----> 第三日应有术者或上级医师查房的病程记录
第三日应有术者或上级医师查房的病程记录
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河北省医疗机构住院病历书写规范细则&&&&第一章基本要求&&&&第三条病历书写中涉及到日期记录，统一采用公历制，按“年、月、日”顺序书写，例如“”，时间记录书写采用24小时计时制，如“上午8点记为8点，下午8点记为20点”；涉及到度量衡单位，均采用法定计量单位，书写时一律采用国际符号；涉及疾病分类，均按照国际疾病分类ICD-10；涉及到手术、操作分类按ICD-9-CM-3。&&&&第四条病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。&&&&第五条住院病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水圆珠笔书写。一份病历或一种记录不得使用两种以上的颜色的笔书写。&&&&第六条病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字字体上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 &&&&第八条本院上级医师应及时审查、修改下级医师书写的病历。修改时，应在需要修改的部分划双横线，并保持原记录清晰可辨，在其上方填写修改内容。如果上方无空隙填写修改内容时，可以在就近的空白处填写，并注明修改日期和修改人员签名。修改用笔和书写用笔一致。 &&&&第九条因抢救急危患者，未能及时书写病历的，参加抢救的医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记时间。医、护记录应当准确、一致。 &&&&第十条对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)，应由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者不会写字或因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。&&&&第二章住院病历书写要求及内容&&&&第十二条住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。&&&&第十三条住院病案首页书写规范及要求&&&&（一）“医疗付款方式”分为：0.新农合1.社会基本医疗保险2.商业保险3.自费医疗4.公费医疗5.大病统筹6.其他。应在“□”内填写相应的阿拉伯数字。&&&&（二）“第×次住院”是指同一个患者，在同一个医院住院的次数。在其中填写相应的阿拉伯数字。在办理入院手续时要注意询问患方，准确掌握其住院次数。&&&&（三）病案号是指病人在办理第一次住院手续时，建立的病历档案号。&&&&（四）凡栏目中有“□”的，应在“□”内填写适当数字；根据患者情况，凡栏目中无内容可填的，应书写一横杠“--”，长度占两个汉字，以便区别有内容可填而忘记问或忘记填写等情形。&&&&如：联系人没有电话，在电话处划“--”。无“其他诊断”时，在其他诊断处划“--”。无“损伤、中毒的外部因素”时，在损伤、中毒的外部因素处划“--”。无“医院感染”时，在医院感染名称处划“--”。无“手术操作”时，在手术操作名称下面空格处划“--”。无“病理诊断”时，在病理诊断处划“--”。&&&&（五）职业：须填写具体的工作类别，如：公务员、公司职员、教师、记者、××工人、农民等，但不能笼统填写工人，应填写煤矿工人、冶金工人、油漆工人等。&&&&（六）身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写身份证号。&&&&（七）工作单位及地址：指就诊时患者的工作单位及地址。要写详细，写到最小单位。机关的要写到科室，工厂的要写到车间、班组，邮政编码尽量采集并正确填写。&&&&（八）户口地址：按户口所在地填写。