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血小板输注常识
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　　1、有哪些临床情况需要治疗性血小板输注？
　　（１）由疾病、化疗或放疗引起的骨髓抑制或衰竭病人，凡血小板数低于２０ｘ１０９／ｌ自发性出血者应输血小板。血小板数低于５０ｘ１０９／ｌ，
　　某些病人也可发生小量出血，一般止血措施无效也可输往血小板。
　　（２）血小板功能异常：如血小板无力症、尿毒症、严重肝病、某些药物等引起的血小板功能异常伴有出血者。
　　（３）大量输血所致稀释性血小板减少，血小板数低于５０ｘ１０９／ｌ者。
　　（４）心肺旁赂手术：常有血小板功能损伤和某种程度的血小板减少，血小板数低于５０ ｘ１０９／ｌ，且有伤口渗血不止者。
　　（５）特发性血小板减少性紫癫（ｉｔｐ）：由于病人体内存在自身抗血小板抗体，输入的血小板报快破坏，故不轻易输注血小板。有下列情况可输：①血小板数在２０ｘ１０９／ｌ以下，伴有无法控制的出血危及生命者；③用脾切除治疗本病的术前或术中有严重出血者。
　　（６）新生此同种免疫性血小板减少症：本病有自限性，最长３－４周痊愈。如有皮肤及粘膜出血者可输血小板。
　　2、有哪些临床情况应考虑预防性血小板输注？
　　预防旺血小板输注仅限于有潜在出血危险的病人，不可滥用，其输注指征如下：
　　（１）血小板生成慢性衰竭的病人，虽然有血小板显著减少，但无明显出血者不输（如慢性再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征等）。
　　（２）血小板数低于２０ｘ１０９／ｌ，虽无出血，但有发热和感染，或存在潜在出血部位者要输。
　　（３）血小板数低于５ｘ１０９／ｌ，很易发生颅内出血。这种病人不论现在有无出血，都应尽快预防世输注血小板。
　　（４）血小板减少病人要作腰穿、硬膜外麻醉、经皮肤的导管植入、经支气管活检、剖腹手术或类似的手术，血小板要提升到至少５０ｘ１０９／ｌ（骨髓穿刺冽外）。
　　（５）关键部位的手术（如脑、眼睛等），血小板数应提升到１００ｘ１０９／ｌ。
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参考价格：￥19体外研究贺斯、佳乐施、万汶对成人静脉血辅助性T淋巴细胞分化的影响--《南京医科大学》2008年硕士论文
体外研究贺斯、佳乐施、万汶对成人静脉血辅助性T淋巴细胞分化的影响
【摘要】：
机体免疫系统的变化越来越引起人们的关注,其对疾病的预后和转归有重要的影响。组织损伤,严重的应激反应,输血均可抑制机体的免疫系统,延缓患者康复,导致围术期感染、肿瘤复发和转移。有研究表明,输血引起的免疫抑制在其中的作用最为重要。为预防交叉感染,缓解输血引起的免疫抑制,因此血浆代用品成为容量治疗的重要手段。它可以补充血浆容量,维持血流动力学稳定;改善微循环和组织灌注,增加组织氧供;减少并避免血液制品输入并发症。虽然血浆代用品对机体扩容,肝肾功能,凝血方面的作用已有许多研究报告,但其对免疫系统的影响有待进一步研究。贺斯、佳乐施、万汶是常用的胶体液,贺斯和万汶为羟乙基淀粉制剂,佳乐施为明胶制剂。
观察比较贺斯、佳乐施、万汶对成人静脉血辅助性T淋巴细胞(Th细胞)分化的影响。
采集18例健康志愿者外周静脉血20ml,采用随机区组设计,每份血样均参与下列各组研究。根据临床常用剂量设置20%,40%(体积比)两个血液稀释浓度,分为空白对照组(C组)、不同剂量贺斯组[20%(H1组)、40%(H2组)]、不同剂量佳乐施组[20%(G1组)、40%(G2组)]、不同剂量万汶组[20%(V1组)、40%(V2组)]。用两种不同方法评估Th细胞的功能分化情况:(1)胞内细胞因子检测:将全血在体外用相应剂量的药物预先培养24h,然后加入刺激剂(氟波醇乙酯、离子霉素及蛋白质转运抑制剂),刺激4h,采用流式细胞技术测定每份样本中Th1及Th2细胞亚群比例,并计算Th1细胞与Th2细胞的比值(Th1/Th2)。(2)分离外周血单个核细胞(PBMcs),经药物预处理24小时后,加入刺激剂植物血球凝集素继续培养48小时,采用流式蛋白检测技术(CBA)检测培养上清中Th1(IFN-γ、TNF-α、IL-2)及Th2(IL-4、IL-6、IL-10)型细胞因子的浓度。统计分析采用SPSS11.5软件,组间比较采用随机区组设计方差分析,P＜0.05为差异有统计学意义。
胞内细胞因子检测法:与C组比较,Th1亚群比例在H1组、V1组升高(P＜0.05),G2组降低(P＜0.01);Th2亚群比例在H2组、G2组、V2组均降低(P＜0.05);Th1/Th2比值在H2组、G2组、V1组、V2组均升高(P＜0.05)。细胞培养上清细胞因子浓度测定:贺斯和万汶组六种细胞因子除了IL-10(P＜0.01)外均上升;佳乐施组IL-4,IL-6升高(P＜0.01),余不变。
在20%浓度时,贺斯、万汶可促使Th细胞向Th1细胞分化,佳乐施作用不明显;在40%浓度时,贺斯、万汶抑制Th2细胞的分化,佳乐施对Th1和Th2细胞的分化均呈抑制作用。万汶在两种浓度下均可促使Th1/Th2比值升高。
【关键词】：
【学位授予单位】：南京医科大学【学位级别】：硕士【学位授予年份】：2008【分类号】：R96【目录】：
缩略词表3-4
中文摘要4-7
英文摘要7-10
材料与方法12-23
分析与讨论29-36
参考文献37-42
流式细胞术检测胞内细胞因子的表达及意义43-57
欢迎：、、)
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请教术中补液问题
各位老师，能不能系统的教我一下术中补液的方法，今天做了一个麻醉，因为大出血时叫不到血，后来等血来了就觉得补液量要超了，突然觉得很迷茫，补液到底该怎么补？
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这几个我都看了，但是希望有一个系统的公式，就是普通的，
一般手术时补液的原则是什么？
根据病人的脱水程度、尿量、红细胞比积及生化检测结果来调整补液量，补充电解质。
手术期间输液：量出为入
1、正常维持液量：每小时液体维持量可按体重计算。正常维持量（ml）=每小时需要量（1.5-2ml/kg/h）×估计手术时间。
2、术前禁食所致的液体缺失量：术前禁食液体缺失量（ml）=禁食时间×每小时需要量，此部分液体可在第一小时输入1/2，第2、3h各输入1/4。
3、麻醉丢失量：麻醉后血管的扩张，随麻醉装置不同，吸入冷而干燥的气体，呼吸道液体损失多，吸入加热湿化的气体时，呼吸道液体丧失少。
4、手术创伤所致液体丢失：一般按小手术补充2ml/kg/h；中等手术4ml/kg/h；大手术6ml/kg/h；腹腔大手术可达15ml/kg/h。
5、电解质需要量：每100ml水需要量应补充电解质：Na+2.5mmol,K+ 2.5mmol,CL- 5.0mmol。
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3楼说的很详细
我觉得挺好的
以前基本按421补
