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我国新型农村合作医疗保险的实证研究-以怀化市沅陵县明溪口镇为例
学科分类号1103本科生毕业论文题目：我国新型农村合作医疗保险的实证研究――以怀化市沅陵县明溪口镇为例 The Practical Research of New Rural Cooperative Medical Insurance -----Examples from MingXikou in YuanL
ing HuaiHua学生姓名： 学 系 专 号： 别： 业： 人文教育系 公共事业管理指导教师：起止日期： 10.52010 年 05 月 08 日怀化学院本科毕业论文诚信声明作者郑重声明：所呈交的本科毕业论文，是在指导老师 的指导下，独立进行研究所取得的成果，成果不存在知识产 权争议。除文中已经注明引用的内容外，论文不含任何其他 个人或集体已经发表或撰写过的成果。对论文的研究做出重 要贡献的个人和集体均已在文中以明确的方式标明。本声明 的法律结果由作者承担。本科毕业论文作者签名：年月日目 录摘 要............................................................. Ⅰ 关键词............................................................. Ⅰ ABSTRACT........................................................... Ⅰ KEY WORDS.......................................................... Ⅱ 前言................................................................ 1 一、农村合作医疗保险的概念及发展情况................................ 3 （一）农村合作医疗保险的相关概念 .................................. 3 （二）农村合作医疗保险发展概况 .................................... 4 二、新型农村合作医疗保险存在的问题.................................. 9 （一） 明溪口镇各村的参合率有差异 ................................. 9 （二） 医院效率偏低 .............................................. 10 （三） 农民对新农合仍处在不了解阶段 .............................. 11 （四） 常见病报销受限 ............................................ 12 三、新型农村合作医疗保险出现问题的原因分析......................... 12 （一） 法律法规的滞后性 .......................................... 12 （二） 医院社会责任意识缺失 ...................................... 13 （三） 农民的小农意识作祟 ........................................ 13 （四） 政府急功近利 .............................................. 14 （五） 资金有限 .................................................. 14 四、推进新型农村合作医疗保险的对策研究............................. 15 （一）政府的宣传及政策制定 ....................................... 16 （二） 提高医院效率 .............................................. 17（三）提高农民的维权意识 ......................................... 18 （四）加大新农合方面的资金支持 ................................... 