> 重庆大医疗救助申请流程重庆大医疗救助申请流程来源:重庆医疗保险时间:【导读】医疗救助主要是帮助持有农村五保户供养证、农村低保证 (城市低保证)及优抚对象有效身份证件的人员，救助对象的具体条件由县级民政部门会同财政、卫生部门制定，后由县级人民政府民政部门批准。
重庆大病医疗救助申请流程
【承办机构】：重庆各区街道办事处、乡镇人民政府
【办理事项】：申请医疗救助
【收费标准】：免费办理
【办理时限】：10个工作日
【咨询电话】：023-842081
大病医疗救助申请条件（医疗救助对象）：
1、城市三无、农村五保、城乡孤儿特困供养人员；
2、城乡低保对象；
3、在乡重点优抚对象（不含1－6级残疾军人）；
4、城乡重度（一、二级）残疾人员；
5、民政部门建档的其他特殊困难人员（包括城镇低收入家庭60周岁以上的老年人）；
6、家庭经济困难的在校大学生；
7、因病致贫家庭重病患者。
医疗救助申请所需材料与申请流程：
1、资助参保：救助对象凭有效身份证明、城乡低保证、五保证或重点优抚证到合作医疗管理中心缴费参保，经合作医疗管理中心与区县民政局核对身份无误后给予资助，对象仅缴纳个人需出资部分即可参保。
2、门诊救助。普通疾病治疗由救助对象凭《社会保障卡》在定点医疗机构直接享受救助。重大疾病门诊化疗、透析、输血治疗，需到户籍所在区县（自治县）或街道、乡镇民政申报备案。
3、住院救助。医疗机构确认需住院治疗由救助对象凭《社保卡》和身份证明在定点医疗机构直接享受救助。
【相关问题回答】
一、号我母亲突然被查出胃癌现在在重庆市大坪医院治疗，费用已经达到十万，医保报销之后任然是我们这个家庭承受不了的，几乎所有治疗费用都是借来的，而且我还在上大学也是需要钱的时候。这时候听说了有大病救助这个政策，以为可以减轻一些压力，可没想到的是在办理中却是西天取经，办理中出现了这样一个条件：凡在开县办理大病救助的人员都要在每月5号之前提交材料，县民政局15号审核，并且要在住院期间办理下来才能报销费用，（但是我妈是9号查出来病当天住院，12号手术）所以在办理的时候就被告知无法办理了。我只是想问我们生病难道还要看时候吗，还有办理之后被告知报销的只是办理成功的那天之后的费用，之前的不给报销。这真的是给老百姓优惠的政策吗？我就想问一下政策是怎样，如果真的是这样那没什么话说，如果不是还请市里的领导指一条明路。
【官方回复】对你亲人遭遇的病痛和担负的经济压力深表理解。对你反映的你母亲办理医疗救助遭遇困难的事情，也联系了开州区民政局。对你提出的问题回复如下：
1、重庆市人民政府《关于进一步完善医疗救助工作的通知》规定了城乡低保、农村五保、城市三无、重点优抚对象、重度一二级残疾人、民政部门建档特殊困难人员、因病致贫家庭重病患者、贫困在校大学生九类对象可以享受医疗救助政策。只要符合以上九类对象条件，均可纳入医疗救助范围，享受普通疾病救助，重特大疾病救助。不是以上对象的目前还没有医疗救助政策。
对于患重特大疾病且家庭困难的，可向户籍所在地乡镇、街道（民政办）申请&民政部门建档的其他特殊困难人员&身份后享受救助。开州区从2015年开始，把民政部门认定的其他特殊困难人员条件由以前的22类重大疾病等扩大到支出在3万元以上的所有癌症，审批时间由以前的每年审批一次改为每月审批一次。若你母亲符合&民政部门建档的其他特殊困难人员&条件，按照程序审批后&一站式&享受医疗救助。
2、医疗救助系统同医保系统实现无缝衔接，实行&一站式&结算，取消了事后报销。救助对象在办理出院的事后，系统会自动扣除医保报销、医疗救助金额后，对象只需要承担剩余与自负费用，医疗救助报销的费用由医院垫付，民政部门直接与医院结账。
3、若你的母亲治疗费用较高（自付超过3万元），导致家庭困难，还可向户籍所在地乡镇人民政府（街道办事处）申请临时救助。祝你母亲早日康复。
二、什么是重大疾病医疗补助金？
