患者．应按照相关指南进行血压蕾?曩?ＤＢＰ低于６０ｍｍ Ｈｇ的冠心病患者。应在密切监涮血压 的前提下运渐实现ＳＢＰ选标表５高血压患者心血管风险水平分层一、治疗目标目前，全国统一的医疗服务与保障体系尚未建成，而各 省、市、自治区之间的经济与社会发展水平又存在很大差异， 因此，本指南治疗规范初步设定为标准目标和基本目标。１．标准目标：对检出的高血压患者，在非药物治疗的基ｍ Ｈｇ和（或）ＤＢＰ ９０一９９ 岫Ｈｇ，２级高血压：ｓＢＰ １６０―１７９咖Ｈｇ和（或）ＤＢＰ １００―１０９ ∞Ｈｇ，３级高血压：ＳＢＰ≥１８０ ｍ Ｈｇ和（或）ＤＢＰ≥１１０ ｍ ｌＩｇ注：ｌ级高血压：ＳＢＰｌ４０一１５９础上，使用本指南推荐的起始与维持治疗的抗高血压药物， 特别是每日给药１次能控制２４ ｈ血压并使血压达到治疗目 标的药物。同时，控制其他的可逆性危险因素，并对检出的表６影响高ＩＩ｜Ｌ压患者心血管预后的重要因素心血管危险因素 ?高血压（１―３级） ?男性＞５５岁；女性＞６５岁 ?吸烟 ?糖耐量受损（餐后２ ｈ血糖７．８―１１．Ｏ ｍｍｏＬ／Ｌ）和 ?左心窜肥厚 靶器官损害 ?脑血管病 脑出血，缺血性脑卒中，短暂性脑 缺血发作 ?心脏疾病 心肌梗死史，心绞痛，冠状动脉血 运醇建史，慢性心力衰竭 伴临床疾患心电周：ｓｏｋｏ】０ｗ－Ｌｙ彻＞３８Ⅲ或 ｃｏｍｅＵ＞２４４０ ｍ?ｍ；超声心动图ＬＶＭｌ：男≥１２５∥ｍ２。女≥１２０ ｇ／ｍ２ ?颈动脉超声ＩＭＴ≥Ｏ．９ ｍｍ或动脉粥样斑块 ?颈．股动脉脉搏波速度≥１２ Ｉｎ／ｓ ?踝／臂血压指数＜Ｏ．９（或）空腹血糖受损（６．１―６．９咖ｏＬ，Ｌ）?血脂异常 ｎｍｏｌ／Ｌ（２２０ ｍｇ／ｄ１）或 ＬＤＬｃ＞３．３ ｍｏ∥Ｌ（１３０ ｍｇ／ｄ１）或ＴＣ≥５．７ ＨＤＬ―ｃ＜１．０ ｍｍｏｌ／Ｌ（４０ ｍ∥ｄ１） 。早发心血管病家族史（一级亲属发病年龄男性＜５５岁。女性＜６５岁） ‘腹型肥胖（腰围：男性≥９０ ｃｍ，女性≥８５ ｃｍ）?肾脏疾病 糖尿病肾病，肾功能受损，血肌酐： ．ｅＧＦＲ降低（ｅＧＦＲ＜６０“．ｍｉＩＩ～．１．７３ ｍ一２） 男性≥１３３肛“ｏＬ／Ｌ（１．５ ｍｇ／ｄ１）， 或血清肌酐轻度升高： 女性≥１２４斗”Ｌ／Ｌ（１．４ ｍｇ／ｄ１）， 男性１１５。１３３斗ｍＬ／Ｌ（１．３。１．５ ｍｇ／ｄ１）， 蛋白尿（≥３００ ｍｇ／２４ ｈ） 女性１０７一１２４斗ｍｏＬ／Ｌ（１．２。１．４ ｍ晷／ｄ１） ．微量白蛋白尿：３０。３００ ｍｇ／２４ ｈ或 白蛋白／肌酐比：≥３０ ｍｇ／ｇ（３．５Ⅱ∥咖柚） ?外周血管疾病 ‘视网膜病变 出血或渗出，视乳头水肿 ?糖尿病?血同型半胱氨酸升高（≥１０删Ｌ）或肥胖（ＢＭＩ≥２８ ｋｇ／ｍ２）空腹血糖≥７．０㈣彬Ｌ（１２６ｌＩｌｇ／ｄＩ），餐后２ ｈ血糖≥１１．１ｍｍｏＬ／Ｌ（２００Ⅱ∥ｄ１），糖化血红蛋白≥６．５％ 注：Ｔｃ：总胆固醇；ＬＤＬｃ：低密度脂蛋白胆同醇；ＨＤＬ?ｃ：高密度脂蛋白胆固醇；Ｂ眦：体质指数；ＬＶＭＩ：左心室质量指数；ＩＭＴ：颈动脉内中膜 厚度：ｅＧＦＲ：估算的肾小球滤过率万方数据堂堡！垒堂暨瘟苤查垫！！生！旦箜塑鲞筮！翅垡丛！』垡！旦丝。』坚！ｚ垫！！：！些塑堕垒！ 亚临床靶器官损害和Ｉｌ缶床疾病进行有效干预。 ２．基本目标：对检｝ｌ｛的高血压患者，在非药物治疗的基?５８７?压，尽可能进行２４ ｈ动态血压监测或家庭血压监测，评估靶器官损害情况，然后决定是否以及何时开始药物治疗。初诊高血压患者的评估及监测程序见图ｌ。础上，使用国家食品与药品监督管理局审核批准的任何安全有效的抗高血压药物，包括每日给药２～３次的短、中效药 物，使ＪＩＩＬ压达到治疗目标。同时，尽可能控制其他的可逆性 危险因素，并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有 效干预。初诊高血压评估其他心血臀危险凼素、砸高斑压治疗的基本原则：（１）高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其他危 险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。（２） 抗高ｍ压治疗包括非药物和药物两种方法，大多数患者需长高危、很高危临眯靶器官损害及晒床疾患期、甚至终牛坚持治疗。（３）定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性，尽可能实现降压达标；坚持长期平稳有效地控 制血压。 治疗高血压的主要日的是最大限度地降低心脑血管并 发症发生和死亡的总体危险¨…。因此，应在治疗高血压的 同时，干预所有其他的可逆性心Ⅱｎ管危险因素（如吸烟、血脂 异常或肥胖等），并适当处理同时存在的各种临床情况。危 险凶素越多，其程度越严重闭Ｊ。 