18 五、总结........................................................... 19 参考文献........................................................... 19 致 谢.............................................................. 21我国新型农村合作医疗保险的实证研究 ――以怀化市沅陵县明溪口镇为例摘 要我国新型农村合作医疗保险是针对我国的广大农村人口而进行的社会保险， 属于公共产品，本文以怀化市沅陵县明溪口镇为实证研究案例，以新型农村合作 医疗实施三年来的反响为切入点，发现明溪口镇各村参合率差异大，医院药价普 遍偏高，出现强制参合现象，老年人参合意愿偏低等现象。究其原因，本文将从 参合人---农民，医疗服务供方---医疗机构，以及管理统筹方---政府三方面着 手进行分析，并提出医药分离，提高基层医疗机构效率，尽快出台相关法律，加 大资金投入特别是以县办县统筹的情况下降企业纳入资金筹集对象范围等解决 对策，以期能为相关部门完善政策提供有益的依据。关键词新型农村合作医疗保险；报销政策；农民The Practical Research of New Rural Cooperative Medical Insurance -----Examples from MingXikou in YuanLing HuaiHuaAbstractThe practical research of new rural cooperative medical insurance in our country is a kind of social insurance designed for the majority rural population which is belongs to public facilities . This essay is operated on the examples and datas of MingXikou in YuanLing HuaiHua ,and it is started with the reflections of new rural cooperative medical program during the three years . and intends to find these obvious phenomena that low participation rate , relatively high medicine price , enforcedparticipation and low participation willingness of the old . As for the causes and solutions to these problems， the essay will illusrate from farmers who are the participators ，medical institutions which are the medical servicors and government which is the manager . And made medicine separate to hospital, which enhances the efficiency of primary health care institutions, introduction of the laws as soon as possible, increase capital investment by the county to do the special situation of the county overall decline in business into the target range of funding solutions included.And these causes and solutions will be the available basis for related departments to make suitable policies .Key wordsthe new rural cooperatire farmers前言改革开放以来，我国农村的医疗卫生条件有了极大的改善，农村 缺医少药的一般问题已基本解决。但是，由于多数地方农村医疗保障 制度不健全，医疗费用完全靠个人支付，农民负担较重，因而出现部 分农民看病难的问题。据一些县调查，在农村贫困户中，因病致贫、 因病返贫的农户占 20-30%①。许多情况表明，疾病是导致贫困的重要 原因，贫困又使疾病难以医治。目前所言“看病难” 、 “医疗难” ，主 要是指农民对医疗费用的承受能力问题。 