如是农村的要写到“村”；如是城镇的要写到小区、街道、楼号、单元号、门牌号。邮政编码尽量采集并正确填写。&&&&（九）转科科别：是指转入科别，超过一次以上的转科，中间用“→”连接到转入科别。&&&&（十）实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如：日入院，日出院，计住院天数为3天。&&&&十一）门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。&&&&（十二）入院时情况：1、危：指患者生命指征不平稳，直接威胁患者的生命，需要立即抢救的。2、急：指急性病、慢性病急性发作、急性中毒和意外损伤等，需立刻明确诊断和治疗的。3、一般：指除危、急情况以外的其他情况。书写方法是在相应位置上打“√”&&&&（十三）入院诊断指患者住院后由主治医师或上级医师首次查房时所确定的诊断。&&&&（十四）入院后确诊日期指明确诊断的具体日期。&&&&（十五）出院诊断指患者出院时医师所做的最后诊断。疾病诊断填写顺序的基本原则：（1）主要治疗的疾病在前，未治疗的疾病及陈旧性疾病在后。（2）严重的疾病在前，轻微的疾病在后。（3）本科疾病在前，他科疾病在后。（4）对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后。1、主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。主要诊断选择规则：住院患者情况很复杂，有因疾病就医，也有因创伤或中毒就医，还有因康复性治疗或疑诊而住院观察等等。总之，不管到医院求医者是否存在病理上或精神上的损害，凡医院向其提供了医疗服务，他将被视为患者。而每一个患者在出院时都应至少得到一个诊断。对于有多个疾病诊断的患者，就需要选择主要诊断。产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。2、其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断。&&&&（十六）损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、房屋着火，公路上汽车翻车、误服敌敌畏等。不可以笼统填写车祸、外伤等。&&&&（十七）医院感染名称：指在医院内获得的感染疾病名称，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。当医院感染成为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断，写明感染部位及名称种类与发现日期，同时在医院感染栏目中还要重复填写，但不必编码。医院感染的诊断标准按《卫生部关于印发医院感染诊断标准（试行）的通知》（卫医发[2001]2号）执行。&&&&十八）出院情况：治愈、好转、未愈、死亡、其他，由医师在相应的方格中划勾。1、治愈：指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全恢复。当疾病症状消失，但功能受到严重损害者，只计为好转，如：肝癌切除术，胃壁I式切除术。如果疾病症状消失，功能只受到轻微的损害，仍可计为治愈，如：胃（息肉）病损切除术。2、好转：指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢复。3、未愈：指疾病经治疗后未见好转（无变化）或恶化。4、死亡：包括未办理住院手续而实际上已收容入院的死亡者。5、其他：包括患者入院后未进行治疗自动出院、转院以及因其他原因而离院的患者。“未治患者”的概念是：指患者来院的主要目的因某种情况而未进行处理的，如：冠心病患者想做搭桥手术，因有手术禁忌症未做手术而出院者，计入“其他”。“非患者”的概念是：正常产、人工流产，引产；后续性的治疗如：癌症手术后“化疗”、“放疗”；骨折患者“取钢板”均计入“其他”。剖宫产和妊娠合并其他疾病的都写治愈或好转。填写方法是在相应位置上打“√”6、ICD-10：指国际疾病分类第十版。