【答】重大疾病医疗补助是指参保人在享受基本医疗保险待遇的基础上，为了化解因大病治疗所带来巨大的经济风险而建立的一种医疗补助制度。重大疾病医疗补助无需申请；参保人员住院、门诊特定项目治疗，每一社保年度累计超过统筹基金最高支付限额对应的基本医疗费用由重大疾病补助金给予支付，重大疾病补助金每一社保年度最高支付限额为15万元。
三、重庆疾病救助标准是多少？
【答】1、普通疾病门诊医疗救助：对城市&三无&人员、农村五保对象以及城乡低保对象中的80岁以上老年人和需院外维持治疗的重残重病人员，每年给予不低于200元的限额门诊救助，其医疗费用经医疗保险报销后，属于医疗保险政策范围内的自付门诊费用，在救助限额标准内给予全额救助，救助资金当年有效，不结转使用。对限额门诊救助对象以外的城乡低保对象和在乡重点优抚对象，其医疗费用经医疗保险报销后，属于医疗保险政策范围内的自付门诊费用，按不低于60%的比例给予救助。年门诊救助封顶线不低于100元。
2、普通疾病住院医疗救助：救助对象范围中前五类人员患普通疾病住院医疗，其医疗费用经医疗保险报销后，属于医疗保险政策范围内的自付费用，按不低于60%的比例给予救助;对其他救助对象按不低于40%的比例给予救助。年救助封顶线不低于6000元。“重庆大医疗救助申请流程”由重庆社保网收集整理编辑。转载注明出处：相关信息相关评论重庆社保办事指南
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重庆市人力社保局公开信箱
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发布单位：
市人力社保局
来信内容：
特病办理所申请的定点医院
您好，我母亲在2012年查出肺癌，于2013年办理了特病医保，选择了重庆市新桥医院和重庆市垫江县中医院作为医疗定点医院。由于子女的工作调动，母亲跟我们一起到重庆居住，今年检查出了骨转移和脑转移。刚做了脑部手术，医生建议我们结合中医治疗。由于现在人不在垫江，所以希望更换医院，把垫江县中医院更换成重庆市中医院。请问我们能更换吗？如果能需要提供哪些材料以便办理？
办理单位：
市人力社保局
办理结果：
您好！根据《重庆市劳动和社会保障局关于基本医疗保险市级统筹特殊疾病实行集中诊断的通知》（渝劳社办发〔2006〕27号）、《重庆市城镇职工医疗保险业务经办规程（试行）》（渝社险发〔号）和《重庆市城乡居民合作医疗保险业务经办规程（试行）》（渝社险发〔2013〕52号）规定规定：
取得特殊疾病证参保人员需要变更或调整特殊疾病定点医疗机构的，原则在选择特殊疾病定点医疗机构满1年后，或者特殊疾病证遗失需要补办特殊疾病证的，由参保人（或委托人）向参保所在地医保经办机构申请，并填写《重庆市特殊疾病定点医院变更（补办）申请表》，由参保所在地医保经办机构核实具体情况，按规定予以变更或补办。最后再次感谢你的来信。
回复时间：
ICP备案编号：渝ICP备号审批医疗机构、零售药店定点资格
来源：人力社保局　　作者： 　　发布日期：　阅读次数：次
审批医疗机构、零售药店定点资格
垫江县人力资源和社会保障局& 垫江县医疗保险管理中心
《重庆市人民政府办公厅关于印发重庆市城镇职工基本医疗保险市级统筹办法和重庆市城乡居民合作医疗保险市级统筹办法的通知》（渝办发〔号）；重庆市人力资源和社会保障局《关于印发重庆市医疗保险服务就医监督管理暂行试行办法的通知》（渝人社发〔2012〕23号）
符合渝人社发〔2012〕23号文件规定条件的医疗机构、零售药店，可以申报定点资格；零售药店定点应符合合理布局原则。