由于多数地区农村经济发展 水平还不高，还不具备把农民医疗保障纳入社会医疗保险制度的条 件，政府或集体经济也没有能力把农民医疗保障包起来，目前广大农 民的医疗保障问题只能通过农民互助共济的方式来解决。 无论国内还是国外， 过去几年对于社会医疗保险的研究大都集中 在城镇， 对于农村合作医疗保险问题的研究大都集中在新型农村合作 医疗全面实施以来的这几年。 国外对农村合作医疗的研究很难找到， 这可能与不同国家对于农 村医疗保障模式的选择有关， 国外很少采用合作医疗方式解决农村卫 生和农村人口医疗保障问题。国外只有泰国农村实行的合作医疗， Gumber②研究了泰国农村合作医疗发展状况和问题。泰国农民是通过 购买健康卡形式参加社区合作医疗保障的，该制度于 1983 年 6 月开①广东市阳春人民政府.农村合作医疗知识问答 [DB/OL].http://sina./yangchunbao/items/Index1204.html ② Gumber.A.FacetsofThailandHealtheareMarket 一 somerIssues.SakerIndusrialDigest，1998 1始在农村推行，以家庭(户)为单位参加，健康卡持有者可持卡到社区 公立医院就诊(门诊、住院)可享受一定的费用减免，当社区医院认为 需要转诊时，可转往省医院或地区医院，直至中央级医院就诊纽豪斯 等③。 从国内来看，大部分对新农合的研究都集中在筹资政策上， 《中 国卫生事业管理》2005 年 9 月王柯等的《论新型农村合作医疗费用 控制》对新型农村合作医疗费用控制进行了着重分析，认为应把供方 医疗机构作为新型农村合作医疗费用控制的重点对象， 主张改革目前 新型农村合作医疗费用支付方式；2007 年李慧萍的硕士论文《湖南 省新型农村合作医疗费用控制研究》从公共管理的角度研究费用控 制，结合个案，指出其资金不足的症结，但同时医院高药价，以药养 医又加重了医疗费用，对此，作者从政府管理方、供方、需方三方面 提出对策； 《中国卫生经济》2005 年第 24 期王莉杨、吴妮娜等对云 南省禄丰县参合农民住院服务利用的公平性分析， 认为在新型农村合 作医疗的试点过程中，需要引导人群充分利益基层卫生服务，促进形 成合理的住院流向，并建议通过不同补偿比例的设定、双向转诊制度 的建立措施提高患者费用意识控制医疗费用的不合理上涨， 减轻患者 疾病经济负担； 2008 年肖诗顺的博士论文《贫困地区新型农村合作 医疗保险需求于制度创新研究―以贵州省为例》 对农民要交的保险价 格的确定作出了研究，采用供需理论和反贫困理论来研究，提出了针 对贫困地区贫困农户的创新性合作方式；2007 年石文伟的硕士论文③李慧萍.湖南省新型农村合作医疗费用控制研究[D].北京:国防科技大学，2007. 2《商业保险公司参与新型农村合作医疗的模式研究》 侧重于商业保险 参与新型农合的新模式的可行性；2007 年左延莉的博士论文《新型 农村合作医疗的实证分析和过程评价》 从新农合的试点到参合到筹资 到效果，补偿模式等整个环节进行研究，并提出保证费用使用的公平 性，和对政策进行立法保护等相应对策；2008 年杨国平的博士论文 《中国新型农村合作医疗制度可持续发展研究》 主要从持续发展的角 度提出新农合所面临的需要考虑的问题，如是否强制农民参加问题， 关于农民信任问题，及新农合的未来发展趋势研究等。 综上所述， 近几年对农村新型合作医疗保险问题的研究还主要集 中在筹资问题等有限几个方面， 因此对这几个方面的研究已接近于完 善， 问题对策都有详尽的解释， 但唯一不足的是这些研究理论性太强， 缺乏强有力的数据来说明问题，因此也缺少因地制宜的解决方案。本 文将采用调查研究及案例分析方法从明溪口镇新农合的实施情况方 向对这一问题进行研究。一、农村合作医疗保险的概念及发展情况（一）农村合作医疗保险的相关概念 医疗保险是一个比较混杂的概念， 既可以专指有政府提供的社会 医疗保险，也可以指由市场提供的商业保险，但在更多的情况下是社 会医疗保险， 而本文在使用医疗保险这个概念时指的是社会医疗保险3④。 新型农村合作医疗保险则指由农民自愿参与，农民个人、集体、政府三方共同集资的、以大病统筹为主的一种社会医疗保险形式。 （二）农村合作医疗保险发展概况 1.湖南省新型农村合作医疗保险发展概况 我国新型农村合作医疗保险（以下简称新农合）从 2003 年开始 在全国试点，2003 年 2 月，湖南首次在涟源、花垣、长沙、华容、 桂阳五个县(市、区)开展新型农村合作医疗试点工作。随后，试点范 围逐年扩大，到 2006 年达到了 43 个，覆盖农业人口 2463 万余人， 湖南新型农村合作医疗试点工作取得了明显成效。到 2008 年 1 月实 现了在全省 122 个县市区的全覆盖，短短 6 年实践，我省新农合制度 建设结硕果。