由病案室编码员填写。&&&&（十九）手术、操作编码：指ICD-9-CM-3的编码。由病案室编码员填写。&&&&（二十）手术、操作名称：指手术及非手术操作（包括：诊断及治疗性操作）名称。1、手术：是医生用医疗器械在患者身体上进行切除、缝合等治疗。2、操作：是指按一定的程序和技术要求进行活动。在一次住院期间，有手术也有操作，先填写手术，后填写操作。按时间顺序填写，如果内容多，填满为止，填写不下可以不填，但操作记录要在病程中体现。无手术也无操作即无内容可填时，只在“手术操作名称”正下方栏里划一横杠“--”即可，证明没有手术和操作，其他相关内容不用填写。&&&&首页是出院时所在科室填写，特别强调：手术后转科的，在转科时手术医师要把首页中“手术操作名称”及相关项目填全。&&&&（二十一）手术、操作医师：术者指手术主刀或操作医师，Ⅰ助：指第一助手，Ⅱ助：指第二助手，助手超过两个时，只填前两个，如果只有一个助手，在Ⅰ助位置填写，Ⅱ助位置不填写。&&&&（二十二）麻醉方式：如全身麻醉、联合麻醉、局部麻醉、硬膜外麻醉等。&&&&（二十三）切口愈合等级划分如下（见表）：&&&&（二十四）麻醉医师栏：是指麻醉科的专职麻醉医师，如果没有麻醉医师参与，仅仅是局部麻醉时可以不填写。&&&&（二十五）病理诊断：指各种组织活检、细胞学检查及尸检等，由病理科作出的病理诊断，并填写病理号。其他科的病理诊断不在此处填写。&&&&（二十六）药物过敏：药物过敏是重要项目，要仔细填写，有药物过敏时要填写具体药名，没有药物过敏时填写“无”。不能填写“--”。不用“红笔”填写。&&&&（二十八）诊断符合情况：&&&&1、门诊与出院、入院与出院、术前与术后、临床与病理、放射与病理等填写相应的阿拉伯数字。符合：指主要诊断完全相符或基本符合（存在明显的相符或相似之处）。当所列主要诊断与相比较诊断的前三个之一相符时，为符合。不符合：指主要诊断与所比较的诊断的前三个不相符合时，为不符合。不肯定：指疑诊或以症状、体征、检查发现代替诊断，因而无法做出判别时，为不肯定。2、临床与病理诊断符合情况填写标准&&&&临床诊断是指出院诊断。出院诊断与病理诊断符合与否的标准如下：⑴出院主要诊断为肿瘤，无论病理诊断为良性、恶性，均视为符合。⑵出院主要诊断为炎症，无论病理诊断是特异性或非特异性感染，均视为符合。⑶病理诊断与出院诊断前三项诊断其中之一相符时为符合。⑷病理报告未作诊断结论，但其描述与出院诊断前三项诊断相关，为不肯定。&&&&3、放射与病理诊断符合情况填写标准⑴病理与放射的概念：&&&&①“病理”是指病理科专职病理诊断医师所做的病理诊断，其他非病理科非专职病理诊断医师所做的病理诊断不在首页上填写，也不参与诊断符合率的比较工作，如肾内、儿内、脑内做的“活检”等；②“放射”是指放射科专职诊断医师所做的放射诊断。“诊断符合情况”是指“放射与病理”的符合情况。&&&&⑵不肯定：是指报告单上未作诊断结论。放射科与病理科的报告单上没有明确、肯定诊断的结论，仅有检查描述。如可疑性的诊断，带问号的诊断，建议做某某检查进一步明确诊断的结论，都属于不肯定。⑶未做：病理或放射双方有一方未做，就算未做。&&&&（二十九）抢救：指对具有生命危险（生命体征不平稳）患者的抢救，每一次抢救都要有特别记录和病程记录（包括抢救起始时间和抢救经过）。抢救成功次数：抢救后病情稳定≥24小时，再次出现病情急危，再进行抢救的，按第二次抢救计算。如果患者有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡，则前几次抢救计为抢救成功，最后一次为抢救失败。慢性消耗性疾病患者临终前的救治不作抢救计算。&&&&（三十）签名&&&&1、医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。三级医师均要在相应的位置上签名，如果缺下级医师则上一级职称的医师可以代替下级医师工作岗位并在代替的位置上再签名。科主任栏指行政主任和副主任。在三级医院中，病案首页中“科主任”栏签名可以由病区负责医师代签，其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定病区的负责医师代签。