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简单讲术中的补液应包括4大块（这在教材中都有详尽的介绍）：术前的禁饮食和术时的禁饮食；麻醉引起的扩容量；手术引起的创面丢失与第三间隙转移量；失血量。麻醉引起的扩容量和失血量建议用胶体溶液来补充，禁饮食和第三间隙转移量用晶体溶液来补，边补边综合判断病人的循环情况，上面算下来的4大块补液量也只能是大家术中补液时的一理论依据，应活学活用才行。
但许多的同仁可能一直在跟着感觉给病人补液，用着基层医院的一般的输液小吊针（其开到最大速度500毫升的一瓶液体一个小时也输不完），一台像全子宫切除的择期手术输不到1000毫升的液体，而不停的再用血管活性药物来维持病人的循环。看着是又心急又后怕！
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围术期液体治疗
华中科技大学同济医学院附属协和医院 姚尚龙
& & 液体治疗是麻醉医师临床工作中最主要的内容之一。也是全部临床工作的重点之一。输液的种类、量和速度因患者的身体状况、所患疾病以及体内水、电解质的平衡状态不同而千变万化。液体治疗的主要目的是维持机体有效循环血容量，保证组织、器官必需的氧供，维持机体水、电解质和酸碱代谢的平衡和作为多数临床治疗用药的载体 。上世纪70年代以前，对液体治疗的观点比较保守，基本上倾向于采取限制性策略。在随后的三十多年中，有关液体治疗的新观点和新方法层出不穷，其中有些观点甚至尖锐对立，引起了很大的争论。但是，即便是在激烈的争论中，学者们还是对一些基本问题有着近平共同的认识。
1. 体液、电解质生理
1.1 正常体液分布
& &人体含水量随性别、年龄及脂肪分布的不同而略有差异。一般成年男性身体含水量约占体重的60％，女性为50％。婴儿体内含水量较多，约占体重的70～80％。体内水分可分为细胞内液和细胞外液。细胞外液又可分为血浆和组织间液。其中组织间液中可与血浆交换的部分称为功能性细胞外液，功能性细胞外液对体液平衡具有重要作用。
1.2 电解质
& & 对机体生命活动起重要作用的电解质主要包括钠、钾、钙、镁以及氯离子。在生理情况下，机体有着精确的调节机制来保持各部分体液成分内电解质含量的稳定。在细胞外液中，最主要的阳离子是Na+，最主要的阴离子是C1-，二者的生理浓度分别是(135～145)mmol／L和(96～106)mmol／L。它们对于维持细胞外液中的渗透压是至关重要的，二者约占血浆总渗透压(280-320mOsm／L)的(77～90)％；而细胞内液中最主要的阳离子是K+，最主要的阴离子是HPO42-和蛋白质；Ca+和Mg2+在体内的含量相对较少，大部分存在于骨组织中，体液中 的浓度很低。但是他们具有很重要的生理功能，对于神经电活动的形成和传导、肌肉收缩、酶活性等基本生理功能的维持起着十分关键的作用。
& & 体液和电解质的平衡和调节总是相互伴随、相辅相成的，机体通过四种方式来调节体液和电解质在体内各生理间隙的移动，包括渗透作用(osmosis)、扩散或弥散(diffusion)、主动转运(active transport)和过滤(filtration)。
2．输液时的血浆容量扩张(PVE)动力学
& & 理论上，静脉输液后，一部分液体滞留于血管内成为有效循环血容量，而另一部分则将进入组织间隙甚至细胞内。不同成分的液体静脉输入后，其在机体各个生理腔隙之间的分配也各不相同，甚至差别甚大。而在临床液体治疗过程中，我们常常感兴趣的是静脉输入的液体有多少能够留在血管内，成为补充机体所需的有效循环血容量。液体在机体内各生理腔隙之间的分配决定于Starling平衡：即Q=kA[(Pc-Pi)+σ(Iii-IIc)](Q：液体转移量；k：毛细血管滤过系数：A： 毛细血管横截面积：Pc：毛细血管静水压；Pi：组织间隙静水压；巧：反应系数；IIi：组织间隙胶体渗透压：IIc：毛细血管胶体渗透压)。由于白蛋白不能向水和电解质一样自由通过毛细血管(其反射系数为1.0)，再加上毛细血管总横截面积很大，因此，尽管白蛋白在生理情况下提供的渗透压在血浆总渗透压中所占的比例很小(不到0.5％)，但它在维持体液平衡方面起着非常显著的作用。同时，Starling平衡还可以很好的解释在大量输入晶体液后组织水肿发生的原因：系大 量的晶体液使nc明显降低所致。
2.1 血浆容量扩张(PVE)的静态动力学
下面的公式可以用来预计静脉输液后血浆容量扩张的静态效应：PVE=输入容量×(PV／VD)(PV：血浆容量；VD：液体的分布容积)。对一个体重为70公斤的人来说，其体液容积按体重的60％计算，约为42,000ml，而血浆容量大约是3000毫升。静脉输入不含电解质的溶液时(如5％的葡萄糖溶液)，它的分布容积就是体液容积(体重的60％，约42,000m1)。因此，静脉输入500毫升5％葡萄糖溶液后其扩容效应为：500×=36(m1)；对于电解质溶液来说(如乳酸林格液或生理盐水)，其分布容积等于细胞外液(体重的20％)。因此，其500ml静脉输入后扩容效应为500×=107(m1)；而对于胶体溶液(白蛋白、右旋糖、羟乙基淀粉)来说，在毛细血管通透性正常的情况下，它优先扩张血浆容量，每一克血管内白蛋白能保持水分14～15毫升，因此500毫升5％的白蛋白(25克)大约可以扩张血浆容量375毫升。
2.2 血浆容量扩张(PVE)的动态动力学
用上述静态动力学模型和著名的Starling定律研究液体在不同生理腔隙之间的分配时，存在很大的缺陷：它们都是以假定体内存在固定的液体间隙为基础的。而事实上，液体进入机体后，它随时都在血管、组织间隙和细胞内外不停迁移。为此，Stahle于1997年提出了类似于药代动力学模型的一级和二级(one-and-two-of-fluid-space，VOFS)数学模型来研究静脉输液后血浆容量的扩张效应，以探索静脉输液后扩容的峰效应、清除速率等。但是，二者的不同之处在于，药物进入体内后有固定而明确的结合部位(如白蛋白、受体等)。因此， 药物进入体内的分布容量是固定的，其目标容量也是固定的。在采用数学模型来研究静脉输液容量扩张效应时另一个要解决的问题是示踪剂，因为静脉输液并没有输入一种新的可测定的物质。Christer和RobertG等以健康自愿者为对象评价了3种内源性示踪剂(血液水浓度、血浆白蛋白浓度、总血红蛋白)，对单次剂量的6％右旋糖酐70、乳酸林格液(LRS)、7.5％盐水的示踪效果，认为血红蛋白浓度简单可靠、重复性好。为了分析高渗、低渗液体的容量扩张动力学，Drobin 等在2002年提出了液体的三级动力学模型(有关模型的复杂数学推导与计算不是本文所涉及的内容)。
输液动力学分析最终有助于弄清动态液体输入和出血、创伤、麻醉、手术对液体需要量之间的关系。比如，在清醒自愿者的轻度失血后，输入的晶体液与血容量正常者相比，有更大比例保留于血管床内；在异氟烷深麻醉下，给绵羊输入晶体液时血浆丢失的速度与清醒状态下相同，但液体的丢失主要是在异氟烷作用下积聚于组织间隙而不是形成尿液排出体外。
3．围术期液体需要量
对围术期液体需要量的估计，应当从两个方面考虑：维持性液体治疗需要量和补偿性液体治疗需要量。
3.1 维持性液体治疗
指病人术前因进食障碍或禁食而导致的液体丢失，包括隐性失水和显性失水两部分。隐性失水是通过皮肤蒸发和呼吸丢失的水分，机体能量消耗的25％用于隐性失水的散失，每1kcal能量消耗可引起0.5m1水分丢失。机体每日能量消耗的估计有两种方法：①以体重为单位计算方式：0～10 kg为100 kcal／kg／d；11~20kg为50 kcal／kg／d；20kg以上为20kcal／kg／d：②以体表面积单位计算 kcal／m2／d。因此，体重为60kg的病人每日能量消耗大致为：10×100+10×50+40×20=2300(kcal／d)。那么，该病人的隐性失水量为=1150(ml／d)。