2009 年，全省参合农民 4618.19 万人，参合率 91.22%， 参合农民住院费用实际补偿率 41.44%，次均住院补助 1039.09 元，实 现了低水平筹资下的较高保障水平。自 2003 年试点启动到 2009 年 11 月份，全省累计筹集合作医疗基金 114.57 亿元，其中参合农民个 人缴费 20.19 亿元，各级财政补助 94.38 亿元；累计补助参合农民 4715.38 万人次，补助金额达 99.66 亿元。其中，住院补助 971.1 万人 次，补助金额 87.96 亿元；门诊统筹、住院分娩、血吸虫病等特殊慢 病门诊补助 1874.4 万人次， 补助金额 8.83 亿元； 家庭门诊补助 1869.88 万人次，支付门诊基金 2.87 亿元。④李慧萍.湖南新型农村合作医疗费用控制研究[D].北京:国防科技大学，2007. 4表 1.1 湖南省新农合住院补偿情况 年份 2003 年 2008 年 2009 年 次均住院补偿 639.18 元 981.85 元 1039.09 元 住院费用补偿率 26.67% 37.45% 41.44%注：上表 2009 年数据是该年 1-11 月数据。2003 年全省农民参合率仅 60.70%， 2009 年全省农民自愿参合率 达 91.22%。6 年来，全省基金累计使用率 86.99 %。具体新农合住院 补偿情况如表 1.1。新农合筹资标准和财政补助方面而言，2003 年新 农合筹资标准为 30 元/人.年，2009 年已经提高到 100 元/人.年，其 中财政补助资金由 2003 年的 20 元增加到了 80 元，农民个人缴费由 10 元提高到 20 元， 财政补助资金已占到新农合基金总额的 80％以上⑤。 2.沅陵县新型农村合作医疗保险发展概况 沅陵县位于湖南省西北部，沅水中游，东与桃源、安化为邻，南接溆浦、 辰溪， 西连古丈、 泸溪， 北与张家界交界， 素有 “湘西门户” 、 “南天锁钥”之称。总面积 5852 平方公里，是全省地域面积最大的 县。全县辖 23 个乡镇，有汉、苗、土家、回、白等 25 个民族，人口 65 万⑥。年份 2007 年 2008 年 表 1.2 沅陵县新农合
年的参合情况 参合人口 参合率 筹集基金数 39.5 万 75.6% 1975.2 万 42.5 万 83.9% 3403.09 万 支出资金数 1005.37 万 3073.26 万其中，筹集基金的具体情况如下表：⑤湖南省新农合制度建设 6 年结硕果-----湖南省新农合制度建设 6 年成果展示和前景展望/c//1874704.htm . ⑥ 数据来源于沅陵县人民政府“强化合作医疗 构建和谐沅陵”.表 1.3年份 2007 年 2008 年省财政 补助 553.06 万 790.08 万 （14 元/ （20 元/人） 人） 893.31 万 1701.55 万 （21 元/ （40 元/人） 人）国家财政 补助市 补助县财政 补助个人缴费其他 5.36 万118.51 万 118.51 万 389.68 万 （3 元/人） （3 元/人） （10 元/人） 191.42 万 （4.5 元/ 人） 191.42 万 （4.5 元/ 人）414.94 万 10.45 万 （10 元/人）而沅陵县
年新农合资金具体支出情况如下表：表 1.4 年份 2007 年 2008 年 门诊补偿 72.19 万 20807 人次 95.56 万 22380 人次 住院补偿 749.36 万 19617 人次 1332.80 万 27074 人次 大病补偿 74.56 万 343 人次 192.01 万 415 人次 预拨健康检查费 50 万 30 万 风险基金 59.26 万 281.9 万注：上表 2008 年数据均为该年 1-9 月份数据。沅陵县经济落后，从 2007 年开始实施新型农村合作医疗保险制 度。 上述表 1.2,1.3,1.4 则具体体现了该县新农合 2007 年至 2008 年 的发展概况。值得注意的是，该县 2008 年截至 9 月份结余基金为 1197.39 万元，还 334.24 万元资金没有到位,实际账目上结余 863.15 万元 （还包括家庭账户的 329.83 万元） ,后三个月只有可用资金 533.32 万元,估计资金只能持平⑦。 3.沅陵县的合作医疗保险制度 一是合作医疗严格实行农民个人缴费、 集体扶持和政府资助相结 合的筹资机制。 中央财政通过专项转移支付对参加合作医疗的农民每 人每年补助 20 元；省、市、县三级财政对参加合作医疗农民的资助⑦数据来源于沅陵县新型农村合作医疗管理办公室“农村合作医疗运行情况汇报”.总额每人每年 20 元，三级财政资助的比例为 14：3：3；农民每人每 年缴费标准为 20 元。 中央和地方财政在农民完成个人缴费的前提下， 根据缴费人数确定资助额度。 