最近，对既往的抗高血压临床试验进行汇总分析后发 现，在高危患者中，虽然经过降压、调脂及其他危险因素的干 预，患者的心血管“剩余危险”仍然很高∞…Ｊ。为了改变这―Ｔ一 面翮药物治疗ｆ坐 型监测血压及其他 危险时素１个月 危险闻素３个月 多次诊审测血压 或进行动态与家乍活方式ｆ：预监测血压及其他多次诊审测血压 或进行动态与家 庭血压监测庭血压监测收缩压＜１４０ ｍ－Ｈｇｍｍ收缩压 ≥１４０¨ｆＩｇ收缩压 ≥ｌ们－－｝Ｉｇ 和（或）舒张且；收缩压＜１４０脚Ｉ Ｈｇ瓠（或）舒张压 ≥９０¨Ｈｇ和舒张压（９０ Ｈｇ≥９０¨Ｈｇ ｌ考虑药物治疗ｌ和舒张压 ＜９０－－｜Ｉｇ开始药物治疗ｌ ｌ继续监测继续监测圈１初诊高血压患者的评估及监测程序种局面，需要进行更早期的有效干预，即对低、中危患者进行更积极的治疗，并对检出的各种亚临床靶器官损害进行有效 干预，以预防或延缓此类患者的疾病发展进入高危阶段。 对血压处于正常高值范围的人群，降压治疗可以预防或 延缓高ＩＩＩＬ压发牛∞】，但降压治疗是否能够降低心脑血管并 发症的风险，尚需进行大规模临床试验研究。 高血压患者的降压目标：在患者能耐受的情况下，逐步 降压达标。一般高血压患者，应将血压降至１４０／９０ｍｍ Ｈｇ三、非药物治疗（生活方式干预） 要点９：健康的生活方式?健康的生活方式。在任何时侯。对任何高血压患者（包括 正常高值血压）。都是有蕞的治疗方法。可降低血压、控 制其他危险因素和临床情况 ●生活方式干预降低血压和心，血管危险的作用肯定．所有 患者都应采用．主要措施包括： ◆藏少钠盐摄入．簟加钾盐摄入◆控制体ｔ ◆戒烟以下Ⅲ１；６５岁及以上老年人的ｓＢＰ应控制在１５０咖Ｈｇ以下瞵搿ｊ，如能耐受还可进一步降低；伴有肾脏疾病、糖尿病或病情稳定的冠心病的高血压患者治疗更宜个体化，一般可◆不垃量饮舞『 ◆体＇ｒ运动 ◆碱，轻期’神压力。保持心，理平衡 在本指南中，非药物治疗主要指生活方式干预，即去除不利于身体和心理健康的行为和习惯。其不仅可以预防或 延迟高血压的发生，还可以降低ＪＩＩＬ压，提高降压药物的疗效，以将血压降至１３０／８０姗Ｈｇ以下旧ｍ］，脑卒中后的高血压 患者一般血压目标为＜１４０／９０咖ＨｇＬ３２Ｊ。处于急性期的冠心病或脑卒中患者，应按照相关指南进行血压管理。ＤＢＰ低于６０咖Ｈｇ的冠心病患者，应在密切监测血压的前提下逐渐实现ＳＢＰ达标。二、治疗策略 按低危、中危、高危及很高危分层，应全面评估患者的总 体危险，并在危险分层的基础上作出治疗决策。从而降低心ｍ管风险。具体内容简述如下：１．减少钠盐摄入：钠盐可显著升高Ｉ仃Ｌ压，增加高血压的 发病风险，而钾盐则可对抗钠盐升高血压的作用。我国各地 居民的钠盐摄入量均显著高于世界卫牛组织每日应少于５ｇ１．高危、很高危患者：一旦确诊，立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行综合治疗。 ２．中危患者：先对患者的血压及其他危险因素进行为 期数周的观察，反复测量血压，尽可能进行２４ ｈ动态血压监的推荐，而钾盐摄入则严重不足。因此，所有高血压患者均 应采取各种措施，尽可能减少钠盐的摄入量，并增加食物中 钾盐的摄入量。主要措施包括：（１）尽可能减少烹调用盐， 建议使用可定量的盐勺。（２）减少味精、酱油等含钠盐的调 味品用量。（３）少食或不食含钠盐量较高的各类加工食品。测或家庭血压监测评估靶器官损害情况，然后决定是否以及何时开始药物治疗。 ３．低危患者：对患者进行较长时间的观察，反复测量血万方数据?５８８?如咸菜、火腿、香肠以及各类炒货。（４）增加蔬菜和水果的 摄入量。（５）肾功能良好者，使用含钾的烹调用盐。 ２．控制体重：超重和肥胖是导致血压升高的重要原因 之一，而以腹部脂肪堆积为典型特征的中心性肥胖还会进一 步增加高血压等心血管与代谢性疾病的风险，适当降低升高作出的反应。长期、过度的心理反应，尤其是负性的心理反 应会显著增加心血管风险。精神压力增加的主要原因包括 过度的工作和生活压力以及病态心理，包括抑郁症、焦虑症、 Ａ型性格（一种以敌意、好胜和妒忌心理及时间紧迫感为特征的性格）、社会孤立和缺乏社会支持等。应采取各种措施，帮助患者预防和缓解精神压力以及纠正和治疗病态心理，必 要时建议患者寻求专业心理辅导或治疗。 根据上述建议防治高血压非药物措施归纳于表７。 四、高血压的药物治疗的体重，减少体内脂肪含量，可显著降低血压。衡量超重和肥胖最简便和常用的牛理测量指标是ＢＭＩ ［计算公式为：体重（ｋｇ）／身高（ｍ２）］和腰同。ＢＭｌ通常反映 全身肥胖程度，腰围主要反映中心型肥胖的程度。成年人正 常ＢＭＩ为１８．５～２３．９ ｋｇ／ｍ２，在２４～２７．９ ｋｇ／ｍ２为超重，提 示需要控制体重；ＢＭＩ≥２８ ｋｇ／ｍ２为肥胖，应减重。