显性失水主要是指通过尿液排泄而引起的水分丢失。根据测算，每100 kcal能量的消耗约可引起65m1水份丢失。因此，体重为60kg的病人每日显性失水估计为：0.65×(m1)。
此外，机体每消耗1kcal的能量，还可经生化反应产生0.15m1内生水，即0.15×)。故每日维持性液体需要量总量为：5=2300(m1)，即相当于1ml／kcal／d。
3.2 补偿性液体治疗
补偿性液体治疗是指对由于疾病、麻醉、手术、出血等原因导致的液体丢失进行补充。它包括：①术前液体损失量(即禁食禁饮)；体重为1～10kg按4ml／kg／h，11～20kg按2ml／kg／h，21kg以上按1ml／kg／h。体重60kg的病人其禁食禁饮损失量估计为：10×4+10×2+40×1=100(ml／h)。对于特殊病人还应包括呕吐、腹泻、高热、异常引流量：②麻醉和手术丢失量：小手术丢失量为4ml／kg／h，中等手术为6ml／kg／h，大手术为8mi／kg／h：③额外丢失量，主要为手术中出血量。
3.3. 围手术期液体量的估算
根据上面的叙述，体重为60kg的病人，经术前8小时禁食禁饮，接受3小时中等大小的手术，其围术期输液量大致计算如下：
()+(100×8)+(6×60×3)+出血量=2647+出血量(m1)
值得注意的是，上述理论计算值只能用于指导临床实践，作为参考。在实际工作中，还应根据具体情况(病情、心肺功能、体温、环境、病人精神状态、进食进饮情况等)和监测结果作出判断。而且，在补液的过程中，还要考虑液体的组成(晶体、胶体、张力、全血或成分血)和补液的时机和速度，并根据输液的反应和监测结果不断调整补液方案，这样才能维持围术期血流动力学的稳定和保证组织、器官的代谢平衡。
4.液体种类
溶质分子或离子的直径小于1nm，或当光束透过时不产生反射现象的液体称为晶体液，如生理盐水、乳酸林格液等。等张晶体液是临床液体治疗最常用的液体，它的主要功能是恢复细胞外液容量和维持电解质平衡。
不同的晶体液其成分不同，但最值得麻醉医师关注的是Na+、乳酸和C1-。生理盐水中C1-的浓度要高于生理浓度，大量输入会引起剂量相关的高氯性代谢性酸中毒，因此，临床上很少以生理盐水作为主要的液体治疗措施。但是，在机体存在代谢性碱中毒倾向的情况下，如高位肠梗阻、胃肠吻合口瘘、频繁呕吐等，则可适量给予生理盐水。在大多数情况下，机体脱水总是伴随着酸性代谢产物的堆积。作为二碳化合物的前体，乳酸在肝脏代谢后可以产生HCO3-，对于纠正酸 血症是很有益的。反之，过量的乳酸也可能形成碱血症，而且，大量的乳酸必然会增加肝脏的负担，对于肝肾功能不良的病人应予注意。正常的血脑屏障对Na+离子不通透，血浆Na+的微小变化可以引起脑微循环和血浆之间很大的渗透压梯度。比如，血浆Na+浓度变化5mmol／L，将引起血浆渗透浓度相应变化10mOsm／Kg，相当于186mmHg。其最直接的后果就是引起脑组织水分和颅内压(ICP)的改变。动物试验证明，通过血浆置换法使麻醉兔的血浆Na+降低6.5mmol／L，就可引起脑皮质含水量的明显增加和ICP上升。血脑屏障这种增强血浆Na+变化对脑组织含水量和ICP影响的特点，是我们在使用高张或低张晶体液治疗时不应忽略的问题。
如前所述，根据Starling定律，等张晶体液静脉输注后，保留于血管内的比例很小，约为20％左右(不含电解质的晶体液更低，不到10％)，因此，要依靠晶体液来维持有效循环血容量，需要量将十分巨大。而且，由于静脉输入的液体大部分移出血管，将会造成严重的组织水肿。此外，血浆胶体渗透压因稀释而降低，会进一步增加血管内液体向外迁移，更加减少对有效循环血容量的补充和加重组织水肿。
4.2. 胶体液
胶体液是指溶质分子直径大于1nm，或能使透过的光束出现反射现象的液体。按照来源的不同，临床应用的胶体可分为天然胶体和人工胶体。
4.2.1 天然胶体
天然胶体主要是指白蛋白，在很长时间内它被认为是对病人最有益的液体，作为评价其它液体的金标准，作为一线容量扩充剂，降低组织水肿和肺水肿。白蛋白是血浆中产生胶体渗透压的主要物质。白蛋白产生的胶体渗透压(约24mmHg)虽然占血浆总渗透压的比例很小，但它在维持有效循环血容量方面起着不可或缺的作用。其常用浓度有5％、20％、25％三种，其中5％的是等渗的，其余两种为高渗液。但是，白蛋白毕竟是从血浆中分离出来的，虽然加工时经过了加热、过滤、灭菌处理，可是仍然不能确保不发生血源性传染病的可能；而且，它的过敏反应发生率较高，价格昂贵，其临床应用受到很大限制：此外，在一些病理情况下(如ARDS)，血管内皮功能损害，白蛋白可渗漏到组织中去，随之水也从血管内转移到组织液，引起组织水肿和灌注下降，加重组织氧供需失衡，使病情更加恶化。因此，目前临床上白蛋白溶液并不是液体治疗的常用措施，它主要适合于低纠正低蛋白血症、没有其它胶体溶液可供选择以及其它胶体溶液已经用至最大量的情况。
4.2.2 人工合成胶体
理论上讲，理想的人工胶体应具备以下条件：①扩容效能强，接近天然胶体；②平均分子量／平均分子数(MW／MN)接近¨③过敏或类过敏反应轻或无；④不干扰交叉配血，不影响异体血输入：⑤无毒性：⑥无蓄积：⑦性质稳定、价格便宜；⑧具有携氧功能。目前临床上常用的合成胶体有三种，即右旋糖苷类、明胶和羟乙基淀粉(HES)，它们均未能完全满足上述理想条件。
右旋糖苷是多相分散的糖聚合物，系蔗糖经肠膜状明串珠菌发酵后生成的高分子葡萄糖聚合物，经处理精制而得。临床应用者有6％右旋糖苷70和10％的右旋糖苷40两种。其扩容效果与其它胶体溶液相比并无明显差别，但是它能明显减少VW因子和损害血小板功，引起凝血功能紊乱，并且它的过敏反应发生率高、程度重，因此，右旋糖苷已有逐渐退出临床使用的趋势。临床上使用的明胶有三大类：交联明胶、尿联明胶、琥珀酰明胶，他们都含有不同浓度的电解质。 明胶的扩容维持时间短，而且它是动物源性的，存在过敏和动物源性传染病的可能，因此，最近几年其临床应用也逐渐减少。
羟乙基淀粉是由玉米淀粉改造而成，是一种环保型血浆代用品。其结构和糖原相似，过敏发生率远低于右旋糖酐，且无生物制品的传染病威胁，治疗费用相对较低，日益受到临床欢迎。羟乙基淀粉的生物学特点取决于平均分子量、取代级(氯醛糖位点被羟乙基团取代的比例)和取代基(羟乙基团取代C2位和C6位的比例)。一般而言，HE S的扩容强度主要决定于体内分子量大小，体内停留时间则主要由HE S的羟乙基化程度(以平均克分子取代级M s表示)决定。低分子量HE S扩容强度小，而高取代级HE S因体内停留时间过长可能会发生 凝血机制受损和体内蓄积。从羟乙基淀粉不断完善发展的过程来看，为达到有效性和安全性的统一，目前正从高分子、高替代度品种逐步向中分子量、中低取代度品种发展。羟乙基淀粉输入体内后，由血清。淀粉酶不断降解，平均分子量(Mw)不断下降，当其中一些颗粒的分子量小于70000D(肾阈值)时，很快经肾小球滤过排出。
对羟乙基淀粉关注的另一方面是稀释剂选择，美国使用的HES一般溶解在生理盐水中，当大剂量使用时，可能发生高氯血症性酸中毒和血液低凝状态。而据报道以平衡盐液为溶剂的羟乙基淀粉(Hextend)的副作用发生率低，而且由于后者含有一定数量的钙离子，它对凝血功能的影响也小。