二是实行保大病制度，即设Z起付线制度，参合农民在本县确定 的定点医疗机构住院的起付线： 本省、 本市、 本县乡分别为 800、 500、 300、 100 元； 报销比例： 本省、 本市、 本县乡分别为 45%、 50%、 60%、 75%，经县农合办批准在非本县定点医院（但必须是当地农合定点医 院）就诊的，起付线按同级定点医疗机构执行,报销比例为 45%⑧。 三是根据省卫生厅公布医疗费用总量控制与结构调查的指数以 及新型农村合作医疗基金以收定支， 收支平衡的原则， 结合我县实际， 定点医疗机构的参合患者住院医疗卫生服务费用不能超过下列标准， 即封顶线标准，如表 1.5，表 1.6，表 1.7。表 1.5 沅陵县定点医院住院费用封顶线指标 平均住院床 平均住院 定点医疗机构 日费用（元） 天数（天） 县人民医院、县中医院、二人民 235 10 医院 县妇幼保健院、八局医院 200 8 沅陵镇卫生院、官庄农村医院、 100 6 中心卫生院 建制乡镇卫生院 非建制乡镇卫生院 90 70 6 5.5平均住院 费用（元） 0 450 390县级 医院乡镇 卫生 院⑧沅陵县人民政府办公室关于调整农村合作医疗筹资标准和费用结算办法的通知[DB/OL]. http://www./ZWGK/ShowArticle.asp?ArticleID= 7表 1.6 大型特殊检查阳性率 二级医院 动态心电图 B超 彩色 B 超 CT 表 1.7 ≥55% ≥60% ≥55% ≥55% 主要质量指标 二级医院一级医院 ≥55% ≥55%平均住院天数 治愈、好转率 出入院诊断符合率 门、住院病历书写合格率 昏迷瘫痪病人褥疮发生率 病人对医院满意率县中医院、人民医院、二医院、≤10 天 县妇保院、八局医院≤8 天 ≥85% ≥90% ≥90% 0 ≥60%一级医院 中心≤6 天 建制≤6 天 防保≤5.5 天 ≥75% ≥85% ≥80% 0 ≥80%住院率的控制标准：住院病人的再住院率不超过 10%，甲方对乙 方超过再住院控制比例的住院病人的住院费用不予支付⑨。 4.明溪口镇新型农村合作医疗保险的发展概况 明溪口镇位于沅陵县西北部。面积 257.34 平方千米，5998 户， 20000 余人。辖 33 个村（居）委会，210 个村民小组⑩。该镇自 2007 年实施新农合以来，成绩喜人。 总体来说，明溪口镇新农合在这四年的实施过程中，参合率在不 断上升，农民从中得到了实惠。年份 2007 年 2008 年 2009 年 2010 年⑨ ⑩ 11表 1.8 明溪口镇 2007 年―2010 年参合率变化表 应参合人数 应参合人数
11参合率 75% 85% 92% 93%关于加强对新型农村合作医疗定点医疗机构管理的通知[DB/OL]. http://www. 2009. 沅陵县简介[DB/OL]. .. 该表数据来源于沅陵县明溪口镇
年新农合参合情况统计数据。 8二、新型农村合作医疗保险存在的问题本文以怀化市沅陵县明溪口镇为例，发现如下几点问题： （一） 明溪口镇各村的参合率有差异表 2.1 2010 年明溪口镇部分村参合率对比12 近岩溶村 浪潮村 王家坪村 明溪口村 铁路坪村 886 581 65.56% % 942 838 88.96% 568 435 93% 612 587 95.92%村名 应参合 人数 实际参 合人数 参合比 例黄秧坪居 784 784 100%从表 2.1 可以看出，该镇近岩溶村参合率只有 65.56%，比该镇 2010 年参合率平均数低了 27 个百分点之多，浪潮村也比平均水平低 了 13 个百分点，而铁路坪村超额完成任务，达到了 95.92%，黄秧坪 居委会甚至达到了 100%，各村之间参合率水平相差巨大。 同时，从表 1.8 我们可以看出，明溪口镇平均参合率逐年上升， 而且从 2007 年至 2009 年平均参合率都增加 7%以上，但 2010 年，该 镇平均参合率只比 2009 年上升了 1%，升幅减小。 明溪口镇新一年的参合人数是在上一年参合人数的基础上适当 比例增加的，各乡镇各村都有一个任务完成数，实行奖惩制，该镇 2010 年的任务数为 18963 人，再将数据具体到各村，因此该镇各村 干部在到户收取合作医疗资金时，会强制性要求每户村民参加新农 合， 他们会利用自己在村上树立起来的领导权威及长久以来积累的人 格魅力要求村民参加。同时，对于态度强硬的村民，他们会在该户的12该表数据来源于沅陵县明溪口镇 2010 年各村新农合参合情况统计数据。 9油菜、稻田种植补贴中直接扣除这一部分费用，强制性可见一斑。从 表 2.1 我们也可以看出各村参合率的差异之大，甚至出现 100%参合 现象， 这对于还处于典型的贫困农村地区的明溪口镇而言是很难实现 的，也就是说，该村出现强制参合现象非常明显。 （二） 医院效率偏低 据规定，要在定点医院买药达到一定金额，即达到起付线才给予 报销，因此老百姓一般生病稍微严重一点的，都会在定点医院买药。 但是，大部分老百姓反映，定点医院药价贵得离谱。如在普通的非定 点医院 5 元可以买到的风湿膏药，在定点医院要卖 15 元，这个差价 让广大经济并不充裕的百姓接受不了，但是他们也奈何不了这些医 院，这让他们产生了很多抱怨。 我们现在所指的基层医疗机构主要是指乡（镇）及村卫生院，这 两级卫生院是老百姓得病时最先去的医院， 但我国大部分乡镇卫生院 医护人员水平普遍偏低，医疗器械老化、落后，医疗场所缺失，这使 得基层医院医疗效率偏低。老百姓一旦得病，他们又无法解决，势必 增加老百姓的医疗成本，本来是在乡医院可以治好的病，由于医院原 因，他们不得不去县级医院，老百姓的医疗费用增加了，可报销费用 又减少了，这对百姓也是非常不公平的。10（三） 农民对新农合仍处在不了解阶段 今年是新农合实施的第四个年头，而在老百姓缴纳今年的参合 金时，很大一部分都有疑问，报销是个什么标准；为什么今年要多交 钱；政府收了他们的钱是怎么运作的；为什么有时候明明达到了可报 销条件，却不能报销；有什么途径能维护自己的权益；大部分人都不 清楚。 在作者深入各村进行调查时，发现该镇有大部分老年人参合意 愿小， 他们坚持 “投保无用” ， 该镇已为王姓老人跟作者交流时说 “我 现在已经八十多岁了，有什么病痛也是老毛病了，既然治不好，病来 了的时候忍忍也就算了， 或者直接跑到卫生院买几十块钱要就敷衍过 去了， 这个钱又不能报销， 那又何必浪费钱去参加什么合作医疗呢？” 后来作者发现有这种想法的老人不在少数，他们并不是没钱，而是不 愿意参加。 农村的农民绝大部分文化水平都比较低， 他们都不会很在意国家 的政策动向，甚至是与自身有利益关系的也不会主动去了解，就如新 农合政策，信息不对称往往使他们的合法权益被侵犯，但他们自己并 没有意识去通过正当的法律途径等其他方法去维护自己的权益， 在作 者走访各村的村民时发现，很多村民在新农合报销过程中，或者就医 过程中遇到了不公平待遇，但他们都只是在过后加以抱怨，并没有采 取过任何有效方法去维护自己的权益。11（四） 常见病报销受限 在明溪口镇，老百姓的常见病有风湿、胃病、结石，老年人的 气管炎，妇女的妇科病等。大部分老百姓在得病时并不会及时到医院 住院治疗，很多人最多跑到镇医院买点药就敷衍了事，事实上每一次 都是忍忍就过去，一年到头，却发现医院去了不少次，病情倒越来越 严重，医药费也并没有省掉，甚至反而在新农合制度中这些医药费都 没有达到报销条件。这给老百姓带来了一项很大的负担，而且在新农 合政策中并没有考虑周全。三、新型农村合作医疗保险出现问题的原因分析我们只有了解了其表象下面的深层原因， 才能有针对性的找出解 决办法， “对症下药” ，根据上述几方面的问题，我们可以总结如下几 点原因： （一） 法律法规的滞后性 新农合已经在全国农村全面实施了三年，也出现了不少问题，医 院私提药价， 不公平报销， 强制参合等等问题， 事实上完全可以避免， 但现在我国广大农村地区这种现象屡见不鲜， 其根本原因就在于作为 其管理者及医疗服务的提供方缺乏强有力的法律约束。 现在我国构建 的是法治社会，依法治国，同样，新农合政策的执行也需要法律的保 驾护航。但是，我国目前为止，还没有一部关于新农合的法律法规出12台，这些方面的法律法规出台严重滞后于新农合的发展速度，这使得 很多农民的权益得不到保证。 （二） 医院社会责任意识缺失 医院本是公共事业部门，不以盈利为目的，但现在的医院，特别 是农合定点医院，由于信息的不对称，医院的药价可以提高到比普通 药店药价的好几倍，医院借新农合实施期间从中谋取了暴利；医生多 开药， 多开住院天数等也很常见。 这些医院明显的缺乏社会责任意识， 医生也同样丧失医德，这与我们要求构建的和谐社会，可持续发展的 社会是很不相称的。而作为老百姓是最直接的受害者，他们要报销医 药费必须在定点医院住院、买药，他们被迫接受昂贵的药物，昂贵的 住院费等等。一方面，老百姓的医药费用占整个家庭收入的比例逐年 上升，另一方面也导致老百姓不到万不得已不去大医院，不到万不得 已不住院，很多老百姓的病情越拖越严重，这也是一个催生因素。 （三） 农民的小农意识作祟 长期以来，我国的农民生活水平不高，在农村成长、生活，他们 普遍文化素质低，思想较为闭塞，在现在这种高速发展的社会，他们 很难跟上时代的步伐。 在新农合政策的实施过程来看， 农民思想保守， 维权意识淡、老年人参合意愿低，且爱钻牛角尖，很难接受新观念等 等。这些都是农民的小农意识在作祟。而作为那些在沿海城市闯荡了 一些年的年轻人，他们接受了沿海城市的新观念，所以大部分的年轻13人都非常的支持新农合政策。 