成年人 正常腰围＜９０／８５ ｃｍ（男／女），如腰围≥９０／８５ ｃｍ（男／女）， 提示需控制体重＂引。１．药物治疗的策略。 １）药物治疗的目的：对高血压患者实施降压药物治疗的目的是，通过降低血压，有效预防或延迟脑卒中、心肌梗 死、心力衰竭、肾功能不全等并发症发生；有效控制高血压的 疾病进程，预防高血压急症、亚急症等重症高血压发生。最有效的减重措施是控制能量摄入和增加体力活动。在饮食方面要遵循平衡膳食的原则，控制高热量食物（高脂 肪食物、含糖饮料及酒类等）的摄人，适当控制主食（碳水化 合物）用量。在运动方面，规律的、中等强度的有氧运动是控 制体重的有效方法。减重的速度因人而异，通常以每周减重０．５一１．０较早进行的以ＤＢＰ（≥９０咖Ｈｇ）为人选标准的降压治疗试验湿示，ＤＢＰ每降低５ｍｍＨｇ（ｓＢＰ降低１０ｍｍＨｇ）可使脑卒中和缺血性心脏病的风险分别降低４０％和１４％；稍后进 行的单纯收缩期高血压（ＳＢＰ≥１６０ｍｍ ｍｍＨｇ，ＤＢＰ＜９０ｋｇ为宜。对于非药物措施减重效果不理想的重度姗Ｈｇ）降压治疗试验显示，ｓＢＰ降低１０４ ｍｍＨｇ，ＤＢＰ降低肥胖患者，应在医生指导下，使用减肥药物控制体重。 ３．不吸烟：吸烟是一种不健康行为，是心血管病和癌症Ｈｇ可使脑卒中和缺血性心脏病的风险分别降低３０％和２３％。的主要危险因素之一。被动吸烟也会显著增加心血管疾病危险。吸烟可导致血管内皮损害，显著增加高血压患者发生 动脉粥样硬化性疾病的风险。戒烟的益处十分肯定，而且任 何年龄戒烟均能获益。烟草依赖是一种慢性成瘾性疾病，不 仅戒断困难，复吸率也很高。因此，医生应强烈建议并督促 高血压患者戒烟，并指导患者寻求药物辅助戒烟（使用尼古 丁替代品、安非他酮缓释片和伐尼克兰等），同时也应对戒烟 成功者进行随访和监督。避免复吸。 ４．限制饮酒：长期大量饮酒可导致血压升高，限制饮酒 量则可显著降低高血压的发病风险。我国男性长期大量饮 酒者较多，在畲族等几个少数民族女性也有饮酒的习惯。所 有患者均应控制饮酒量，每口酒精摄入量男性不应超过２５２）降压达标的方式：将血压降低到目标水平可以显著降 低心脑血管并发症的风险。但在达到卜述治疗目标后，迸一 步降低血压是否仍能获益，尚不确定。有研究显示，冠心病患者的ＤＢＰ＜６０咖Ｈｇ时，心血管事件的风险可能会增加ⅢＪ。应及时将血压降低到．卜．述目标血压水平，但并非越快越 好。大多数高血压患者，应根据病情在数周至数月内将血压 逐渐降至目标水平。年轻、病程较短的高血压患者，可较快 达标。但老年人、病程较长或已有靶器官损害或并发症的患 者，降压速度宜适度缓慢。 ３）降压药物治疗的时机：高危、很高危或３级高血压患 者，应立即开始降压药物治疗。确诊的２级高血压患者， 应考虑开始药物治疗；１级高血压患者，可在生活方式干预ｇ，女性不应超过１５ ｇ【Ｉ“。不提倡高血压患者饮酒，如饮数周后，血压仍≥１４０伽咖Ｈｇ时，再开始降压药物治疗‘３７１。酒，则应少量：白酒或葡萄涯（或米酒）或啤酒的量分别少于５０ ｍｌ、１００ｍｌ和３００ｍｌ［３４。引。２．降压治疗的临床试验证据。以心脑血管并发症为主要研究目标的随机对照降压治 疗临床试验为高血压的治疗与管理建立了理论基础。自２０ 世纪５０年代以来，在全世界范围内进行了数十个以高血压 患者为研究对象的临床试验，大致可以分为４种类型。较早 期的降压治疗试验，主要研究积极降压治疗与安慰剂或不治 疗对比是否能够显著降低心脑血管并发症的风险，这些研究 一致显示，通过降低血压可以显著降低各种类型的高血压患 者发牛心脑血管并发症的风险。这是我们治疗与管理各种 类型的高血压最重要的理论基础和循证证据。 在此基础上，进行了多个不同种类的药物之间进行对比 的临床试验，主要探讨较新的降压药物如ｃｃＢ、ＡｃＥＩ、ＡＲＢ 等与传统的降压药物如噻嗪类利尿剂、８受体阻断剂相比，５．体育运动：一般的体力活动可增加能量消耗，对健康十分有益。而定期的体育锻炼则可产生重要的治疗作用，可 降低血压、改善糖代谢等。因此，建议每天应进行适当的体 力活动（每天３０ ｌｌｌｉｎ左右）；而每周则应有３次以Ｊ：的有氧 体育锻炼，如步行、慢跑、骑车、游泳、做健美操、跳舞和非比 赛性划船等。典型的体力活动计划包括三个阶段：（１）５一ｌＯｍｊｎ的轻度热身活动。（２）２０―３０ ＩＩＩｉｎ的耐力活动或有氧运动。（３）放松阶段，约５ ｍｉｎ，逐渐减少用力，使心脑血管系统的反应和身体产热功能逐渐稳定下来。运动的形式和运动量均应根据个人的兴趣、身体状况而定。 ６．减轻精神压力，保持心理平衡：心理或精神压力引起 心理应激（反应），即人体对环境中心理和生理因素的刺激万方数据－５８９?表７高血压非药物治疗措施及效果是否能够更有效预防心脑ＪＩＩＬ管并发症，这屿临床试验的结果 显示，降低血压是这些降压药物减少心脑血管并发症的最主 要原因”８１。