一、定点医疗机构：（一）《重庆市医疗保险定点医疗机构申请书》（申请书由市人力社保部门统一格式，申报单位在网站上自行下载）；　& （二）《医疗机构执业许可证》正副本复印件；　& （三）《重庆药品交易所入市协议》复印件；　& （四）大型医疗仪器设备清单；　& （五）上年度业务收支情况及可承担医疗保险服务能力介绍材料；　& （六）社区卫生机构还须提供经卫生行政部门批准设置的批文和证明材料；　& （七）医技人员花名册及执业证件复印件、参加社会保险的证明材料；　& （八）其它要求提供的材料。&&& 二、定点零售药店：（一）《重庆市医疗保险定点零售药店申请书》（申请书由市人力社保行政部门统一格式，申报单位在网站上自行下载）；　& （二）《药品经营许可证》、《营业执照》正副本复印件，《药品经营质量管理规范》（GSP）认证证书原件及复印件；　& （三）营业场所证明材料；　& （四）《重庆药品交易所入市协议》复印件；　& （五）药师以上药学技术人员的职称、执业证件复印件；从业人员的上岗证、药品监督管理部门继续教育证明材料复印件；　& （六）工作人员参加社会保险的证明材料；　& （七）其它要求提供的材料。
1、申请人向县医疗保险管理中心申报，并提交申报资料。
县医疗保险管理中心初审；
2、县人力资源和社会保障局组织县药监局、卫生局和医疗保险管理中心等部门到现场核查；
3、县人力资源和社会保障局对审核合格的机构进行公示，公示期为7天；审核不合格的，书面通知申请人；
4、对公示无异议的，由县人力资源和社会保障局分管领导审批，并行文公布点资格，颁发定点资格标牌。同时正式书面报送市人力资源和社会保障局在公共信息网上进行公布并备案。
法定办理时限：无
承诺办理时限：每年10月集中审批。
准予：批准定点资格，颁发定点资格标牌。
不予：书面通知申请人。
垫江县桂溪镇人民东路58号，县医疗保险管理中心医保科
垫江县行政服务中心：
垫江县电子监察中心：&&&&& 联系人：万会久& 徐俊凡&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&联系电话： 023-
市政府部门网站市发改委
市劳动和社会保障局
市国土房管局
市信息产业局
市外经贸委
市人口计生委
市食品药品监督局
市文化执法总队
市新闻出版局
区县政府网站万州区
垫江县本地网站垫江新闻网
垫江县人民医院
垫江信息港
垫江县部门乡镇网站县食品药品监督管理分局
县党员干部远程教育网
公共资源交易中心
垫江县人力资源和社会保障局 All rights reserved 地址：重庆市垫江县桂溪镇月阳路87号ICP备案编号： (建议显示分辨率以上)&&&&&&&&&&
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版权所有& CopyRight , , All Rights Reserved重磅！重庆市强化医保监管宣传资料
重磅！重庆市强化医保监管宣传资料
一、哪些人可以参加我市城镇职工医疗保险？答：一是我市行政区域内的用人单位的在职职工、退休人员随所在单位参加职工医疗保险。二是以下人员可以个人身份自愿参加城镇职工医疗保险：（1）具有我市户籍，年满16周岁以上、且无用人单位的城乡居民；（2）具有外地户籍，年满16周岁以上、且男未年满60周岁、女未年满55周岁的在我市灵活就业的人员；（3）具有外地户籍，但已在我市参加城镇企业职工基本养老保险并按月享受基本养老待遇的无用人单位退休人员。二、哪些人可以参加我市城乡居民医疗保险？答：一是具有本市户籍且未参加城镇职工医疗保险的城乡居民，包括中小学校、中等职业学校、特殊教育学校在册学生和托幼机构在园幼儿；二是在渝高校（含民办高校、科研院所）全日制本、专科生，研究生；三是具有本市户籍的新生儿。三、目前我市职工医保有多少种特殊疾病？答：目前共有22类医保特殊疾病。