这些都充分说明思想观念不同所带来的 不同结果。 （四） 政府急功近利 以明溪口镇为例，政府为了完成县下达的参合率目标，便将各村 的村干部年终工作绩效、奖金挂钩，不管用何种手段，只要保证收到 了应缴钱数就行。事实上，政府前期疏导工作都没有做好，老百姓还 有太多怨言的时候，新一年收钱的又来了，老百姓自然不会买账。就 如王家坪村，村干部采取挨家挨户上门收取合作医疗金，离不开嘴的 几句话就是“政府有指标的” ， “参加了对你有好处的（但有些什么好 处，他们自己都说不上来） ” ， “你就交了吧，我在中间也难做，总不 至于要我拿工资帮你交吧！ ” ，最后就是， “你不交，我会在你家账上 扣的” 。目标就是交钱，不管你愿意还是不愿意，明显带有强制性， 违背了当初的初衷――自愿参合。结果是参合率逐年上升，出现的问 题却在累积，常年得不到解决。 （五）资金有限 1.政府集资有限 新农合筹资的资金分为三个部分，一是农民每年自己缴纳，2009 年为每人 20 元，二是政府包括国家财政、省、市、县、乡专项资金 补贴，三是其他资金部分，由于我国农村人口众多，国家及地方资金 都非常有限，2010 年明溪口镇收取老百姓农合资金 32.6 万，中央财14政、省市县各级财政一共拨款约 160 万，明溪口镇 2010 年新农合的 可用资金为 192.6 万，但对于 1.6 万参合人员来说，平均每人的可用 资金为 120 元，而这 120 元相当于乡镇卫生院住院费得起付线水平， 这完全不符合大病救助的资金要求水平。总体来说，新农合筹资困难 已是事实，政府必须用这些有限的资金来惠及大部分的老百姓。而这 些最直接的表现就是医院的封顶线指标，如表 1.1、表 1.2 及 1.3， 政府为大病报销最高值设Z了严格的标准。但就目前情况而言，一方 面要提高老百姓的缴费金额也是比较困难的， 他们的保守心理更趋于 用最少甚至不花钱来获得更大的好处； 另一方面政府继续加大投资似 乎势在必行，但这对于中央政府而言也是一个不小的压力，特别是对 于经济来源缺乏的地方政府而言更加爱难以承担。 2. 政府投资不足 资金有限还表现在对基层医疗机构的经济支持上， 很多较为贫困 的地区，基层医疗机构特别是乡镇医院、村卫生院，没有医疗器械， 没有病房，病床设施也非常简陋，更没有更多的资金来组织医生的技 术培训等等。这都是导致农村基层医疗机构闲Z，没有起到它该有的 作用的一个重要原因。四、推进新型农村合作医疗保险的对策研究新农合政策正如众多的新生政策一样，存在许多的不足，我们只 有在实践中不断完善，才能使其取得长足的发展，笔者结合第三部分 新农合出现了一些问题的原因，提出以下完善建议：15（一）政府的宣传及政策制定 对新农合宣传一方面是指相关政策的宣传。如可报销情况，起付 线， 封顶线， 定点医院， 如何报销等一系列的操作流程的宣传要到位； 另一方面则是鼓励老百姓参加新农合。对于明溪口镇而言，政府要做 的就是澄清该政策的功用，并有针对性地做宣传，对于年轻人重在宣 传其大病保障性， 对老年人重在宣传其实用性， 纠正他们的传统思维， 让他们明白花钱参加这个医疗保险是有利于他们的， 能为他们减轻医 药费用负担的。 目前来说， 我国还没有关于新型农村合作医疗保险的法律法规出 台，正因为如此，才会使得医院等方面有机可乘，如医院高抬药价、 政府强制百姓参合等等。 我们需要尽快制定出台新型农村合作医疗保 险的相关法律法规， 制定从资金筹集到医疗费用报销等一系列程序的 法律，减少报销部门工作人员的在操作时的主观性，从根本上规范医 院、 政府、 百姓的行为。 比如针对医院， 必须规范医院的医生的权利、 义务，限制他们与药品销售之间的关联；对于农民，必须限制他们的 投机取巧行为， 杜绝他们的只行使权利不履行义务； 而对于政府一方， 更要防止公务员滥用私权，用法律的形式明确责任，保证各方权益。 明溪口镇人民经常患病种类有风湿、胃病、结石以及老年人的支 气管炎等，政府应特别针对这些病制定出一套合理的报销政策，如将 风湿病的报销标准稍微降低， 只要买药达到相应医院级别的起付线就 可以报销，如王婆婆得了风湿病，她去明溪口镇医院买了 100 元药， 即使她没住院，我们也可以灵活的将报销比例降低，但适当地给王婆16婆报销一小部分医药费。因此，政府的合理适当的报销政策倾斜是中 央政策与地区实际相结合的正确途径。 （二） 提高医院效率 1.尽快实现医药分离 在明溪口镇，医院的药价可以涨到比普通药店贵几倍，医院以药 品的高利润拉动医院的经济效益， 这样不仅会使医院将获得利润的多 少作为首要评估标准，而且会大大地侵害老百姓的切身利益。因此， 医药分离势在必行， 将医疗与药物销售分离， 医院只负责为病人看病， 为病人提供药方；药店则只负责销售药品，不看病。这样医院的行为 得到了规范，也保护了患者的合法权益。 