药物之间的差别总体很小【３９】，但就特定并发症在人选时的血压水平，既有高血压患者，也有血压正常或已 经控制到正常的患者。结果血压更低的一组，有些并发症的 风险有较明显下降【４３ Ｊ，但也有一些并发症的风险则有上升而言仍有差别。不同联合治疗试验结果也有差异。氯沙坦干预以减少高血压终点研究（ｕＦＥ）Ⅲ１治疗伴左心室肥厚的 高血压患者，结果表明氯沙坦±氢氯噻嗪比阿替洛尔±氢氯趋势Ⅲｊ。这些试验结果提示，在达到１４０／９０姗Ｈｇ以下的达标水平后，进一步降低血压应坚持个体化原则，应充分考 虑患者的疾病特征以及降压治疗方案的组成及其实施方法。 我国也独立完成了一系列降压治疗临床试验，并为多个 国际多中心的临床试验做出贡献。较早进行的中国老年收 缩期降压治疗临床试验（Ｓｙｓｔ―ｃｈｊｎａ）∞ｏ以及上海 （Ｓ，ｒｏＮＥ）Ⅲ１和成都（ｃＮｒｒ）硝苯地平降压治疗等临床试验嚷嗪组显著降低复合心血管事件。北欧心脏结局研究（ＡｓｃＯＴ．ＢＰＩ。Ａ）Ｈ¨结果表明，氨氯地平±培哚普利组与阿 替洛尔士苄氟噻嗪组相比较，前者降低心血管风险更显著。 联合降压治疗避免心血管事件（ＡｃｃＯＭ ＰＩＪＩＳＨ）试验旧１结果表明，贝那普利＋氨氯地平联合方案优于贝那普利＋氢氯噻嗪，可明显降低复合终点事件。 近年来，降压治疗临床试验主要分为两种类型，一种是 选择高血压患者，通过对比强化与非强化的血压管理，寻找证实，以尼群地平、硝苯地平等ｃｃＢ为基础的积极降压治疗 方案可显著降低我国高血压患者脑卒中的发生与死亡率。 在此基础上，非洛地平降低并发症研究（ＦＥＶＥＲ）Ⅲ１显示，氢氯嚷嚷＋非洛地平与单用氢氯嚷嗪相比，尽管加用非洛地平一个最佳的目标血压。另一种类型的试验则选择高心血管 风险患者作为研究对象，探讨更低一些的血压是否能够更有效降低心脑血管并发症风险。这些试验通常不考虑入选者组ＩｌｉＬ压只进一步降低了４／２唧Ｈｇ，但致死与非致死性脑卒中的发生降低了２７％ｍ１。进一步进行ＦＥｖＥＲ试验事后分析发现，治疗后平均血压水平低于１２０／７０舢Ｈｇ时，脑卒万方数据?５９０?中，心脏事件和总死亡危险最低。正在进行的我国高血压综 合防治研究（ｃＨｌＥＦ）阶段报告表明，初始用小剂量氨氯地平 与替米沙坦或复方阿米洛利联合治疗，可明显降低高血压患 者的血压水平，高血压的控制率可达８０％左右，提示以ｃｃＢ缩短时间、降低临床试验的成本，但目前尚不能以中间终点试验替代以心脑血管并发症为研究目标的临床试验。 此外本指南也参考了其他的临床研究。这些研究结果同 样提供了一系列证据旧。Ｊ。３．降压药物应用的基本原则：降压治疗药物应用应遵循 以下４项原则，即小剂量开始，优先选择长效制剂，联合用药为基础的联合治疗方案是我国高血压患者的优化降压方案 之一【４７圳。除了上述降压治疗的一级预防临床试验，我国还在脑卒 中后降压治疗二级预防临床试验领域做出了贡献。我国独及个体化。１）小剂量：初始治疗时通常应采用较小的有效治疗剂 量，并根据需要，逐步增加剂量。 ２）优先应用长效制剂：尽可能使用１次／ｄ给药而有持 续２４ ｈ降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰 血压，更有效预防心脑血管并发症发生。如使用中、短效制 剂，则需每天２―３次给药，以达到平稳控制血压。 ３）联合用药：可增加降压效果又不增加不良反应，在低立完成的脑卒中后降压治疗研究（ＰＡ偈）ｍ１是国际上第一个较大规模的安慰剂对照的脑卒中后二级预防降压治疗临 床实验，结果表明，吲哒帕胺（２．５ ｍｇ／ｄ）治疗组与安慰剂组相比，血压降低了５／２唧Ｈｇ，脑卒中的发牛率降低了２９％。此后，我国还积极参加了国际合作脑卒中后降压治疗预防再发研究（ＰＲＯＧＲＥＳＳ）旧１，并人选了整个试验６１０５例患者中 约ｌ／４的病例，结果表明，培哚普利＋Ⅱ引哒帕胺或单用培哚剂量单药治疗疗效不满意时，可以采用２种或多种降压药物联合治疗。事实上，２级以上高血压为达到目标血压常需联普利治疗总体降低脑卒中再发危险２８％，培哚普利＋吲哒 帕胺联合降压效果优于单用培哚普利；亚组分析的结果显示，中国与日本等亚洲研究对象脑卒中风险下降的幅度更 大＂引；事后分析的结果显示，治疗后平均血压最低降至合治疗。对血压≥１６０／１００姗Ｈｇ、高于目标血压２０／１０ 蛐Ｈｇ或高危及以上患者，起始即可采用小剂量２种药物联合治疗，或用固定配比复方制剂哪８Ｊ。 ４）个体化：根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或长期承受能力，选择适合患者的降压药物。 ４．常用降压药物的种类和作用特点（表８一１０）：常用 降压药物包括ｃｃＢ、ＡｃＥＩ、ＡＲＢ、利尿剂和Ｂ受体阻滞剂五 类，以及由上述药物组成的固定配比复方制剂。此外，ａ受１１２／７２咖Ｈｇ仍未见到Ｊ型曲线∞“。