4.3 晶体液和胶体液的争论
有关晶体液和胶体液之间的争论已经超过30年，目前争论双方的基本点集中于以下方面：晶体液的支持者强调晶体液价格低廉、扩容有效(如果量足够的话)、能更好的保护肾功能、在万一过量时能很快的在组织和血管之间重分布：而胶体液可降低肾小球滤过率、干扰凝血功能、如果万一过量的话可造成长时间的静水压性肺水肿：而胶体液的支持者则认为胶体液扩容效果好、能维持较长时间的血管内容量：而晶体液则需要给于很大的容量才能获得足够的血容量扩张，这往往导致组织、器官水肿。事实上，有研究结果显示：晶体液静脉输注后立刻就可以发挥扩容峰效应，这在紧急情况下的循环支持无疑是有优势的；而胶体静脉输注后5min发挥扩容峰效应，持续时间可达数小时，因此，使水分保留于血管内、稳定循环功能是其优势。临床上根据病情需要来合理选择晶体液和胶体液的使用比例和使用秩序，可能才是最好的办法。
5.小容量复苏
针对大量液体治疗过程常出现的组织、器官水肿问题，近年来，小容量高张体一高胶渗混合液(hypertonic-hyperoncotic so1ution，HHS)作为一种新的液体治疗方法引起了许多研究者的兴趣。它的组成多为7.5％氯化钠+10％羟乙基淀粉或7.5％氯化钠+10％右旋糖苷，研究认为它能够迅速恢复循环血容量、改善心脏循环功能、减轻组织的水肿、降低颅内压并改善组织和器官的氧供。其临床用量较小，仅需3~4m1kg，故称为“小容量复苏”(small vo1ume resuscitation)。在HHS中，7.5％氯化钠的作用是迅速捉高血浆渗透压，在血浆、组织间隙和细胞内液之间形成渗透压梯度，以使水分向血管内聚集，而高浓度的胶体则提高血浆胶体渗透压，使向血管内聚集的水分得以较长时间停留在血管内，以维持有效循环，同时防止或逆转组织肺水肿。但是，由于这种方法可引起血浆渗透压和Na+、CI-浓度的剧烈变化，它对血管内皮、血细胞、血脑屏障、脑组织含水量和颅内压等的影响，以及其临床应用的安全性问题，值得进一步研究。
6.复苏终点
术前禁食、外伤、手术创伤、麻醉引起的体液丧失和重分布以及创面和术野蒸发，常使围术期病人处于低血容量状态。因此，在进行液体治疗时，人们首先关心的问题是容量复苏是否足够。但同样不容忽视的问题是液体过剩的问题。据研究者估计，美国每年大约有例术后肺水肿发生，这不但严重增加了医疗支出负担，而且，增加了并发症的发生率和死亡率。没有灵敏、简单、客观、有效的指征来确切表示容量复苏足够，是目前临床上液体治疗的重大缺陷。因此，研究者们一直在探索依据什么来进行有效的液体治疗，即所谓的目标导向(goal-directed)液体治疗。
在血容量不足的情况下，胃肠、皮肤、粘膜等相对次要的组织血流不足，通过无氧代谢而产生酸性代谢产物。血清乳酸浓度增高是氧债形成、氧供需失衡的间接反应。其与低血容量性休克、乳酸中毒和危重病人死亡的相关性也已为学者们所公认。研究表明：血清乳酸浓度恢复正常化的时间长短对病人最终是否存活是很重要的，在24小时内血清乳酸浓度恢复正常者，生存率为100％；24～48小时为78％：&48小时仅为14％。
6.2胃粘膜pH值(pHi)
血容量不足时最先受到影响是胃肠粘膜，而在复苏后血液灌注最后恢复正常的也是胃肠粘膜。因此，胃粘膜内pH值(pHi)可以作为全身组织灌注是否有效恢复的监测指标。前瞻性随机研究表明，以pHi复苏到&7.30作为终点和在24小时内达到这一终点均能明显降低危重病人的死亡率。但是，尽管持续PHi降低与死亡率有关，可作为死亡的早期提示指标，但它不是特异性的。持续PHi降低的病人中大约有70％通过传统治疗最终也能够恢复。或许pHi与连续血乳酸监测联合使用时，其诊断价值更高。
6.3混合静脉血氧饱和度(SvO2)
SvO2反应的是全身氧摄取情况，在理论上它可以提示氧债的偿还是否完全。对于大多数病人，可以以SvO270％作为复苏终点。但是，如果存在组织细胞利用氧的功能障碍，其作为复苏终点的意义就不存在了。
6.4心排出量
将经食道超声多普勒探头置于胸主动脉处，通过探测心脏收缩期主动脉内血流速度获得时间—血流速度波形曲线， 曲线下面积即代表心脏的每搏量。时间-血流速度波形基底部的宽度可以表示单个每搏量通过胸主动脉的时间(flowtime)，将flowtime按照心率用Bazett's方程(Bazett's equation)校正后得到的数值称为FTc(corrected flow time)。有研究表明，在大手术或危重病人的液体治疗过程中，以超常心排出量(CI达到4.5Lmin-1.m-2)或TFc 0.4s作为复苏终点，是比较可靠的监测指标，可以缩短病人住院时日、改善预后、降低并发症发生率和死亡率。
6.5氧供应(DO2)
DO2的计算公式如下：DO2=CO×动脉血氧含量×10(ml／L)。它可同时反应心排出量(CO)和动脉血氧和情况。如前所述，需要进行液体治疗的病人，多数伴有氧债形成。在经过液体治疗，组织灌流恢复后应当给机体以超常氧供，以利机体偿还氧债。对高危手术病人的研究结果显示，存活者的平均CO和DO2比死亡者要高。目前比较一致的看法是DO2大于或等于600与生存(存活)率显著相关(大致相当于心脏指数3.0L.min-1.m-2，血红蛋白浓度140g／L，氧饱和度98％)。在实际的应用过程中，以下几个方面应子注意：①用晶体液或胶体液 扩容一方面可增加CO，另一方面也会使血红蛋白(HB)下降，两者对DO2的影响恰好相反：②输血可增加HB浓度(增强携氧能力)，但也可因为血液粘滞性增强而降低CO，二者DO2的影响也正好相反；③儿茶酚胺类药物常作为维持目标DO2的手段，但要注意它可能会影响组织灌注，引起心动过速，增加心肌缺血的危险性。因此，在采取手段维持目标DO2时，一定要考虑其综合效应。在某些情况下，如病人体质虚弱、心功能不良等，采用其它复苏终点，如乳酸或胃黏膜内PH值，也许比一味增加DO2更为合适，应根据实际情况选择。
有关液体治疗的理论研究取得了很大的进展，在静脉输液的时机、种类选择、疗效评价、监测指标等多方面都达成了广泛的共识。但我们所面临的具体情况是千变万化的，在实际工作中绝不能生搬硬套，而应根据临床情况和监测结果，随时修正液体治疗的策略，以提高生存率、降低并发症发生率和死亡率为治疗最终目标
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麻醉手术期间液体治疗专家共识（2007）
中华医学会麻醉学分会吴新民、于布为、薛张纲、
徐建国、岳云、叶铁虎、王俊科、黄文起（执笔）
液体治疗是麻醉手术期间维持手术患者生命体征稳定的重要措施。手术中患者需要补充正常的生理需要量以及麻醉和手术所导致的循环血容量改变和液体缺失，维持良好的组织灌注和内环境稳定，避免细胞代谢紊乱和器官功能损伤。麻醉和手术期间的液体治疗虽然历经50 多年的发展，取得了很多一致的意见；但是在诸如“开放性输液或限制性输液策略”、“胶体液或晶体液”以及“血容量监测和判断”等方面仍然存在较大的分歧。中华医学会麻醉学分会遵照循证医学方法，参阅大量医学文献，制定本行业专家共识。此专家共识并不具备强制性，亦不作为医学责任认定和判断的依据。
推荐意见1：应重视麻醉手术期间的液体治疗（A 级.）。
注. 采纳Delphi 分级法的推荐级别（见附件1），以下的推荐意见均采用同样分级方法。
二、人体液体分布