“进修医师、研究生实习医师、实习医师”等没有的填写一横杠“—”。如果“进修医师”代替“住院医师”工作岗位的，则应在“住院医师”位置上再签名。2、编码员：指病案室负责病案编码的人员。3、病案质量：指病历完成后的质量。按《河北省住院病历书写质量评估标准》评估后填写。病历质量是在病区诊疗过程中形成的，病区应该有质控医师和质控护师，在病历完成后质控医师和质控护师应及时对出院病历进行质量检查并签名，保证出院病历合格。4、质控医师：指对病案质量进行检查的医师。5、质控护师：指对病案质量进行检查的护士。&&&&6、日期：由质控医师填写。&&&&（三十二）手术、治疗、检查、诊断为本院第一例者，填写“是”、即“1”；如果不是本院第一例者填写“不是”、即“2”。&&&&（三十三）随诊：指需要随诊的病例，由医师根据情况指定并指出随诊时间。&&&&（三十四）示教病历：指有教学意义的病案，需要做特殊的索引以便医师查找使用。&&&&（三十五）血型：有ABO血型系列和Rh血型系列。目前有的医院在作ABO血型系列的同时，Rh血型系列也做，如果做了应该填上。ABO血型系列：1、A2、B3、AB4、O5、其他6、未做Rh血型系列：1、阴2、阳&&&&（三十六）输血反应：指输血后一切不适的临床表现。如有，填“是”，即“1”；如无，则填“不是”，即“2”；未输血时，填“未输”，即“3”。&&&&（三十七）输血品种：按要求填写。&&&&红细胞单位血小板袋血浆ml全血ml其他ml&&&& （六）初步诊断&&&& 写在病历最后的右半侧。按疾病的主次列出，与主诉有关或对生命有威胁的疾病排列在前。诊断除疾病全称外，还应尽可能包括病因、解剖部位和功能的诊断。（七）入院诊断&&&&入院诊断由上级医师在患者入院后48小时内作出。写在病历最后的左半侧（与初步诊断同高处），标出诊断确定日期并签名。住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得的有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。&&&&住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。&&&&（一）入院记录的书写格式、内容及要求&&&& 1、入院记录的内容&&&& 包括：一般项目；主诉；现病史；既往史；个人史；婚姻史；月经及生育史；家族史；体格检查；专科检查；辅助检查；初步诊断；医师签名和时间。&&&&2、入院记录的书写要求&&&&入院记录的内容应能反映疾病的概况和要点。其内容如下：&&&&⑴一般项目（非表格式入院记录可以按横行连续书写）&&&&姓名出生地性别现住址年龄婚姻入院时间年月日时分民族记录时间年月日时分职业病史叙述者与患者的关系（2）主诉主诉是指促使患者本次住院就诊的主要症状（体征）、持续时间或医疗保健需求，根据主诉能产生第一诊断。主诉语言要简洁明了，词语要规范、严谨、尽量采用医学术语，一般以不超过20个字为宜。主诉中的时间数字统一使用阿拉伯数字。一般不以诊断或检验结果为主诉内容,但是，在确实没有症状和体征的情况下，诊断名词、异常检查结果都可写入主诉。如：“食管癌术后2月，右上腹痛1周”；“体检发现血液粘稠度高1月，要求住院输液治疗”。&&&&主诉多于一项时，可按主次或发生时间的先后分别列出，如：劳累后心慌气短2年，不能平卧3天。上腹疼5年，呕血，便血1天发热伴尿频、尿急、尿痛2天。腹胀1年，下肢浮肿8个月，精神萎靡