（1）恶性肿瘤放疗、化疗、镇痛治疗；（2）肾功能衰竭病人的透析治疗；（3）肾脏、肝脏、肺、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗；（4）糖尿病1型、2型；（5）系统性红斑狼疮；（6）高血压病（1级高血压中高危和很高危、2级高血压、3级高血压）；（7）冠心病；（8）风湿性心瓣膜病；（9）脑血管意外后遗症（脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血后遗症）；（10）支气管哮喘、慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病；（11）肝硬化（失代偿期）；（12）再生障碍性贫血；（13）精神分裂症、心境障碍（抑郁躁狂症）、偏执性精神障碍；（14）结核病；（15）血友病；（16）重度前列腺增生；（17）类风湿关节炎；（18）帕金森病；（19）肌萎缩侧索硬化症；（20）骨髓增殖性疾病；（21）丙型肝炎；（22）慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染。支气管哮喘、慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病；（11）肝硬化（失代偿期）；（12）再生障碍性贫血；（13）精神分裂症、心境障碍（抑郁躁狂症）、偏执性精神障碍；（14）结核病；（15）血友病；（16）重度前列腺增生；（17）类风湿关节炎；（18）帕金森病；（19）肌萎缩侧索硬化症；（20）骨髓增殖性疾病；（21）丙型肝炎；（22）慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染。四、目前我市居民医保有多少种特殊疾病？答：我市居民医保特殊疾病包括重大疾病和慢性病，其中重大疾病12种，慢性病14种，共计26种。重大疾病：（1）血友病；（2）再生障碍性贫血；（3）恶性肿瘤的放疗（化）疗和晚期的镇痛治疗；（4）肾功能衰竭的门诊透析治疗；（5）肾脏、肝脏、肺、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗；（6）严重多器官衰竭（心、肝、肺、脑、肾）；（7）艾滋病机会性感染；（8）唇腭裂；（9）儿童先天性心脏病；（10）儿童白血病；（11）地中海贫血；(12) 苯丙酮尿症（含四氢生物蝶呤缺乏症）（限0-18岁含18岁患儿）。慢性病：（1）高血压病（１级高血压中高危和很高危、２级高血压、３级高血压）；（2）糖尿病１型、２型；（3）冠心病；（4）精神分裂症、心境障碍（抑郁躁狂症）、偏执性精神障碍；（5）肝硬化（失代偿期）；（6）系统性红斑狼疮；（7）脑血管意外后遗症（脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血后遗症）；（8）结核病；（9）风湿性心瓣膜病；（10）类风湿性关节炎；（11）慢性肺源性心脏病；（12）慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿；（13）甲亢；（14）慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染。五、参保人员如何申请办理特殊疾病？答：患有特殊疾病的参保人员可按以下方式申请办理特殊疾病：一是集中办理。由参保人员本人或其委托人向参保所在地的区县社会保险局或其指定的机构（以下简称受理机构）申报并提供有关资料，实行按月集中诊断。二是快捷办理。参保人员患结核病，精神病，恶性肿瘤的放（化）疗和镇痛治疗，肾脏、肝脏、肺、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗，肾功能衰竭的门诊透析治疗的，可不参加所在区县的集中诊断，直接到指定医院申请诊断。六、特殊疾病按月集中诊断如何办理？