我国所入选的１５２０例患者进一步进行了随访观察，平均６年随访的数据证实，降压治疗显著降低脑卒中再发危险，总死亡以及心肌梗死的危险也呈下降趋势”２鄹Ｊ。 我国学者也积极参加了老老年高血压治疗研究（ＨｗＥＴ）与降压降糖治疗２型糖尿病预防血管事件的研究 （ＡＤＶＡＮＣＥ）。ＨＹＶＥＴ研究惮。结果最示，在ｓＢＰ １６０咖Ｈｇ以上的高龄老年（≥８０岁）高血压患者中进行降压治疗，采体阻滞剂或其他种类降压药有时亦可应用于某些高血压人群。 本指南建议五大类降压药物均可作为初始和维持用药，用缓释吲哒帕胺将ｓＢＰ降低至＜１５０姗Ｈｇ，与安慰剂相比，可减少脑卒中及死亡危险。ＡＤＶＡＮＣＥ研究”副结果则显应根据患者的危险因素、亚临床靶器官损害以及合并临床疾病情况，合理使用药物。优先选择某类降压药物ｍ，８７］，有时示，在糖尿病患者中采用低剂量培哚普利＋吲哒帕胺复方制 剂进行降压治疗，与常规降压治疗相比，将血压降低５．６／又可将这些临床情况称为适应证（表１１、１２。图２）。１）ＣＣＢ：主要通过阻断血管平滑肌细胞上的钙离子通道 发挥扩张血管降低血压的作用。包括二氢吡啶类ｃｃＢ和非 二氢吡啶类ｃｃＢ。我国以往完成的较大样本的降压治疗临２．２姗Ｈｇ，平均ｍ压达到１３４／７５姗Ｈｇ，可降低大血管和微血管联合终点事件９％。 正如上述，高血压患者的风险不仅取决于血压水平，还 取决于患者的并发症、合并症以及其他心血管危险因素ｍＪ。 血同型半胱氨酸升高水平与脑卒中风险呈正相关，我国进行 的多种维生素治疗试验及有关叶酸荟萃分析显示，补充叶酸 可降低血同型半胱氨酸水平，从而显著降低脑卒中风 险””Ｊ。但补充叶酸对我国高血压患者脑卒中的预防作用 仍有待进行更大规模临床试验研究。 近年来，高ｌｆ｝Ｌ压靶器官亚ｌ临床病变检测技术发展迅速， 如超声心动图诊断左心室肥厚、血管超声检测动脉内中膜厚 度、蛋白尿、新发糖尿病等，以上述中间心血管检测指标为主 要研究目标的临床试验广泛开展，针对中问检测指标的亚组床试验多以二氢吡啶类ＣｃＢ为研究用药，并证实以二氢吡啶类ｃｃＢ为基础的降压治疗方案可显著降低高血压患者脑卒中风险旧’７２瑚剖。此类药物可与其他４类药联合应用，尤其适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、伴稳定性心绞痛、 冠状动脉或颈动脉粥样硬化及周围血管病患者ｍ］。常见不 良反应包括反射性交感神经激活导致心跳加快、面部潮红、 脚踝部水肿、牙龈增生等。二氢吡啶类ＣＣＢ没有绝对禁忌证，但心动过速与心力衰竭患者应慎用。急性冠状动脉综合征患者一般不推荐使用短效硝苯地平。 临床上常用的非二氢吡啶类ｃｃＢ，也可用于降压治疗， 常见不良反应包括抑制心脏收缩功能和传导功能，有时也会 出现牙龈增生。二至三度房室传导阻滞、心力衰竭患者，禁 忌使用。因此，在使用非二氢吡啶类ｃｃＢ前应详细询问病 史，应进行心电图检查，并在用药２～６周内复查。 ２）ＡｃＥＩ：作用机制是抑制血管紧张素转换酶阻断肾素．分析、事后分析逐年增多ｏ㈣】。此类研究需要的样本量通常较小，可以在１年内观察到明显变化，对于探讨高血压损伤机制或降压治疗的保护机制具有重要意义，并希望中间指标与硬终点一致，最终可以中间终点替代硬终点从而极大地万方数据?５９ｌ?表８常用的各种降压药续表８注：ＡｃＥｌ：血管紧张素转换酶抑制剂；ＡＲＢ：血管紧张素Ⅱ受体 拮抗体；８：欧美国家上市，中国未上市；“：中国已批准注册血管紧张素系统发挥降压作用。在欧美国家人群中进行了 大量的大规模临床试验，结果湿示此类药物对于高血压患者 具有良好的靶器官保护和心血管终点事件预防作用惝，９Ⅲ】。 ＡｃＥｌ降压作用明确，对糖脂代谢无不良影响。限盐或加用 利尿剂可增加ＡＣＥｌ的降压效应。尤其适用于伴慢性心力衰竭、心肌梗死后伴心功能不全、心房颤动预防、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、代谢综合征、蛋白尿或微量白蛋白尿患 者。最常见不良反应为持续性干咳，多见于用药初期，症状 较轻者可坚持服药，不能耐受者可改用ＡＲＢ。其他不良反 应有低血压、皮疹，偶见血管神经性水肿及味觉障碍。长期 应用有可能导致血钾升高，应定期监测血钾和血肌酐水平。 禁忌证为双侧肾动脉狭窄、高钾血症及妊娠妇女。 ３）ＡＲＢ：作用机制是阻断ｌＩｌＬ管紧张素Ⅱｌ型受体发挥降 压作用。在欧美国家进行了大量较大规模的临床试验研究。结果显示，ＡＲＢ可降低有心血管病史（冠心病、脑卒中、外周动脉病）的患者心血管并发症的发生率ｍ１和高血压患者心 血管事件危险Ⅲ１；降低糖尿病或肾病患者的蛋白尿及微量 白蛋白尿Ⅲ“。尤其适用于伴左心室肥厚、心力衰竭、心房颤动预防、糖尿病肾病、冠心病、代谢综合征、微量白蛋白尿 或蛋白尿患者，以及不能耐受ＡＣＥＩ的患者懈’””。