10天。（3）现病史主要记述病史中的重要部分，着重描述阳性症状及有鉴别意义的阴性症状等。应当按时间顺序书写。主要内容包括：①起病情况：患病时间、发病缓急、前驱症状、可能的病因和诱因。②主要症状特点:包括主要症状的部位、性质、持续时间及程度。③病情的发展与演变：包括病情是持续性还是间歇性发作，是进行性加重还是逐渐好转，缓解或加重的因素等。④伴随症状：各种伴随症状出现的时间、特点及其演变过程，各种伴随症状之间，特别是与主要症状之间的相互关系。⑤记载与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。⑥诊疗经过：何时、何处就诊，作过何种检查，诊断何病，经过何种治疗，药物的剂量及效果。⑦发病以来的总情况：目前的饮食、大小便、精神、体力、睡眠等情况。如果在现病史中已经对发病以来的总情况作了详细的描述如消化系统的疾病自然会对饮食、大小便情况进行描述，此处就不用重复了。⑧凡与现病有关的病史，虽年代久远亦应包括在内。&&&&⑨患者存在两个以上不相关的未愈疾病时，现病史可分段或综合记录。⑩凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故,应详细客观记录,绝不能主观臆断。&&&&（4）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。主要内容包括：&&&&①既往的健康状况。②传染病史(疾病名称要挂“”号)。③预防接种史。④药物及其他过敏史。⑤手术、外伤及输血史。⑥系统回顾无特殊。⑸个人史①出生地及居留地，有无血吸虫病疫水接触史，是否到过地方病或传染病流行地区及其接触情况。②生活习惯及嗜好：有无嗜好（烟、酒、常用药品、麻醉毒品）及其用量和年限。③职业和工作条件：有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。④冶游史：有无婚外性行为，有否患过下疳、淋病梅毒史等。（6）婚姻史记录未婚或已婚，结婚年龄、爱人健康状况、性生活情况等。⑺月经史、生育史格式如下：初潮年龄行经期（天）/月经周期（天）末次月经时间（或绝经年龄）经量、颜色、有无痛经、白带情况（多少及性状）等。并记录月经量、颜色，有无血块、痛经、白带等情况。生育情况按下列顺序写明：足月分娩数－早产数－流产或人流数－存活数。即：1－0－0－1。并记录计划生育措施。⑻家族史主要内容包括：①父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况,有否与患者患同样的疾病；如已死亡，应记录死亡原因及年龄。②家族中有无结核、肝炎、性病等传染性疾病。有无家族性遗传性疾病，如糖尿病、血友病等。&&&&⑼体格检查&&&&应当按照系统回顾进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾、肾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。&&&&⑽专科情况&&&&应当根据专科需要记录专科特殊情况。&&&&⑾辅助检查是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。&&&&⑿诊断①初步诊断：入院时的诊断一律写“初步诊断”。写在入院记录末页中线右侧。②修正诊断：凡“症状待诊”的诊断，以及出院诊断与入院诊断相差太大，上级医师应做出“修正诊断”，写在入院记录末页的左侧（与初步诊断同高处），并注明日期，修正医师签名。住院过程中增加的新诊断，或转入科对转出科的原诊断有修正，不宜在入院记录上作增补或修正，只在接收记录、出院记录、病案首页上书写，同时在病程记录中写明其依据。&&&&⒀医师签名和时间入院记录由主治医师（或主治以上职称医师）在第一次查房时审核、修改后在住院医师姓名的左侧签名。&&&&&&&&（一）首次病程记录首次病程记录，是指患者入院后由本院具有独立执业资格的经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成，实习、试用期医务人员和不能独立执业的进修医师均不能书写。首次病程记录内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划等。&&&&书写格式：第1行居中写“首次病程记录”；第2行写年月日时分，靠左顶格书写，按24小时制书写，如：20：30。内容换行书写一段完成。每次记录结束由记录医师在记录的下一行右端签名，签名独占一行。上级医师在记录医师左侧审签。格式：XXX/XXX。