答：我市医疗保险参保人员申报特殊疾病，由参保人员本人或其委托人向参保所在地的区县社会保险局或其指定的机构（以下简称受理机构）申报并提供有关资料，实行按月集中诊断。（一）需要提交以下申报资料：1. 《重庆市医疗保险特殊疾病申报表》；2. 本人的居民身份证原件、复印件，或社会保障卡原件、复印件；3. 本人近期2张1寸免冠照片；4. 因特殊原因本人不能亲自申报需要委托他人办理时，同时应提供被委托人的身份证原件、复印件以及双方签字的委托书。（二）集中诊断。区县社会保险局每月组织诊断医疗机构和申报人员集中开展检查诊断工作。参保人员需带上本人的病史资料（既往住院（就诊）病历及相关检查、诊断证明材料等）到指定体检医疗机构进行体检鉴定。（三）发放特病证。区县社会保险局对体检鉴定后符合特病资格的人员，制作特病证并发给申报人员。七、特殊疾病患者申请快捷诊断如何办理？答：申请快捷诊断的参保人员，可按以下规定办理。（一）参保人员持相关资料到区县社保局指定的（或市级明确的）具备相关鉴定资格的医院进行检查，鉴定合格后，医院为申报人出具《重庆市医疗保险特殊疾病诊断证明书》。（二）参保人员持以下资料到参保地社保局办理特病：1. 《重庆市医疗保险特殊疾病申报表》；2. 本人的居民身份证原件、复印件，或社会保障卡原件、复印件；3. 本人近期2张1寸免冠照片；4. 与申报病种相关的门诊病历原件、住院病历复印件（加盖医院专用章）、检查资料原件（或复印件加盖医院专用章），以及医院为申报人出具的《重庆市医疗保险特殊疾病诊断证明书》。5. 因特殊原因本人不能亲自申报需要委托他人办理时，同时应提供被委托人的身份证原件、复印件以及双方签字的委托书。（三）区县社会保险局受理，对符合特病资格的人员，办理特病证。（四）我市特殊疾病市级明确的快捷诊断医院如下：八、特殊疾病门诊患者如何选择定点医疗机构就医？答：我市特殊疾病实行门诊定点就医。患者按照就近就便的原则，自愿选择1所二级医院和1所一级医院作为本人特殊疾病门诊定点医疗机构，其中重大疾病患者可换1所市内三级医院；对患有三种以上特殊疾病的，还可增选1所医院为本人特殊疾病门诊定点医疗机构。九、我市职工医保特殊疾病门诊费用如何报销？答：我市职工医保特殊疾病根据疾病的轻重情况，实行不同的报销标准。（1）随用人单位参保的人员：（2）以个人身份参保的人员：以个人身份参加职工医保一档的人员目前可享受4类特殊疾病的医保报销：（1）恶性肿瘤放疗、化疗、镇痛治疗；（2）肾功能衰竭病人的透析治疗；（3）肾移植后抗排异治疗；（4）血友病。其特殊疾病报销比例及限额等与随用人单位参保的职工报销一致。二挡参保人员与随用人单位参保的职工一致。（3）上述病种中：重度前列腺增生实行限额结算，标准为1000元/年；慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染实行单病种限额结算，标准为6000元/年；慢性髓性白血病及胃肠间质瘤、非小细胞肺癌可由患者自愿选择实行门诊单病种限额结算，标准分别为60000元/年和40000元/年。十、我市居民医保特殊疾病门诊费用如何报销？答：我市居民医保特殊疾病中的重大疾病门诊医药费报销实行与住院相同的报销比例和起付线（俗称门槛费），起付线一年计算1次（如果一年内到不同等级医疗机构就医以等级最高的医院计算起付线）封顶线与住院合并计算；儿童重大疾病住院和门诊的累加封顶线一档10万元，二档15万元。上述病种中：苯丙酮尿症（含四氢生物蝶呤缺乏症）实行单病种限额报销，报销比例70%，报销限额1.4万元/人/年；慢性髓性白血病及胃肠间质瘤、非小细胞肺癌可由患者自愿选择实行门诊单病种限额结算，标准分别为60000元/年和40000元/年。特殊疾病中的慢性病门诊医药费不设报销起付线，实行按比例、限额的办法。