人体体液分为细胞内液（ICF）和细胞外液（ECF），由细胞膜所分隔。通过细胞膜上Na+/K+ATP 泵的调节，使细胞内液的容量和成分保持恒定。细胞外液由组织间液（IFV）和血浆（PV）组成（见附件2），并随年龄增加有一定变化（见附件3），其主要功能是维持细胞营养并为电解质提供载体。细胞内液以K+为主，细胞外液以Na+为主，Na+是形成细胞外液渗透压的主要物质。维持正常的细胞外液容量，尤其是有效循环血容量，是液体治疗的关键和根本。
血液是由60% 的血浆和40% 的红细胞、白细胞和血小板组成，其中15％分布于动脉系统， 85％分布于静脉系统。血浆中含有无机离子（主要是Na+ 和Cl-）和溶于水的大分子有机物（主要是白蛋白、球蛋白、葡萄糖和尿素），白蛋白是维持细胞外液胶体渗透压和血管内血浆容量的主要物质。
组织间液分布于血管与细胞之间，机体代谢产物可在其间进行交换，过多的组织间液将通过淋巴管汇流入血管内。正常血管内皮允许水分子和小分子物质（如Na+和Cl-）自由通过， 但限制大分子物质（如白蛋白或人工合成胶体）的通过，从而使其保留在血管内。
液体在全身的分布可通过Starling-Lardis 公式表示：Jv=KhA[ (PMV-PT)-δ（COPMV-COPT)]， Jv 代表单位时间通过毛细血管壁的净液体量；Kh 代表水的液压传导率，即毛细血管壁对液体的通透性，普通毛细血管动脉端的Kh 值较静脉端高4 倍；A 为毛细血管表面积；PMV 代表毛细血管静水压；PT 为组织静水压；δ 为血浆蛋白反应系数，当δ 为0 时，血浆蛋白分子可自由通过细胞膜，当δ 为1 时，血浆蛋白分子不能通过细胞膜。在大多数器官中，血浆蛋白在微血管中的δ 值超过0.9 并保持稳定，但在低氧血症、炎症和组织损伤等病理生理状态下则明显降低。COPMV 代表毛细血管内胶体渗透压；COPT 为组织中的胶体渗透压。
推荐意见2：掌握人体体液的正常分布有助于制定术中液体治疗的正确方案（E 级）。
三、监测方法
目前临床上尚无直接、准确监测血容量的方法，因此需对手术患者进行综合监测及评估， 以做出正确的判断。
1、无创循环监测指标
（1）心率（HR） 麻醉手术期间患者心率突然或逐渐加快，可能是低血容量的早期表现，但需与手术刺激、麻醉偏浅、血管活性药物作用和心脏功能异常等其他原因进行鉴别；
（2）无创血压（NIBP）
血压监测通常采用无创袖带血压，一般维持术中收缩压大于90mmHg 或平均动脉血压（MAP）大于60mmHg；
（3）尿量、颈静脉充盈度、四肢皮肤色泽和温度
尿量是反映肾灌注和微循环灌注状况的有效指标，术中尿量应维持在1.0 mL/(kg.h) 以上， 但麻醉手术期间抗利尿激素分泌增加，可影响机体排尿，故尿量并不能及时反映血容量的变化。颈静脉充盈度、四肢皮肤色泽和温度也是术中判断血容量的有效指标；
（4）脉搏血氧饱和度（SpO2）
SpO2 是围术期的重要监测项目，在组织血流灌注良好的情况下，SpO2 波形描记随呼吸变化则提示患者血容量不足；SpO2 波形不随呼吸变化，不能完全除外患者血容量不足。
（5）超声心动图
超声心动图如经食道超声（TEE）已逐步成为术中常用的监测项目，可有效评估心脏充盈的程度。
推荐意见3：麻醉手术期间患者需常规监测心率和血压、密切观察尿量和脉搏血氧饱和度波形及其与呼吸的相关变化（C 级）。
2、有创血流动力学监测指标
（1）中心静脉压（CVP）
CVP 是术中判断与心血管功能匹配的血管内容量的常用监测指标，重症患者和复杂手术中应建立连续CVP 监测。通常平卧位时压力传感器需放置在右第四肋间、腋中线水平，侧卧位时则应放置于右第四肋间，胸骨右缘水平，并在呼气末（无论自主呼吸或正压通气）记录，应重视CVP 的动态变化，必要时可进行液体负荷试验；
（2）有创动脉血压（IABP）
有创动脉血压是可靠的循环监测指标。连续动脉血压波型与呼吸运动的相关变化可有效指导输液，若动脉血压与呼吸运动相关的压力变化&13%，或收缩压下降.5 mmHg，则高度提示血容量不足；
（3）肺动脉楔压（PAWP）
PAWP 是反映左心功能和左心容量的有效指标，PAWP 升高是左心室功能失调的表现之一；
（4）心室舒张末期容量(EDV) 是目前临床判断心脏容量的有效指标，EDV= 每搏量(SV)/ 射血分数(EF)，左心EDV 测定采用超声心动图，右心EDV 测定采用漂浮导管。肺动脉漂浮导管还可间断或连续监测心输出量（CO）；
（5）FloTrac FloTrac 是目前临床监测血容量的有效方法，每搏量随正压通气而变化的幅度可以作为预测循环系统对输液治疗反应的一项有效指标。
推荐意见4：大手术的患者需常规监测CVP，重视其动态的变化。重症和复杂手术的患者还需使用有创监测技术，监测血流动力学的变化（C 级）。
3、相关实验室检测指标
（1）动脉血气、电解质、血糖、胃粘膜pH（pHi）及血乳酸
在循环血容量和组织灌注不足时需及时进行动脉血气监测。pH 对于维持细胞生存的内环境稳定具有重要意义，二氧化碳分压（PCO2）是反映呼吸性酸碱平衡的重要指标，标准碳酸氢盐（SB）和实际碳酸氢盐（AB）是反映代谢性酸碱平衡的指标，两者的差值可反映呼吸对[HCO3-] 的影响程度。
电解质、血糖和肾功能指标如尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）等的变化也需进行及时的监测。血乳酸和胃黏膜CO2（pHi）监测是评估全身以及内脏组织灌注的有效指标，对麻醉手术患者的液体治疗具有重要的指导作用。
推荐意见5：重视术中动脉血气的常规监测，及时了解电解质、酸碱平衡、血糖变化和血乳酸水平（B 级）。
（2）血红蛋白（Hb）和红细胞压积（Hct）
贫血状态下机体的代偿机制包括①心输出量增加。②全身器官的血流再分布。③增加某些组织血管床的摄氧率。④调节Hb 与氧的结合能力，遇到术中出血量较多或液体转移量较大时， 应监测血红蛋白含量。
推荐意见6：大手术应常规测定Hb 和Hct，以了解机体的氧供情况（C 级）。
（3）凝血功能
大量输血输液以及术野广泛渗血时，均应及时监测凝血功能。凝血功能监测，包括血小板计数、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（aPTT）、国际标准化比值（INR）、血栓弹性描记图（TEG）和Sonoclot 凝血和血小板功能分析。
四、术中液体治疗方案
（一）麻醉手术期间液体需要量
麻醉手术期间的液体需要量包括
1. 每日正常生理需要量；
2. 术前禁食所致的液体缺失量或手术前累计缺失量；
3. 麻醉手术期间的液体再分布；
4. 麻醉导致的血管扩张；
5. 术中失血失液量。
应有针对性地进行液体治疗，方可达到维持有效血容量的同时，确保氧转运量、凝血功能和水电解质正常及酸碱的平衡，并控制血糖于正常范围。
推荐意见7：重视麻醉手术期间患者的液体需求量（D 级）。
（二） 术中液体治疗方案
1、每日正常生理需要量
麻醉手术期间的生理需要量应从患者进入手术室开始计算，直至手术结束送返病房。人体的每日正常生理需要量见表1。表1 人体每日生理需要量
体重输入速度ml/(kg.h)
第一个10kg 第二个10kg 以后每个10kg 4 2 1
2、术前累计缺失量
患者术前禁水禁食后，由于机体的正常需要量没得到补充，存在一定程度的体液缺失，此部分体液缺失量应以晶体液补充。此部分缺失量的估计可根据术前禁食的时间进行计算：以禁食8 小时，体重70kg 的患者为例，液体的缺失量约为（4×10+2×10+1×50）ml/h×8 h＝880ml， 由于睡眠时基础代谢降低以及肾脏对水的调节作用，实际缺失量可能会少于此数值。