&&&&1、病例特点是经治医师通过思维，总结分析患者病史、症状、体征和入院前的辅助检查、化验结果从而得出的。&&&&2、初步诊断是根据病例特点经过分析、推理、综合临床思维过程作出的患者本次住院诊疗的主要疾病诊断。如诊断疾病为待查，应在待查下面写出临床首先考虑的疾病诊断。&&&&3、诊断依据是分别从患者病史、症状、体征及辅助检查结果等方面，充分提供支持疾病诊断的有力证据的汇总。要达到语言精练，特点鲜明。&&&&4、鉴别诊断是根据初步诊断列出需要鉴别的疾病和需要鉴别的理由，不写与患者症状、体征根本无鉴别意义的病名。如遇到疾病诊断非常明确的情况（诊断明确的同一种疾病、反复住院的如癌症术后化疗的、烧伤、唇裂、腭裂），可以不写鉴别诊断。&&&&5、诊疗计划包括即刻需要进行的诊疗措施；入院后的诊疗计划，先做什么、后做什么、目的是什么。不要写“完善各项检查”。也可以把检查的内容揉到鉴别诊断中去写。&&&&（二）上级医师查房记录&&&&上级医师查房记录，是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。对新入院的危重患者入院24小时内，应有上级医师查房记录。书写格式：不写题目，先写年月日时分，靠左顶格书写，按24小时制书写。如：20：30。&&&&内容换行书写一段完成。每次记录结束由记录医师在记录的下一行右端签名，签名独占一行。上级医师在记录医师左侧审签。格式：XXX/XXX。&&&&1、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。如果暂时没有主治医师时副高以上职称医师应代替主治医师首次查房，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、入院诊断、诊断依据、鉴别诊断的分析及诊疗计划，如写出下一步检查的内容，用药的更改，还应包括病情发展、预后估计及病情观察的内容等。&&&&2、副高以上职称医师首次查房记录应当于患者入院72小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。&&&&上级医师查房记录要及时书写，一般情况下主治医师每周不少2次，主任（副主任）医师每周不少于1次。记录可以自己写，也可以是下级医师或实习医师书写，下级医师或实习医师书写后应及时交查房的上级医师审签。格式：XXX/XXX。&&&&（三）日常病程记录&&&&日常病程记录，是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。书写格式，不写题目。每次记录首先注明时间年月日时分，独占一行，靠左顶格书写，按24小时制书写，如：20：30。内容换行书写一段完成。每次记录结束由记录医师在记录的下一行右端签名。上级医师在记录医师左侧审签。签名独占一行。格式：XXX/XXX。&&&&1、书写资质2、书写时间和次数要求&&&&对病危患者，至少1天记录1次病程记录，病情变化随时记录，时间具体到分钟；对病重患者且病情稳定者，至少2天记录1次病程记录；对病情稳定的患者，至少3天记录1次；对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录1次；新入院患者应有连续3天的病程记录，对于手术患者，在术前1天必须有手术医师查房记录，术后当日、次日、第三日应有术者或上级医师查房的病程记录。&&&&3、书写的具体内容和要求要求记录应确切，重点突出，有分析、有综合判断。对以下内容应重点记录。症状、体征变化分析；辅助检查结果及分析；持续检查的指征或原因；诊断完善；上级医师的诊断和处理意见；病情发展评估；向家属交代病情及家属意见；对于有创诊疗操作必须要有病程记录，内容应包括操作的目的、可能存在的风险和并发症；患者或家属的知情同意签字；操作者和助手的姓名和职称、操作经过、操作前后患者状态描述、操作结束后告知患者的注意事项和临床观察的注意事项等，如有创诊疗操作属于特殊检查、特殊治疗项目的，按照“特殊检查、特殊治疗”专页（凡“专页”，请参见《河北省医疗机构病历表格样表》，下同）要求填写，并向患者或家属交代、签写知情同意书，同时病程记录中也应有扼要的记录，病危患者应及时书写病危通知书，并征得患者家属签字；&&&&对于患者的贵重用药、特殊治疗或大型检查医嘱的下达或更改，应记录下达或更改的医师查房经过并说明理由；&&&&对于经过会诊的患者，病程记录中应有请会诊原因、时间和被邀科室会诊意见，以及处理与结果的记载；&&&&其他事宜。