每次报销比例为一级医疗机构80%、二级60%、三级40%，年报销限额为1000元/年、人，同时患两种或两种以上特殊疾病中慢性病资格的，每增加一种，年报销限额增加200元。十一、定点医院应该如何给患者特病门诊开药？答：我市定点医院为特殊疾病患者门诊开药，应符合以下规定：（一）对每一最小分类下的同类药品不叠加使用，肌注和静脉用药按卫生计生部门有关规定执行。（二）对每周定期治疗的患者，原则上每次处方剂量不超过15天，其余患者单张处方给药剂量不超过31天的实际用量。全年累计不得超过366天的量。（三）参保人员在多家医疗机构开药的，定点医疗机构在给患者开药前，应核实其开药情况后，再按照上述规定开药。定点医疗机构因把关不严造成多开或超量开药的，由社会保险经办机构按医保服务协约定处理。（四）对到市内非居住地或到市外出差、临时居住、出国（出境）超过以上期限的，由主治医生根据其病情和用药情况提出适当延长处方给药剂量天数意见，经所在医疗机构医保办批准后延长。十二、定点服务机构的医师药师应履行哪些责任？答：我市特殊疾病的定点服务机构医师药师应履行以下责任：（一）要认真核实患者的特病资格、参保、检查和用药等情况的工作。（二）不得违反规定开药，一经发现，经社保经办机构核实后，对违反医保服务协议的，按协议约定处理；对涉嫌骗取医保基金的，按规定移送司法机关。（三）做好有关政策宣传等。十三、特殊疾病门诊患者就医时应该履行哪些责任？答：我市特殊疾病门诊患者就医时应履行以下责任：（一）自觉遵守医疗保险的法律法规和规定，执行特殊疾病门诊日常管理规定。（二）要尊重医嘱治疗和用药，不得索要与特病治疗无关药品纳入医保报销，更不得将用于本人治疗的医保药品倒卖给第三方，经查实一次，暂停3个月社会保障卡结算，改由本人先全额垫资，再按规定到参保地社会保险经办机构手工报销。对骗取社会保险基金的个人，人力资源和社会保障行政部门责令退还被骗取的社会保险基金，处500元以上1000元以下的罚款；有关部门可以将其行为记入社会信用信息相关系统；涉嫌犯罪的，按规定移送司法机关处理。十四、参保人员发现有涉嫌骗取医保基金行为的情况该如何办理？答：我市行政区域内的公民、法人、社会组织对涉嫌骗取医保保险基金的行为可以向市、区县人力社保局社会保险基金监督机构进行实名举报，经人力社保部门查证属实的，根据查实金额的大小，给予举报人200元—5000元的奖励。对可能造成社会保险基金损失，因举报人举报而被有效制止的奖励100元。十五、重庆市医疗（工伤、生育）保险协议医疗机构管理负面清单包括哪些内容？答：为进一步规范我市医疗机构医保服务行为，强化医保基金的监督管理，市人力社保局在2016年印发了《重庆市医疗（工伤、生育）保险协议医疗机构管理负面清单》，主要包括以下内容：一是不准降低入院指征和标准。协议医疗机构不准降低入院指征，将应在门诊治疗或门诊观察治疗的参保人员收治住院；不准将不符合住院标准的参保人员收治入院，以住院形式进行疗养（休养）或进行养老式住院、旅游式住院，并用医保基金支付其费用。二是不准借优惠活动名义诱导参保人员不合理就医。协议医疗机构开展优惠活动严格实行备案管理制度。不准借优惠活动、体检、义诊等名义，诱导参保人员住院；不准委派人员或通过中介人批量组织参保人员就诊住院。三是不准挂床住院。协议医疗机构不准将无真实病床或无病历及相关病程记录，或不在医院治疗的参保人员的医保费用纳入医保结算。参保人员停止住院治疗后，协议机构不得延迟办理出院手续，而继续上传其住院医保费用。四是不准过度医疗和非适应症治疗。协议医疗机构不准违反临床诊疗护理规范和常规，对参保人员开展过度检查、过度治疗或实施非适应症治疗。五是不准串换项目。协议医疗机构传送到医疗保险网络结算的数据项目名称不准与实际诊疗项目名称不一致。六是不准超限项目。协议医疗机构治疗和用药不准超出药品、诊疗项目使用范围，不准超出医保目录规定使用范围。