医院在我国大部分都属于公共部门，并不以盈利为目的。但现实 中的医院，特别是近年来那些新农合的定点医院，看到了其中的法律 空隙，很多医院都受到利益的驱使，不惜牺牲广大人民的利益，私抬 药价从中谋取暴利，这不仅是医院社会责任的缺失，也是违反法律的 做法。因此重新定位医院的角色，强化医院的公益性，同时严厉打击 医院的不法经营行为，对于医院私抬药价，特意对患者多开药，拖延 患者住院时间的行为依法严惩。相关部门要做好百姓的保护者角色， 切实维护百姓的合法权益。 2.提高基层医疗机构的医疗水平 一直以来，基层医疗机构如村卫生院，还有经济比较不发达地区 的乡镇医院，普遍存在医生医疗水平低，医疗设施缺乏，住院环境差17等现象，这些地区的医生、医疗器械等长期得不到更新，长此以往， 不仅浪费了该地区的医疗资源，也使得老百姓不得不跑到县城去看 病，增加了他们的医疗成本。因此作者认为，提高基层医疗机构的医 疗水平可以从以下两个方面入手： 一是由上级统一调配， 增加乡镇、 村卫生院的高水平医生的数量， 保证每个村都有至少一个技术过关的医生， 同时加大对村卫生院的补 助； 二是加强政府对乡镇一级医院的重视，加大投资建设，将乡镇医 院建成该镇的患者首选医院，保证百姓的基本医疗需求。 （三）提高农民的维权意识 农民是社会的弱势群体，他们文化程度低，法律意识淡薄，这让 医院等相关机构容易趁虚而入，侵犯其合法权益，而他们大部分人却 浑然不知，或者知道了，也不知道该采取什么样的行动来维护自己的 权益。在如今这样的法治社会，农民树立法律意识、维权意识就显得 尤为重要了，作为新时代的农民，紧跟时代的步伐，与时俱进，主动 学习法律等各方面的知识必不可少。而作为政府，应该做的就是为这 些农民提供可以学习的渠道、学习的环境，帮助他们形成正确的法律 观念，树立正确的维权意识。 （四）加大新农合方面的资金支持 一项再好的政策，如果没有足够的资金的支持，一切都会成为空18谈。就现在而言，明溪口镇的总体医疗经费仍然不足，因此对于农民 来讲，报销的起付线仍偏高，报销须达到的条件也相当苛刻，这些都 是由于经费不足所造成的。作者认为，要加大新农合的资金投入，我 们可以尝试将当地的企业纳入资金筹资对象， 特别是那些对环境有污 染的企业，我们应该收取一定比例的新农合投资资金。这样一方面， 若该企业对外排放了污染物，危害了附近村民的身体健康，他们就该 为这一行为买单，支付一定的金钱；另一方面，也让工业创造的价值 反哺农村，为我国的农村经济发展做贡献。五、总结总体而言，新农合在沅陵县明溪口镇实施三年来是取得了成功 的，参合率在不断上升，老百姓的评价虽然各有差异，但是支持者也 在逐年增加。但是，我们应该看到其中出现的一些问题，站在老百姓 的角度来说，形势仍然是不利于老百姓的，政策没有倾向性；医院以 经济利益至上，不顾百姓的切身利益；百姓自身的原因也不容忽视。 因此本文重在指出这些方面的因素， 通过对明溪口镇新农合的实施现 状来寻求合理的解决对策，从政府、医院、农民自身三方面提出可行 对策，问题是暂时的，新农合这项利民政策最终会越走越好。参考文献[1] 王柯. 论新型农村合作医疗费用控制［J］ ．中国卫生事业管理,2005.9．19[2] 李慧萍.湖南省新型农村合作医疗费用控制研究[D].北京：国防科技大学，2007． [3] 肖诗顺. 贫困地区新型农村合作医疗保险需求于制度创新研究―以贵州省为例[D].重 庆：西南大学，2008. 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[21] 湖南省新农合制度建设 6 年结硕果-----湖南省新农合制度建设 6 年成果展示和前景展 望[DB/OL]. /c//1874704.htm ..20致 谢四年的时光匆匆而过，回想自己在学校生活的每一点每一滴，都 凝聚着老师和同学的关爱，和帮助。 首先要感谢我的导师谌立平老师，他严谨缜密的思路、严谨的治 学态度、渊博的知识在学术上给予我的指导和启迪，以及在我的论文 中给予我的悉心指导，让我能顺利地完成这篇文章。 衷心感谢我的班主任何咏梅老师，感谢她四年来在生活上、学习 上给我们的帮助与指引，是她成就了现在的我。感谢杨高男老师，覃 平老师，欧阳询老师等系里的老师，他们的为人处事方法，对待学术 的严谨态度，都给了我很大的启发。 衷心感谢和我一起学习生活的同寝室的同学们， 感谢和我在同一 个导师指导下的石艳、彭莎丽，因为有你们的陪伴，我在这个四年中 才不会孤单，我们一起学习，一起成长。 感谢沅陵县明溪口镇的相关领导们， 为我的论文提供了很多的数 据，感谢他们的支持与帮助。2010 年 05 月 06 日21
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