部分患者术前存在非正常的体液丢失，如术前呕吐、腹泻、利尿及麻醉前的不显性过度失液，包括过度通气、发热、出汗等，也应视为术前液体丢失量。理论上麻醉手术前的体液丢失量都应在麻醉前或麻醉开始初期给予补充，并采用与丢失的体液成分相近的液体，故主要选择晶体液，并根据监测结果调节Na+、K+、Mg2+ 、Ca2+ 、HCO3-的含量。
推荐意见8：麻醉手术期间的生理需要量和累计缺失量应根据上述方法进行补充，主要采用晶体溶液（C 级）。
3、麻醉手术期间的液体再分布：
麻醉手术期间存在体内的液体再分布，血管内部分液体的转移可导致血管内容量明显减少。手术操作可引起血浆，细胞外液和淋巴液丢失；炎症、应激、创伤状态下大量液体渗出至浆膜表面或转移至细胞间隙，一般为肠腔、腹腔、腹膜后腔和胸膜腔（通常量不多），这部分进入细胞间隙非功能区域内的液体将加重血容量丧失和组织水肿。术中缺氧可引起细胞肿胀，导致细胞内液容量增加，均须正确评估和对症处理。
推荐意见9：术中的液体再分布量需要采用晶体溶液进行补充（E 级）。
4、麻醉导致的血管扩张
目前常用的麻醉药物和麻醉方法（区域阻滞和全身麻醉等）均会引起血管扩张，导致有效循环血容量减少，通常在麻醉开始即应遵循个体化的原则及时输注晶体液或胶体液，以维持有效循环血容量。一般而言，达到相同的扩容效果，胶体液的用量明显少于晶体液。
推荐意见10：麻醉导致的血管扩张和有效循环血容量减少需及时评估和处理（C 级）。
5、术中失血量
手术失血主要包括红细胞和凝血因子丢失及血容量减少，需进行针对性的处理。精确评估失血量可采用称重法，切除的器官和组织会影响失血量的估计。
（1）红细胞丢失及其处理
红细胞的主要作用是与氧结合，以保证维持组织的氧供。人体对失血有一定代偿能力，当红细胞下降到一定程度时才需给予补充。临床研究证实，手术患者在Hb100g/L 或Hct 0.30 以上时可安全耐受麻醉手术。麻醉手术期间的重症患者（心肌缺血、肺气肿等ASA Ⅲ-Ⅳ级），应维持Hb &100g/L（100-120g/L）。当患者的Hb&70g/L（或Hct &0.21）时应及时补充浓缩红细胞。
麻醉手术中可按下述公式大约测算浓缩红细胞的补充量：浓缩红细胞补充量= (Hct 实际观察值×55× 体重)／0.60 。推荐意见11：Hb70g/L（Hct 0.21）时必须立即输血，重症患者应维持Hb&100-120g/L（Hct& 0.30）（C 级）。
（2）凝血因子、血小板的丢失及处理
术中大失血所致凝血功能紊乱的处理主要是针对不同原因治疗，必要时补充一定凝血成分， 以维持机体凝血功能正常。凝血因子、血小板的补充主要依靠输注新鲜冰冻血浆（FFP）、冷沉淀和血小板（PLT）。
据北美洲、欧洲的资料，体内仅需30% 的正常凝血因子或5%~20% 的不稳定凝血因子即可维持正常的凝血功能，但国人尚无这方面的研究资料，还需根据临床症状和监测结果及时进行对症处理。
新鲜冰冻血浆（FFP）含有血浆中所有的蛋白成分和凝血因子，其主要治疗适应证包括：
①凝血因子缺乏的补充治疗；②华法令等抗凝药物的逆转替代治疗。每单位（200-250ml）FFP 可使成人增加约2%~3% 的凝血因子，即如患者使用10~15ml/kg 的FFP，就可以维持30% 的凝血因子，达到正常凝血状态。FFP 也常用于大量输血及补充血小板后仍然继续渗血的病例， 纤维蛋白原缺乏的患者也可采用FFP 。FFP 需加温至370C 后再输注。
血小板明显缺少（. 50×109/L）和血小板功能异常时，应补充浓缩血小板。大量失血（&5,000ml）补充FFP 后，术野仍明显渗血时，应输注浓缩血小板。每单位浓缩血小板可使血小板增加7.5~10×109/L 。
冷沉淀主要含有VIII 因子、XIII 因子、vWF 和纤维蛋白原。一个单位FFP 可分离出一个单位冷沉淀，不需行ABO 配型，溶解后立即使用。一个单位冷沉淀约含250mg 纤维蛋白原，使用20 单位冷沉淀可使纤维蛋白原严重缺乏患者恢复到必要水平。
推荐意见12：各种原因引起凝血因子减少并伴有明显手术创面渗血时应输注FFP、冷沉淀或相应的凝血因子（D 级）。
推荐意见13：术中血小板浓度低于50.109/L，并出现明显创面渗血时应输入浓缩血小板（C 级）。
（3）血容量补充
术中失血导致血容量减少，需要输注血液制品和晶体液和（或）胶体液，补充血容量不足。部分失血患者可不需要给予血制品，依靠晶体液和（或）人工胶体液维持血容量。
推荐意见14：术中失血采用血制品、晶体液和（或）胶体液进行补充（D 级）。
五、术中液体治疗的相关问题
1、治疗液体的选择
可供选择的液体分为晶体液和胶体液。晶体液的溶质小于1nm，分子排列有序，光束通过时不出现折射现象；胶体液的溶质为1~100nm，光束通过时可出现折射现象。输液的成分将影响液体的分布：5% 葡萄糖液经静脉输入后仅有1/14 可保留在血管内、术中血糖增加、糖利用受限以及高血糖对缺血性神经系统的不利影响都限制术中使用葡萄糖溶液。
（1）电解质溶液电解质溶液经静脉输入后大部分将分布到细胞外液，仅有1/5 可留在血管内。乳酸林格氏液含有与血浆相近的电解质，但pH 仅6.5，渗透浓度为273mOsm/L，乳酸盐不能完全离子化时，仅为255mOsm/L，成为低渗液体，故对严重颅脑损伤、脑水肿和严重肝脏功能受损患者不宜选用，可给予醋酸林格氏液（pH7.4 、渗透浓度294mOsm/L）。
高张氯化钠溶液的Na+浓度在250~1200mmol 范围内，高张氯化钠溶液的渗透梯度使水分从血管外间隙向血管内移动，减少细胞内水分，可减轻水肿的形成，兴奋Na+敏感系统和延髓心血管中枢，适用于烧伤和水中毒等患者，使用量通常不能超过（7.5%）4ml/kg，过量使用会因高渗透性引起溶血。
（2）胶体溶液胶体溶液主要适用于①有效血容量严重不足的患者；②麻醉期间需扩充血容量的患者。人工胶体主要有三种：明胶、右旋糖酐和羟乙基淀粉。
由牛胶原水解而制成。目前的改良明胶具有扩容效能，血浆半衰期2~3 小时。国内常用4% 明胶，分为琥珀明胶（商品名：Gelofusine 又称佳乐施. ）和尿联明胶（商品名：Haemercel 又称海脉素.）两种制剂。其对凝血功能和肾功能影响较小，应注意可能引起的过敏反应。
由蔗糖酶解后合成，最终降解产物为葡萄糖。根据平均分子量的大小分为右旋糖酐40 和右旋糖酐70，后者扩容治疗效果优于前者。右旋糖酐40 可明显降低血液粘稠度，增加毛细血管的血流速度，达到改善微循环的目的，常用于血管外科手术以防止血栓形成，而极少用于扩容。右旋糖酐输入量超过20 ml/（kg.d）则可能延长凝血时间。
羟乙基淀粉
是通过对支链淀粉经羟乙基化后制成。羟乙基淀粉的平均分子量、取代级、C2/C6 比这三项参数直接影响羟乙基淀粉的容量治疗效力。小分子羟乙基淀粉（&60KD）经肾脏排泄。新一代羟乙基淀粉万汶（Voluven.），每日最大剂量为50ml/kg，能够较长时间维持稳定血容量，在组织沉积也较少，肾脏滤过增加，大量输注后凝血功能障碍发生率降低，过敏反应发生率低，且是目前唯一能够用于儿童的人工胶体液。研究显示羟乙基淀粉能够抑制白细胞被激活，抑制肥大细胞脱颗粒，减轻内毒素引起的炎性反应，防止毛细血管内皮功能恶化。
推荐意见15：重视人工胶体溶液的药理特性和临床应用（C 级）。
2、重症患者和复杂手术的液体治疗