&&&&&&&&（十二）手术记录&&&&手术记录，是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。1、完成时限：一般在术后24小时内完成。危重患者即刻完成。2、完成人员：一般由术者完成，特殊情况下由第一助手书写时，但应有手术者审查签名。手术记录必须由本院具有执业医师资格医师书写，其他人员不得书写。外院专家作为术者的，手术记录应有外院专家审核签字。3、记录内容：按照“手术记录”专页完整填写，手术经过记录应包括：患者体位、皮肤消毒及铺巾方法，手术切口、显露方法，探查过程和发现，决定继续手术的依据，手术的主要步骤，所用缝线的种类和号数，缝合方式，引流材料及其放置位置和数目，吸出物或取出物名称、性质和数量，曾送何种标本检验、培养或病理检查，术中及手术结束时患者的情况和麻醉效果，出血量及输血量，输液内容及数量等。&&&&注意几点：⑴如变更或修改术前手术方案，除在手术记录中阐明理由，并应征得家属签字同意。⑵术中所使用的特殊医用器材的名称、型号、产地、期限等说明贴在手术记录单上备查。⑶术中病理采集及送检结果情况应记录，术中切除脏器或器官应征得家属签字同意后方可处理并记录。&&&&⑷术中如遇意外，应详细记录抢救措施及过程。&&&&（十三）术后当日病程记录术后当日病程记录，是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后患者的全身和局部情况，应用何种引流，引流管处理注意点，术后继续输血、输液、用药名称及剂量，术后可能出现的并发症及防治措施等、术后应当特别注意观察的事项等。&&&&（十五）遵医嘱出院的患者（自动离院者除外）&&&&遵医嘱出院的患者（自动离院者除外），出院前一天应有病程记录，内容应包括：1、下达出院医嘱人员姓名、职称。2、患者一般情况如生命体征T、P、R、Bp的具体数字，饮食，大小便情况，伤口愈合情况等。3、对患者诊治过程和治疗效果的简单总结。4、对患者出院后应注意事项和复诊要求，如对仍需留置在患者身上的器械或管的说明及后期处理要求，必要时让患者或家属签字。&&&&医嘱书写原则：&&&&1.各科根据患者的具体情况安排医嘱的前后顺序，下医嘱与患者的病情有直接关系，根据患者当时的情况，急需解决的医嘱内容在前，次要的医嘱内容在后。医嘱内容包括：护理常规，护理级别，病危或病重，隔离种类，饮食种类，体位，各种检查和治疗，药物名称、剂量和用法。&&&&2.药物医嘱顺序：先写口服药物；再写肌肉注射药物；最后写静脉输注药物。&&&&3.医嘱应顶格正楷书写。一行不够另起一行时，前面应空一格，使用医学术语，符号要正确，药名须用中文或标准的拉丁文或英文缩写词，要用通用名，不可用化学符号代替。给药浓度、计量单位、型号规格、数量、操作处置途径等必须准确，若同时有多条医嘱，医师只需在最后一行签名。&&&&4.医嘱时限：长期医嘱有效时间24小时以上，医师注明停止时间后即失效。临时医嘱有效时间24小时以内。临时医嘱只限执行一次，包括内服药、注射剂、术前用药、特殊治疗、检查和皮试，出院带药等。&&&&5.重整医嘱时，应在最后一项医嘱下面用红笔划线，线下正中用蓝黑或碳素墨水笔标明“重整医嘱”。通常在分娩、手术、或转科后需要重整医嘱。在日期时间栏内写明当天日期时间。重整医嘱应正确抄写有效的长期医嘱及原医嘱起始日期和时间，由重整医嘱的医师签名。&&&& 出院记录是对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院前24小时内完成，若因患方原因当日或紧急出院时应予出院后24小时内完成。内容包括入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱。&&&&1、入院情况应包括主诉，紧接是查体，有价值的辅助检查资料，有意义的既往史。&&&&2、入院诊断指患者住院后由主治医师或上级医师首次查房所确定的诊断，而非初步诊断。&&&&3、诊疗经过，诊断依据，诊断的疾病名称；有多个疾病或多个并发症时，要逐个疾病书写；重要手术操作如：手术名称、手术方式、病理诊断也要书写；若入院诊断与出院诊断不相符合时，要写诊疗经过及确定诊断的过程。最后写治疗原则和重要的治疗措施及转归。对经过住院也未能弄清诊断的病例，只写诊疗经过，逐一排除的疾病，并申明诊断不清的理由。&&&&4、出院诊断出院诊断要和病案首页上的诊断疾病名称相一，对诊断不清的，把最可能的诊断依此列出打“？”号。&&&&5、出院情况包括：出院时的一般情况、查体情况、对患者以后有重要参考价值的辅助检查结果。&&&&6、出院医嘱包括出院后患者在饮食、休息、康复等方面需要注意的事项；出院后用药的具体名称、剂量、用法；是否需要随诊，什么情况下随诊，随诊时间，定期复诊的具体内容，如拔除留置管等。&&&& 第十八条运行病历排列顺序&&&&1、体温表（按日期顺序逆排）。2、医嘱单（按日期顺序逆排）。临时医嘱执行单在前。长期医嘱执行单在后。3、住院通知单。4、入院记录（再次入院记录；24小时内入出院记录；24小时内入院死亡记录）。5、连续病程记录：按日期顺序排列，包括：首次病程记录；日常病程记录；上级医师查房记录；交（接）班记录；阶段小结；转出（入）记录；术前小结；术前讨论；手术记录；术后病程记录；抢救记录等。6、特殊病程记录，包括不按日期顺序排列的记录，如：糖尿病血糖观察表；化疗观察表，医保特殊检查、特殊治疗审批表；特殊药物治疗记录等。会诊记录，疑难病例讨论制度，知情同意书，医患沟通记录，麻醉科的记录（麻醉医师术前术后查房记录、麻醉知情同意书、麻醉记录单、手术护理记录）。7、检查报告单：其顺序是①放射科报告单，②功能科报告单，③内窥镜报告单，④病理报告单，⑤其他报告单，⑥检验科的报告单（整页的在前，粘贴的报告单在后）。要求：同一科室的检查报告单放在一处，两张以上按日期顺序逆排。8、输血申请书及输血记录（两次以上的按日期顺序逆排）。9、护理记录：一般护理记录、重症护理记录、其他护理相关记录（包括宣教、评估记录等）。10、ICU监护记录。11、产科记录。12、婴儿出院记录。13、新生儿记录。4、门诊记录。15、外院资料。16、病历首页。17、住院病历质量评估表（出科送病历时放在最前面）。&&&&第十九条出院病案排列顺序（按“资料来源定向病案”方法排列）。1、病历首页。2、出院记录（死亡记录（死亡病例讨论附后）；24小时内入出院记录；24小时内入院死亡记录）。3、住院通知单。4、入院记录（再次入院记录24小时内入出院记录；24小时内入院死亡记录）。5、连续病程记录：按日期顺序排列，包括：首次病程记录；日常病程记录；上级医师查房记录；交（接）班记录；阶段小结；转出（入）记录；术前小结；术前讨论；手术记录；术后病程记录；抢救记录等。&&&&6、特殊病程记录，包括不按日期顺序排列的记录，如：糖尿病血糖观察表；化疗观察表，医保特殊检查、特殊治疗审批表；特殊药物治疗记录等。会诊记录，疑难病讨论制度，知情同意书，医患沟通记录，麻醉科的记录（麻醉医师术前术后查房记录、麻醉知情同意书、麻醉记录单、手术护理记录）。7、检查报告单：其顺序是①放射科报告单，②功能科报告单，③内窥镜报告单，④病理报告单⑤其他报告单，⑥检验科的报告单（整页的在前，粘贴的报告单在后）。8、输血申请书及输血记录（两次以上记录按日期顺序排列）。9、医嘱单，长期医嘱在前（按日期顺序排列），临时医嘱在后（按日期顺序排列）。10、护理记录：一般护理记录，重症护理记录，其他护理相关记录（包括宣教、评估记录等）。11、ICU监护记录。12、产科记录。13、婴儿出院记录。14、新生儿记录。15、体温表（按日期顺序排列）。16、门诊记录。17、外院资料。8、住院病历质量评估表。
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