不良反应少见，偶有腹泻，长期应用可升高血钾，应注意监测血钾及 肌酐水平变化。双侧肾动脉狭窄、妊娠妇女、高钾血症者禁用。万方数据?５９２?表９固定配比复方制剂主要组分与每片剂量 复方利血平片（利血平 Ｏ．０３２ ｍｇ／氧氯噻嗪 ３．１ ｍｇ／双肼厢嗪 ４．２ ｍｓ／异丙嗪２．１ ｍｇ）４）利尿剂：主要通过利钠排尿、降低高血容量负荷发挥磊奔鼗雾黍娶ｌ一３片２―３不壶菱应消化性溃疡，困倦降压作用。用于控制血压的利尿剂主要是噻嗪类利尿剂。 在我国，常用的嚷嗪类利尿剂主要是氢氯噻嗪和吲哒帕胺。ＰＡ鸭研究ｍ１证实吲哒帕胺治疗可明显减少脑卒中再发危险。小剂量噻嗪类利尿剂（如氢氯嚷嗪６．２５―２５ ｍｇ）对代谢影响很小，与其他降压药（尤其ＡｃＥＩ或ＡＲＢ）合用可显著ｌｌ一２片 复方利血平氨苯蝶啶片 （利血甲Ｏ．１ｍｇ／氨苯蝶啶 １２．５ ｍ∥氧氯噻嗪１２．５ ｎ－Ｉ／双肼屈嗪１２．５Ⅱ塔） 珍菊降压片（可乐定Ｏ．０３ ｍｇ／氢氯噻嚷５ ｎ唱）消化性溃疡，头痛， 血钾异常增加后者的降压作用。此类药物尤其适用于老年和高龄老 年高ｍ压、单纯收缩期高血压或伴心力衰竭患者，也是难治性高血压的基础药物之一哪！。其不良反应与剂量密切相低血压；血钾异常 偶见血管神经性水 肿，血钾异常１ｌ一２片２―３关，故通常应采用小剂量。噻嗪类利尿剂可引起低血钾，长 期应用者应定期监测血钾，并适量补钾，痛风者禁用。对高 尿酸血症，以及明显肾功能不伞者慎用，后者如需使用利尿氯沙坦钾／氢氯噻嗪 （氯沙坦钾５０ ｍ∥氢氯１片 噻嗪１２．５ ｍｇ） （氯沙坦钾ｌｏｏ ｍ∥氢氯ｌ片 噻嗪１２．５ ｍｇ）１剂，应使用襻利尿剂，如呋噻米等。偶见血管神经性水 肿，血钾异常 偶见血管神经性水 肿，血钾异常 偶见血管神经性水 肿，血钾异常 偶见血管神经性水 肿，血钾异常 偶见血管神经性水 肿，血钾异常 咳嗽，偶见血管神经 性水肿，血钾异常 咳嗽，血钾异常缬沙缈氢氯噻嗪（缬沙坦ｌ一２片８０１保钾利尿剂如阿米洛利、醛周酮受体拈抗剂如螺内酯等有时也可用于控制血压。在利钠排尿的同时不增加钾的排ｎ∥氢氯噻嗪１２．５ ｒＩ－ｇ）厄贝沙彤氧氯噻嗪（厄贝沙坦１５０ ｍｇ／ 氢氯噻嗪１２．５ ｍｇ） 替米沙坦／氖氯噻嗪１片１出，在与其他具有保钾作用的降压药如ＡｃＥＩ或ＡＲＢ合用时需注意发生高钾血症的危险。螺内酯长期应用有可能导致 男性乳房发育等不良反应。ｌ片１（替米沙坦４０ｎ∥氢氯噻嗪１２．５ ｍｇ）替米沙缈氢氯噻嗪５）Ｂ受体阻滞剂：主要通过抑制过度激活的交感神经活ｌ片ｌ（替米沙坦８０ ｎ∥氢氯噻 嗪１２．５ ｍｇ） ｌ片ｌ性、抑制心肌收缩力、减慢心率发挥降压作用。高选择性Ｂ， 受体阻滞剂对ｐ。受体有较高选择性，因阻断Ｂ：受体而产生 的不良反应较少，既可降低血压，也可保护靶器官、降低心血管事件风险怫。ｍ Ｊ。Ｂ受体阻滞剂尤其适用于伴快速性心律奥美沙缈氢氯噻嗪（奥美沙坦２０ ｍｇ／氢氯噻 嗪１２．５ ｒ１１９） 卡托普利／氧氯噻嗪 （Ｋ托普利ｌＯ ｍｇ／ 氧氯噻嗪６ ｍｇ） 赖诺普利／氢氯噻嗪片 （赖诺普利ｌＯ ｍｇ／氢氯噻 嗪１２．５ ｎｌｇ） 复方依那普利片 （依那普利５ ｍ∥氢氯噻 嗪１２．５ ｍｇ） 贝那普利／氢氯噻嗪 （贝那普利ｌＯ ｍ∥氢氯噻 嗪１２．５ １１１９） 培哚普利／Ⅱ弓ｌ哒帕胺 （堵哚普刺４ ｍ∥ 吲达帕胺１．２５ ｍｇ）ｌ一２片ｌ一２失常、冠心病、慢性心力衰竭¨％１…、交感神经活性增高以及高动力状态的高血压患者。常见的不良反应有疲乏、肢体冷１片Ｉ感、激动不安、胃肠不适等，还可能影响糖、脂代谢。二、三度 心脏传导阻滞、哮喘患者禁用。慢性阻塞型肺病、运动员、周 围血管病或糖耐量异常者慎用。糖脂代谢异常时一般不首选Ｂ受体阻滞剂，必要时也可慎重选用高选择性Ｂ受体阻１片１咳嗽，偶见血管神经 性水肿，血钾异常１片１咳嗽，偶见血管神经 性水肿，血钾异常 咳嗽，偶见血管神经 性水肿，血钾异常 头痛，踝部水肿，偶 见血管神经性水肿 头痛，踝部水肿，偶 见血管神经性水肿滞剂。长期应用者突然停药可发生反跳现象，即原有的症状加重或出现新的表现，较常见有血压反跳性升高，伴头痛、焦 虑等，称之为撤药综合征。ｌ片ｌ６）ｄ受体阻滞剂：不作为一般高ＩｉＩＬ压治疗的首选药，适 用于高血压伴前列腺增生患者，也用于难治性高血压患者的治疗¨叫。开始给药应在入睡前，以预防体位性低血压发 生，使用中注意测量坐、立位ｆＩＩＬ压，最好使用控释制剂。体位 性低血压者禁用。心力衰竭者慎用。氨氯地平／缬沙坦（氨氯地平ｌ片 ５ ｍｇ／缬沙坦８０ Ｉｌｌｇ） 氨氯地平／贝那普利 （氨氯地平５ ｍｇ／贝那普 利ｌＯ ｍｇ） 复方阿米洛利（阿米洛利 ２．５ ｍｇ／氰氯噻嗪２５ ｍｇ） 尼群地平／阿替洛尔 （尼群地平ｌＯ ｍｇ／ 阿替洛尔２０ ｍｇ） （尼群地平５ ｍ∥ 阿替洛尔１０ ｒｎｇ） 依那普利／叶酸片 （依那普利ｌＯ ｍｇ／ 叶酸Ｏ．