重症患者和复杂手术患者的不良转归与输液不足或过度输液有关。术中输液不足导致有效循环血容量减少，组织器官灌注不足，器官功能受损，而过量输液则可引起组织水肿，损害患者的心、肺等脏器功能。液体治疗的目标是维持与患者心血管功能状态匹配的循环容量，获取最佳心输出量、组织灌注和器官功能。
休克、烧伤、肠梗阻、肝功能衰竭、心衰、多器官衰竭、颅脑损伤、成人呼吸窘迫综合症的患者以及重度妊高症孕妇等复杂手术的液体治疗，应首先判定患者的病理生理特点，综合动态监测的结果，采用适当种类的液体，并针对术中液体的实际需要量进行积极治疗。
推荐意见16：重症患者、复杂手术需根据患者病理生理改变和术中液体需要量进行液体治疗，以达到良好的组织灌注（E 级）。
3、麻醉手术前建立满意的静脉通道
满意的静脉通道是术中进行快速补充血容量的先决条件。复杂手术术前须常规建立一至两条满意的外周静脉通道（14G 或16G 留置针），并应置入双腔或三腔中心静脉导管。
对于可能发生大出血的复杂手术或紧急大出血的病例，应经皮深静脉置入12 或14Fr 导管， 建立快速输液系统（RIS），其输液速度可达ml/min 。快速输注的液体须加温，以避免术中低体温，同时还应预防空气栓塞。
4、大量输血（MBT）的处理：
大量输血的定义为3 小时内输入相当于全身血容量50% 以上的血制品或每分钟输血.150 ml，常见于严重创伤、复杂心血管手术、产科急诊手术以及原位肝移植手术等危重情况。大量输血导致凝血功能异常，低体温，严重酸中毒。大量输血时，应积极维持正常血容量，维持Hb&70g/L，确保患者的组织氧供正常，并及时补充FFP 、浓缩血小板或冷沉淀，注意补充Ca2+ ， 维持正常的凝血机制。
推荐意见17：大量输血治疗期间要维持必要的血容量、血红蛋白和凝血因子（D 级）。
5、麻醉手术期间的血液稀释：
Hct 0.45~0.30 时，组织氧供可以维持正常，而且血液的氧运输能力在Hct 0.30 达到最高。预计失血多的手术患者，根据患者术前Hct 水平（&0.30），麻醉后可以采集患者的一定量血液， 室温下保存，同时补充等容量的胶体液，使Hct 降至0.30，待出血操作完成后，将所采集的患者血液再回输给患者，以减少异体血液的输注。
6、术中液体治疗的最终目标
术中液体治疗的最终目标是避免输液不足引起的隐匿性低血容量和组织低灌注，及输液过多引起的心功能不全和外周组织水肿，必须保证满意的血容量和适宜的麻醉深度，对抗手术创伤可能引起的损害，保证组织灌注满意，器官功能正常。
推荐意见18：满意的循环容量和适宜的麻醉深度对保证手术患者器官功能正常十分重要（D 级）。
附件1 推荐级别与研究文献的Delphi 分级
A 至少有2 项Ⅰ级研究结果支持
B 仅有1 项Ⅰ级研究结果支持
C 仅有Ⅱ级研究结果支持
D 至少有1 项Ⅲ级研究结果支持
E 仅有Ⅳ级或Ⅴ级研究结果支持
研究文献的分级
Ⅰ 大样本、随机研究、结论确定
假阳性或假阴性错误风险较低
Ⅱ 小样本、随机研究、结论不确定
假阳性和（或）假阴性错误风险较低
Ⅲ 非随机，同期对照研究
Ⅳ 非随机，历史对照研究和专家意见
Ⅴ 系列病例报道，非对照研究和专家意见
附件2 成人的体液组成（成年男性70kg 为例）
占身体重量(%) 体液容量(L)
总体液量TBW 细胞内液ICF 细胞外液ECF 组织间液IFV 血浆溶液PV 60 40 20 16 4 42 28 14 11 3
附件3 不同年龄人体的体液组成
足月儿(%) 6 月婴儿(%) 2~ 14 岁(%)
总体液量TBW 细胞内液ICF 细胞外液ECF 组织间液IFV 血浆PV 全血容量Blood 80 35 45 85 (ml/kg) 80 40 40 34.5 5.5 80 (ml/kg) 70 40 30 25 5 80 (ml/kg)
附件4 外周静脉留置针的最大流量（ml/min）
20G 留置针50 ~ 60。 18G 留置针98 ~ 100 。16G 留置针200 ~ 210 。14G 留置针340 ~ 360
（注）中华医学会麻醉学分会：液体治疗是麻醉手术期间维持手术患者生命体征稳定的重要措施。手术中患者需要补充正常的生理需要量以及麻醉和手术所导致的循环血容量改变和液体缺失，维持良好的组织灌注和内环境稳定，避免细胞代谢紊乱和器官功能损伤。麻醉和手术期间的液体治疗虽然历经50多年的发展，取得了很多一致的意见；但是在诸如“开放性输液或限制性输液策略”、“胶体液或晶体液”以及“血容量监测和判断”等方面仍然存在较大的分歧。
中华医学会麻醉学分会遵照循证医学方法，参阅大量医学文献，制定本行业专家共识。
此专家共识并不具备强制性，亦不作为医学责任认定和判断的依据。
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液体治疗的合理选择
1液体治疗的途径选择
消化道途径
腹腔动静脉分支途径
长骨骨髓腔径路
1.1消化道途径
1、提供了充分的吸收场所
2、安全：粘膜屏障、肝脏转化、水解、代谢
3、自然，符合生理途径。
1.2静脉途径
周围静脉：所输注液体的渗透压浓度和PH值等近似血液，否则易引起静脉炎。
深静脉：长时间保持静脉输液通路，避免反复穿刺；可给病人高浓度药物及营养制剂。
1.2静脉途径
静脉途径存在问题：破坏人体的解剖生理途径；无“首过效应”，药物直接作用于组织器官，某些药物毒性增加；增加导管相关性血流感染（CRBSI）。
2治疗液体的种类选择
原则：该液体应尽可能符合欲补充液体的理化特性，暂时替代并最终恢复机体组织细胞的内环境，改善细胞氧合和代谢，保护并改善器官功能。
2.1血液及血液制品
符合人体血液理化特性的液体是同种异体的血液制品。
特点：来源有限；
& && && && &&&携带多种致病微生物；
& && && && &&&免疫原性；
& && && && &&&不能替代人体全部体液
2.1.1新鲜冰冻血浆（FFP）
保存较多凝血因子，主要是纤维蛋白原。因此对于凝血因子缺乏和大量迅猛出血而须积极止血的病人，有关凝血因子活动度&30%。目前认为FFP只限于纠正凝血因子异常，不应作为扩充血容量和补充血浆蛋白的常规替代治疗。
2.1.1新鲜冰冻血浆（FFP）
FFP其他凝血因子有限，当需要大量补充FFP时，每输注2-3单位的FFP，应适当补充凝血酶原复合物。新鲜冰冻血浆还用于进行血浆置换和肝衰的部分替代治疗。
2.1.2压积红细胞
血液中氧的主要载体，其补充指征在于维持机体正常的组织氧合。目前认为，对于心功能正常的非老年病人，只要氧合、心率正常，Hb&90g/L，一般不必输注红细胞。
2.1.2压积红细胞
对于老年特别是冠状动脉疾病老年病人，为保证狭窄的冠状动脉血流中有足够的携氧红细胞以满足心肌的供氧，一般应保持Hb≥100 g/L。
2.1.2压积红细胞
危重病人，特别是循环功能障碍的病人，输注红细胞时，尽可能输注新鲜RBC，因其较多能量储备，变形能力、寿命与组织氧交换能力也较强。
2.1.3血小板
血小板体外分离后寿命较短，一般在复温后尽快输注。由于价格贵，在体内存留时间仅1-2d，故主要用于严重血小板减少（一般&20×109/L）或有出血倾向伴血小板中度减少（&50×109/L）。
2.1.3血小板
强调：血液离体保存时均需添加枸橼酸钠盐以抗凝，而大量失血和输血很快耗竭血中的游离钙，甚至加重出血，强调要监测和补充血钙。
2.1.4各种凝血因子