七是不准违反物价政策规定。协议医疗机构不准违反有关医药价格政策规定，不准超标准收费、分解医疗服务项目收费、比照收费等。八是不准转嫁收费。协议医疗机构不准将应由医疗保险基金支付的费用转由参保人员自费支付；不准将应由参保人员自费支付的费用转由医疗保险基金支付；不准将参保人员住院期间发生的医疗费用不纳入住院结算而改由门诊自费；不准将参保人员在非协议医疗机构发生的费用纳入医疗保险费用结算。九是不准虚增费用。协议医疗机构上传医保结算的医保项目量不准与病历资料记录量或实际实施量不一致，不准收取高于实际诊疗情况的服务费用。十是不准虚构医疗。协议医疗机构不准通过虚构病历及相关病程记录医疗文书或相关票据套取医疗保险基金。协议医疗机构不准违反负面清单相关规定以及相关政策法规和服务协议约定。协议医疗机构违反相关政策规定和服务协议约定的，所产生的违规违约费用医保基金不予支付，已支付的予以追回，并视其情节轻重给予处以违约金、限期整改、暂停医保基金支付、暂停医保网络结算、解除服务协议等处理。协议医疗机构相关行为违反社会保险法律法规规章的，由人力社保行政部门依法进行查处；涉嫌犯罪的，按规定移送司法机关处理。十六、典型案列。（一）冒用他人特殊疾病资格进行治疗。我市某区社保局于日接到举报，称有人冒名使用他人医保卡在大足区人民医院进行住院及门诊透析治疗，通过调查，发现此人冒用他人特殊疾病资格于日-11月15日进行了住院，于日—日期间共进行了9次透析治疗，以上行为违反了医保相关规定。根据服务协议规定，区社保局对该情况在全区进行了通报，全额追回了相关违规费用，并提出医院对相关医务人员进行处理。（二）将非协议机构发生的费用纳入医保结算。2017年2月经群众举报，重庆市开州区中医院、区人民医院和区妇幼保健院涉嫌把检验项目送到不属于我市定点协议医疗机构范围的机构进行检查，并将检查费用纳入医保进行报账。按照政策规定，医疗机构对本医院未开展的检验项目需送到其他医院协助检查的，协助检查的医院应属于我市定点协议医疗机构，其发生的医疗费用才能纳入医保报销。区社保局对此进行了核查，发现举报情况属实。区社保局按照服务协议对以上3家医院进行了处理，并追回了相关违规费用。（三）参保人蓄意骗取医保基金。参保人员向某某谎称是在对自己购买的房子进行粉刷时从高处坠落受伤的，先后将在外地某省某市人民医院、外地某市医科大学附属医院发生的医疗费用，向我市某县社保局申请报销医疗费用61576.78元。县社保局在核查时发现其伤情存在很多疑点，通过走访了解，发现向某某涉嫌骗取医疗保险基金，将案件移交公安部门进行立案查处。经公安部门立案调查，查实向某某是在外省某建筑工地务工时从二楼摔下受伤，直接送到外地某市医科大学附属医院进行治疗的，在该医院发生的所有医疗费用已由其所在单位全额垫付，此次受伤应该属于工伤。向某某将已由其单位支付了的医疗费用重复纳入医疗保险报销，其行为已涉嫌骗保。经检察院公诉和法院判决，向某某本人在明知其所有的医疗费用不属于医疗保险报销范围的情况下，还向县社保局申请报销，此行为构成诈骗罪，判处其有期徒刑一年六个月，缓刑二年，并处罚金人民币一万元，同时全额追回被骗医疗保险基金。（四）医疗机构恶意骗取医保基金。2015年5月，公安机关接到群众举报黔江区东蓝医院采取虚增费用、空床住院等形式，骗取医保基金20余万元。经公安机关调查、检察院提起公诉和法院判决，认为黔江区东蓝医院采取虚增费用、挂床住院等方式骗取医保基金19.44万元的犯罪事实成立，决定收缴黔江区东蓝医院骗取的医保基金19.44万元、判处原东南医院副院长张世泽有期徒刑三年缓刑四年，并处罚金三万元。供稿：雷宪斌投稿邮箱：——————推广——————重庆巫溪（cqwxwx）巫溪县委、县政府官方微信公众号
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