８ ｍｇ） 氨氯地平／阿托伐他汀 （氨氯地平５ ｍｇ／阿托伐 他汀ｌＯ ｍｇ） １片１１ｌ片１血钾异常，尿酸升高 头痛，踝部水肿，支 气管痉挛，心动过缓 禁７）肾素抑制剂：为一类新型降压药，可显著降低高血压 患者的血压水平汹’１”’１吩１舯］，但对心脑血管事件的影响尚待ｌ片ｌ一２大规模ｌ临床试验的评估。５．降压药的联合应用：联合应用降压药物已成为降压 治疗的基本方法¨吲。为了达到目标血压水平，许多高血压ｌ一２片ｌ一２ ｌ一２片１―２ 咳嗽，恶心，偶见血 管神经性水肿患者需要应用≥２种降压药物。１）联合用药的适应证：２级高血压、高于目标血压２０／１０１片ｌ头痛，踝部水肿，肌肉疼痛，转氨酶升高姗Ｈｇ和（或）伴有多种危险因素、靶器官损害或临床疾患的高危人群，往往初始治疗即需要应用２种小剂量降压药 物，如仍不能达到目标血压，可在原药基础上加量或可能注：降压药使用方法详见ｓＦＤＡ批准的有关药物的说明书万方数据生笙！坠堂蟹痘苤壶垫！！生Ｚ旦箜！竺鲞筮！翅ｇ塾垫』ｇ！丛尘：巫盘垫！！：！生！！盟垒Ｚ 表１０高血压急症静脉注射或肌肉注射用降压药药名 硝晋钢 硝酸甘油 酚妥拉明 尼卡地平 艾司洛尔 剂量 起效时间 立即２―５ⅡＩｉＩＩ?５９３?持续时间ｌ…２ ｎｌｉｎ ＩＩｌｉｎ不良反应 恶心、呕吐、肌预、出什 头痛、呕吐 心动过速、头痛、潮红 心动过速、头痛、潮红Ｏ．２５一１０雌。ｌ【ｇ“‘ｍｉⅡ“Ⅳ５―１００∥ｍｉｎⅣ５一ｌＯ表；二ｉ黜ｎⅣ０．５一ｌＯ峭?ｋｇ一１?ＩＩｌｉｎ‘１Ⅳ１＿２面“５一ｌＯⅡｌｉｎ ｌ一２Ⅱｌｉｎ１０＿３０Ⅱ１ｉｎ粼舞急１７ｋｇ一１．ＩＩｌｉ。一１Ⅳｌ一４ ｈ ｌｏ一２０ＩＩＩｉｎ低血压，恶心乌拉地尔字ｊｏｎ≯＿地尔硫草５ｎｌｉｎ２―８ ｈ头晕，恶心，疲倦二氮嗪架譬瓤ｋｇ－１?越ｎ．１Ⅳ累计拉贝洛尔 依那普利拉；巴学麓’．ｋｇ．１．１Ｉｌｉ。一ｔⅣ５ｍｉｎ３０ｍｉｎ低血压，心动过缓 血糖过高，水钠潴留１ ｎｌｉｎ１―２ｈ荔ｉ梁留登‰譬’２’ｏ“１９／ｎｌｉ“Ⅳ１．２５―５５一－ｏ血ｎ１５―３０ｍｉｎｓ一６ ｈ ６一１２ ｈ霉言酱淤藤拦瓣痉挛、高肾素状态血压陡降、变异度较大ｎｌｇ每６ ｈⅣ肼苯哒嚎：３二磊鬈繇里：Ｑ！二！：垒缒：堑：！：堂里：：竖器：銎器：！！堕：二：２！Ｑ！塑褰霜器婆、潮红、头痛、呕吐√Ｄ尘垫堇婆二兰塑：墨：垒：塑垒！！堂垒堂注：Ⅳ：静脉注射：ＩＭ：肌肉注射：急症降压药使用详见．各种药物的说明书表１１常用降压药的适应证ｌ单药治疗ＩＪ血压＜１６０／１００ 或低危患者确诊高血压联合治疗／ｕ ｌＩｇ ｌ＼ ｌ 斑压≥ｌ∞／１００－－Ｈｇ或高于日Ｉ标血压２０／ｌｏ¨Ｈｇ的高危患者Ｉ ｌ第一步ｌ ｃ｜｜ＡＤＢＣ＋ＡＡ＋ＤｌＩｃ＋Ｄｌｌ ｃ＋Ｂｌ Ｆ｜｜ｌ第二步０ Ｆ ｌｌ ｃ＋ＡＩ＾＋Ｄｌｌ ｃ＋Ｂｉｃ＋Ｄｌｃ＋Ｄ＋Ａｃ＋＾＋ＢＡ＋Ｄ圯｜｜第三步』ｃ＋Ａ＋Ｄ ｌｌ ｃ＋Ａ＋Ｂ｜｜＾＋Ｄ＋ａ可再加其他降压药，如可乐定等ｌ注：Ａ：ＡＣＥＩ或ＡＲＢ；Ｂ：Ｂ受体阻滞剂；ｃ：ｃＣＢ；Ｄ：噻嗪类利尿 剂；ｄ：ｄ受体阻滞剂；Ｆ：低剂量固定复方制剂 图２选择单药或联合降压治疗流程图注：ｃｃＢ：二氧吡啶类钙通道阻滞剂；ＡｃＥＩ：血管紧张素转换酶抑 制剂；ＡＲＢ：血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂；Ｄ：噻嗪类利尿剂；＋：适用； 一：证据不足或不适用；±：可能适用；。：冠心病二级预防；“：对伴心 肌梗死病史者可用长效ｃｃＢ控制高血压；。：螺内酯；８：襻利尿剂吡啶类ＣＣＢ＋ＡＣＥＩ或ＡＲＢ：ＣＣＢ具有直接扩张动脉的作用， ＡＣＥＩ或ＡＲＢ既扩张动脉、又扩张静脉，故两药合用有协同 降压作用。二氢吡啶类ｃｃＢ常见的不良反应为踝部水肿， 可被ＡｃＥＩ或ＡＲＢ抵消。ｃＨＩＥＦ研究Ｈ…’表明，小剂量长需要３种，甚至４种以上降压药物。 ２）联合用药的方法：两药联合时，降压作用机制应具有 互补性，同时具有相加的降压作用，并可互相抵消或减轻不 良反应。例如，在应用ＡＣＥＩ或ＡＲＢ基础上加用小剂量噻嗪 类利尿剂，降压效果可以达到甚至超过将原有的ＡｃＥＩ或 ＡＲＢ剂量倍增的降压幅度。同样加用二氢吡啶类ｃｃＢ也有 相似效果。 ３）联合用药方案：（１）ＡｃＥＩ或ＡＲＢ＋噻嗪类利尿剂： ＡｃＥＩ和ＡＲＢ可使血钾水平略有上升，能拈抗嚷嗪类利尿剂 长期应用所致的低血钾等不良反应。ＡＣＥＩ或ＡＲＢ＋噻嗪类 利尿剂合用有协同作用，有利于改善降压效果哺２｜。（２）二氢效二氢吡啶类ｃｃＢ＋ＡＲＢ初始治疗高血压患者，可明显提高 血压控制率。此外，ＡＣＥＩ或ＡＲＢ也可部分阻断ｃｃＢ所致反 射性交感神经张力增加和心率加快的不良反应。（３）ｃｃＢ＋ 噻嗪类利尿剂：ＦＥＶＥＲ研究Ⅲｏ证实，二氢吡啶类ｃｃＢ＋噻 嗪类利尿剂治疗，可降低高血压患者脑卒中发生的风险。 （４）二氢吡啶类ＣＣＢ＋Ｂ受体阻滞剂：ｃＣＢ具有的扩张血管 和轻度增加心率的作用，恰好抵消Ｂ受体阻滞剂的缩血管及 减慢心率的作用。两药联合可使不良反应减轻。 我国临床主要推荐应用优化联合治疗方案是：二氢吡啶 类ＣＣＢ＋ＡＲＢ；二氢吡啶类ＣＣＢ＋ＡＣＥＩ；ＡＲＢ＋噻嗪类利尿 剂；ＡｃＥＩ＋噻嗪类利尿剂；二氢吡啶类ＣＣＢ＋噻嗪类利尿万方数据?５９４?生堡！坠鱼筻题盘查！Ｑ！！生！旦筮塑鲞筮！翅堡堕！』ｇ！鲤ｉ！！，』尘！垫！！：盟≥２丛生２表１２常用降压药种类的临床选择分类适应证―匿孬囊ｉ主鎏‰药物。通常南不同作用机制的两种降压药组成，也称为单片 固定复方制剂¨…。与随机组方的降压联合治疗相比，其优 点是使用方便，可改善治疗的依从性及疗效，是联合治疗的 新趋势。对２或３级高血压或某些高危患者可作为初始治 疗的选择药物之一。应用时注意其相应组成成分的禁忌证 或可能的不良反应。 我国传统的固定配比复方制剂：包括复方利血平（复方 降压片）、复方利血平氨苯蝶啶片（降压Ｏ号）、珍菊降压片 等。以当时常用的利血平、氢氯噻嗪、盐酸双屈嗪或可乐定 为主要成分，此类复方制剂组成的合理性虽有争议，但仍在 基层广泛使用。 新型的固定配比复方制剂：一般由不同作用机制的两种 药物组成，多数每天口服１次，使用方便，改善依从性。目前 我国卜市的新型的固定配比复方制剂主要包括：ＡｃＥＩ＋噻 嗪类利尿剂，ＡＲＢ＋噻嗪类利尿剂；二氢吡啶类ＣＣＢ＋ ＡＲＢ，二氢吡啶类ｃｃＢ＋Ｂ受体阻滞剂，噻嗪类利尿剂＋保 钾利尿剂等。 降压药与其他心血管治疗药物组成的固定配比复方制 剂：有二氢吡啶类ＣｃＢ＋他汀、ＡｃＥＩ＋叶酸；此类复方制剂 使用应基于患者合并的危险因素或临床疾患。需掌握降压药 和相应非降压药治疗的适应证及禁忌证。 五、相关危险因素的处理 １．调脂治疗：血脂异常是动脉粥样硬化性疾病的重要 危险因素，高血压伴有血脂异常显著增加心血管病危险，高 血压对我国人群的致病作用明显强于其他心血管病危险因 素。中国成人血脂异常防治指南¨１训强调了在中国人群中 高血压对血脂异常患者心血管综合危险分层的重要性。 Ａｕ．ＨＡＴ和ＡｓｃＯＴ试验评估了合用他汀类药物治疗高 血压患者的疗效旧”Ｊ。ＡＳＣＯＴ试验结果显示，调脂治疗是 有益的，作为一级预防和二级预防分别使脑卒中风险降低 １５％和３０％。国际完成的一系列他汀类治疗冠心病试验和注：ＡＣＥＩ：血管紧张素转换酶抑制剂，ＡＲＢ：血管紧张素Ⅱ受体 拮抗剂我国完成的ＩＩＩＬ脂康研究的结果表明，对冠心病合并高血压患 者的二级预防能显著获益口ｍ’ｌ¨。１２３１：明显减少冠心病事件及总死亡【１１１’１川。他汀类药物调脂治疗对高ＪｌｉＬ压或非高血剂；二氢吡啶类ｃｃＢ＋Ｂ受体阻滞剂。 次要推荐使用的联合治疗方案是：利尿剂＋Ｂ受体阻滞 剂；仅受体阻滞剂＋Ｂ受体阻滞剂；二氢吡啶类ＣｃＢ＋保钾 利尿剂；噻嗪类利尿剂＋保钾利尿剂。 不常规推荐的但必要时可慎用的联合治疗方案是； ＡｃＥＩ＋Ｂ受体阻滞剂；ＡＲＢ＋ｐ受体阻滞剂；ＡｃＥＩ＋ＡＲＢ；中 枢作用药＋Ｂ受体阻滞剂。 多种药物的合用：（１）三药联合的方案：在上述各种两 药联合方式中加上另一种降压药物便构成三药联合方案，其 中二氢吡啶类ｃｃＢ＋ＡＣＥＩ（或ＡＲＢ）＋噻嗪类利尿剂组成的 联合方案最为常用。（２）４种药联合的方案：主要适用于难 治性高血压患者，可以在上述三药联合基础卜加用第４种药 物如Ｂ受体阻滞剂、螺内酯、可乐定或ｄ受体阻滞剂等。 ４）固定配比复方制剂：是常用的一组高血压联合治疗 压者预防心血管事件的效果相似，均能有效降低心脑血管事 件；小剂量他汀用于高血压合并血脂异常患者的一级预防安 全有效。作为一级预防，并非所有的高血压患者都需他汀类 药物治疗。他汀类药物调脂治疗对心血管疾病危险分层为 中、高危者可带来显著临床获益【１…，但低危人群未见获益。基于安全性以及效益／费用比的考虑，低危人群一级预防使用他汀治疗仍应慎重¨弘蟛］。 对高血压合并血脂异常的患者，应同时采取积极的降压 治疗以及适度的调脂治疗。调脂治疗参考建议如下：首先应 强调治疗性生活方式改变，当严格实施治疗性生活方式３― ４个月后，血脂水平不能达到目标值，则考虑药物治疗，首选 他汀类药物（表１３）。血Ｔｃ水平过低与脑出血的关系仍存 在争议，需进一步研究。他汀类药物应用过程中应注意肝功 能异常和肌肉疼痛等不良反应，需定期检测血常规、转氨酶万方数据－５９５?表１３高血压合并血脂异常患者开始调脂治疗的’ｒＣ和 ＬＤＬ―Ｃ值及其目标值６．１姗ｏＬ／Ｌ，餐后２ ｈ血糖≤８．１咖彬Ｌ，ＨｂＡｌｃ≤６．５％。４．高血压并发心房颤动（房颤）的抗凝治疗：房颤是脑 卒中的危险因素，非瓣膜性房颤患者每年发牛缺血性脑卒 中的风险性为３％～５％。所有高血压并发房颤的患者都应 进行血栓栓塞的危险评估。凡是具有血栓栓塞危险因素的 房颤患者，应