（1）凝血酶原复合物：含有II因子，少量Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ等凝血因子，主要用于肝脏疾病所致凝血因子缺乏和骤然大失血须补充大量FFP的病人。一般输注2-3单位FFP时即应给予1瓶（300IU）凝血酶原复合物。
2.1.4各种凝血因子
（2）纤维蛋白原：用于纤维蛋白丢失过多；大量失血；缺乏FFP；当地血液制品质量、安全有问题。
（3）Ⅶ因子：用于大量失血、外凝系统强烈激活消耗大量Ⅶ因子。
（4）Ⅷ、Ⅸ因子及冷沉淀：用于血友病的围手术期或血友病出血。
2.2晶体溶液
临床应用最多、最大一类溶液，其分子量小，能自由通过毛细血管，维持细胞外液内环境和维持细胞内外渗透压稳定具有重要作用。葡萄糖不是晶体溶液。临床上常用晶体溶液主要是生理盐水、林格液、平衡盐溶液（主要为乳酸钠林格溶液）、高渗盐溶液（3%-7%）。
2.2.1生理盐水
临床常用晶体溶液，渗透压接近人体体液，其过高的Cl-浓度，缺乏K+、Ca2+等重要离子，不符合生理体液组成，并非“生理性”。大量输注时可能导致酸碱平衡和电解质紊乱。
2.2.2林格液
在生理盐水的基础上，加入少量K+和Ca2+，仍有过高Cl-浓度，不属于真正的平衡盐溶液，不适合大量输注。
2.2.3平衡盐溶液
目前主要是乳酸钠林格液，其中Na+的提供2/3来自氯化钠，1/3来自乳酸钠，含有少量K+、Ca2+，其渗透压和各种离子含量接近人体细胞外液，因此，大量输注晶体液时首先用乳酸钠林格液。
2.2.4高渗盐溶液
主要有3%、7%等。既往主要用于纠正低钠血症，战场失血性休克的紧急扩容，但近年来国内外有人研究发现高张盐溶液可以通过对核因子KB（NFKB）等细胞信号转导路的影响，减少血清TNF-a，IL-b等炎性介质的表达释放，在扩容的同时减轻血管内皮细胞的损伤，减轻机体炎性反应。
2.3&&胶体溶液
分为天然胶体（白蛋白）和人工胶体（右旋糖酐、明胶和羟乙基淀粉）。
人工胶体溶液因为其接近于血浆成分而被称之为血液代用品或代血浆。
2.3.1天然胶体-人血白蛋白
是血浆及其他体液中含量最多的 功能性蛋白。血浆胶体渗透压的70%-80%是由白蛋白产生。外科创伤、感染、应激后早期即可出现低蛋白血症。近年研究表明，低白蛋白血症的主要原因是白蛋白在血管内外的重新分布，并非大量分解或合成减少。因此，临床上已不再把白蛋白水平为代表的“正氮平衡”作为营养支持的主要疗效指标。同时白蛋白提升胶体渗透压作用可以部分被其他人工胶体溶液替代，若单纯为提高胶体渗透压，往往可以选择其他人工胶体溶液。白蛋白是体内多种物质结合转运的 载体。严重肝病、恶性营养不良（胸腹水）、肾病应积极补充白蛋白。
2.3.1天然胶体-人血白蛋白
鉴于白蛋白来源困难和血液制品生物安全因素的考虑，单纯为提高血浆胶体渗透压可部分以人工胶体溶液替代，白蛋白的应用目前更多是因为其物质代谢等功能。因此，除了肝肾功能严重损害的病人之外，国际上许多国家和地区都把血清白蛋白水平&25g/L作为补充白蛋白的临床标准。我国的白蛋白浓度多为10%、20%，远高于生理（4%-5%），此种高渗白蛋白虽然具有极高的胶体渗透压和扩容效力，但骤然变化的细胞外液乃至细胞内液的渗透压环境，细胞物质交换出现障碍，甚至细胞结构与功能损伤。
2.3.2人工胶体液
右旋糖酐是蔗糖经细菌发酵后生成的一组高分子葡萄糖聚生物，常用分子量为40ku的低分子右旋糖酐和分子量为70ku的中分子右旋糖酐。
2.3.2人工胶体液
低分子右旋糖酐的常用剂型为10%浓度，其扩容效果为血浆的1.8-1.9倍，在补充血容量的同时，右旋糖酐还可抑制RBC、PLT聚集，降低血液粘滞度，因而具有改善微循环和组织灌注的作用。临床上用低血容量休克的扩容和预防治疗血栓病。由于低分子右旋糖酐有解聚和抑制凝血因子II、I、Ⅷ的活性，出血性病人慎用。主要经肾排出，肾功障碍慎用。中分子右旋糖酐扩容效果强于低分子右旋糖酐，改善微循环的作用则略有减弱，可能促进红细胞的聚集而干扰配血。中分子右旋糖酐分子量增大使得其排泄减慢，更容易在肾脏组织中沉积，导致肾功能损害，其输注量一般&1000ml/d。
2.3.2人工胶体液
明胶溶液& && && &
& && && &&&其扩容略强于晶体溶液，但由于较少组织蓄积，故其输注量一般没有限制，适于需大量补充血容量的病例。明胶溶液来自异种胶原成分，具有抗原性，引起组织胺释放产生过敏反应，因其干扰血液成分的聚集影响交叉配血的准确性。肾功障碍减量用。
2.3.2人工胶体液
羟乙基淀粉& && & 也是目前常用扩容液体，是一组不同分子质量的多聚糖溶液，可被淀粉酶水解。其分子量越大，扩容效力越强，取代级越大（羟乙基支链），维持时间越长，组织蓄积也越多。
2.3.2人工胶体液
低分子羟乙基淀粉，国内以“706代血浆”为标准，扩容效果较弱，兼之考虑其副作用，目前已被中分子羟乙基淀粉溶液取代。
中分子羟乙基淀粉溶液，平均分子量在13万u左右，取代级0.4，浓度为6%的羟乙基淀粉溶液副反应相对小，又能保持一定扩容效力，短期应用安全，&33ml/kg.d。
3液体治疗的方法选择
早期目标指导下的液体治疗
不同层面有不同指标
3.1早期目标指导下的液体治疗
治疗的直接目的在于恢复有效循环，而有效循环的 目的在于维持机体的氧输送与适宜的氧消耗，改善器官功能，保证细胞的物质交换。
3.1早期目标指导下的液体治疗
治疗的目的分为3个层面：
& & 1、大体层面 ：体循环的血流动力学稳定，血氧饱和度与氧分压在正常范围。
& &2、器官层面：微循环的 血流动力学稳定，器官灌注正常，无代谢产物蓄积。
& &3、细胞层面：组织细胞的 氧供氧耗稳定，细胞有氧代谢正常，产生足够ATP。
3.1早期目标指导下的液体治疗
& && && &&&为达到上述3层目的，必须针对不同的层面选择不同的监测指标，尽早在具体目标和参数指导下进行液体治疗。早期及时而适当的液体治疗能迅速恢复各器官组织的 有效灌注。
3.2.1体循环大体层面
循环内压力变化。左右心腔内前后负荷压力，反映体循环的容量和心脏各腔室的功能状态。包括心率、BP、CVP、肺动脉楔入压。临床上通过容量试验，观察上述各项指标及血氧饱和度，分析判断体循环循环状态。
3.2.1体循环大体层面
混合静脉血氧饱和度：是反映全身组织对氧的总体利用状况，提示全身的灌注状态。
3.2.2组织器官方面
主要是通过某些代谢指标判读氧输送是否足够，不同器官组织的灌注是否均一，组织器官的氧消耗与循环氧输送是否匹配。
3.2.2组织器官方面
动脉血乳酸水平、乳酸清除率，是反映氧供与氧耗重要指标，升高提示无氧代谢增加，有氧代谢障碍。
尿量也是器官灌注状态重要指标，充足尿量提示以肾为代表的大体组织器官灌注充分，肾脏滤过、排泄及重吸收功能的大致正常。
胃肠粘膜下（舌下）氧张力记测PH、PCO2的梯度变化，反映胃肠道灌注与氧合状态，早于动脉血压的变化，有助于较早发现组织灌注的变化。
3.2.3细胞层面
目前缺乏有效的监测指标，但血管内皮细胞及其损伤后变化正成为人们日益关注的热点。
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生理需要量 （10kgx4+10kgx2+40kgx1）x （8+2）
额外需要量 因为是小手术 0到2 中 2到4 大 4到8 ml/kg 所以 2x60kg
手术丧失量 30 ml
麻醉造成的血容量 5到7 ml/kg 所以 60x 5 或 7
但大多数是没这样 小儿的时候大家才算一下
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