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慧知网（）提供下载模拟试题：病史采集自测题八—2010年临床医师考试网—中大网校
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模拟试题：病史采集自测题八
试题 8 答案 简要病史：男性，19岁，右下腹局限性疼痛1天，发热2小时。 请按标准住院病历要求，围绕以上主诉，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。时间10分钟；分值：100分 标准答案: 评分要点： 一、问诊内容：共80分 (一)现病史(50分) 1.根据主诉及相关病史鉴别询问(40分) (1)发病诱因：不洁饮食等。(5分) (2)腹痛性质、放射部位、持续时间、发作频率、发作诱因及缓解因素。(10分) (3)发热特点：发热的规律和发热度数。(10分) (4)伴随症状，有无恶心、呕吐、腹泻、腰背部不适、有无呼吸困难及头痛、头晕。(10分) (5)发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。(5分) 2.诊疗经过(10分) (1)是否就诊过，相应的辅助检查及结果(5分) (2)应用过何种治疗及效果(5分) (二)相关病史((30分) ) 1.药物过敏史及外伤手术史。(10分) 2.与该病有关的其他病史：肝胆及胃肠病史。(20分) 二、问诊技巧得分：共20分 1.能围绕病情询问(10分) 2.条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰(10分) 提示：本病考虑急性阑尾炎。
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◆ 病史采集的内容
病史采集的内容
临床执业医师实践技能考试内容与方法
实践技能考试严格按照考试大纲组织和实施，每个考生必须通过以下三个考站的测试，测试时间共60分钟，每站设考官2～3名。
1．第一考站& 病史采集与病例分析。考试方法采取试题卡形式，笔试回答。考试后统一阅卷计算成绩。
2．第二考站& 基本操作技能与体格检查1。考试方法采用医学教学模拟人，标准体检者及考生相互进行操作。考官在考生进行操作时或操作后，提出相关问题。考官根据考生操作情况及对相关问题的回答情况，当场给出成绩，但不告知考生。
3．第三考站& 体格检查2 (心脏听诊和肺／腹部听诊)，方法、辅助检查结果判读(包括心电图和X线片)和医德医风问答。考试方法采用多媒体，考生据此给出正确的判断(选出正确选项)。计算机自动计算成绩(考生可以看到)。
第一章& 职业素质（略）
第二章& 病史采集
一、病史采集的内容
(一)现病史
1．根据主诉及相关鉴别问诊内容包括：
&&(1)发病可能的病因和诱因。
&(2)根据主诉症状进行纵向询问。
(3)有助于鉴别诊断的横向询问，即伴随症状询问。
(4)现病史5项，即发病以来饮食、睡眠、二便和体重变化情况，以了解病人的一般情况。
2．诊疗经过
&(1)是否到医院就诊?做过哪些检查?应询问到医院做过的检查项目。
&(2)治疗和用药情况，疗效如何?应具体询问治疗的方法和药物，有无疗效?
(二)相关病史
1．有无药物过敏史。
2．与该病有关的其他病史包括相关的既往患病史、个人史和家族史，妇女必要时询问月经、婚育史等。
二、病史采集技巧
要较好地完成病史采集，有2个关键因素：第一，问什么？第二，怎么问？
前者，主要属于临床理论知识。在考试大纲中已经明确规定为17 个症状。在高等医学规划教材《诊断学》（第7 版）第四章“常见症状”中均进行了详尽的讲述，各位考生应该掌握，在此仅简要讲述。
后者，主要归属于临床实践能力。将是我们结合考试实际需要深入探讨的问题。在考试时，先给你一个主诉，然后要求你深入展开，层次分明、逻辑清楚、重点突出病史采集过程，为最后确定临床诊断奠定坚实基础。
考试要求的现病史询问内容包括3大部分：
（1）根据主诉及相关鉴别询问；
（2）诊疗经过；
（3）其他相关病史询问（相当于“既往史”）；其中最主要的是（1）根据主诉及相关鉴别询问。让我们举例说明各个部分的询问技巧。
主诉举例：
1．“男性，23 岁。发热伴鼻塞3 天。”
2．“男性，36 岁。突发胸痛、憋气、咯血8 小时。”
3．“女性，23 岁。发热、恶心，右下腹痛2 天。”
4．“男性，42 岁。间断上腹部疼痛8 年，伴恶心呕吐4 天。
面对4 个主诉，我们的病史采集应该如何开始？
（一）“主要症状”
主要症状，即迫使病人就医的最重要的症状。找准“主要症状”（主证），是病史采
集的第一任务，也是最重要的任务。从“主要症状”入手，是采集病史的正确切入点。这需
要我们从主诉中寻找。
主诉分析：
主诉1：“发热”； &&主诉3：“腹痛”；
主诉2：“咯血”； &&主诉4：“呕吐”。
抓住主要症状，就可以顺利地按照病史采集的主要内容框架进行了。全国客服电话：023-
当前位置：-->-->病史采集
神经系统疾病的病史采集和体格检查
&&& 的临床检查包括、以及各种辅助检查，其中和是疾病正确诊断的关键。通过详细询问病史能够对疾病有初步的了解， 发现对疾病的定位和定性／病因诊断有价值的线索。的则可验证或排除最初的诊断，进一步判断疾病的部位和性质。完成和后，根据患者的症状和体征，结合既往病史、个人史和家族史资料进行综合分析，提出一系列可能疾病的诊断，有针对性地选择辅助检查手段最后明确诊断。&&& 随着科学技术的发展，辅助检查手段越来越多， 大大地提高了临床诊断水平。但是，任何辅助检查手段都有局限性，不能替代详细的病史和。只有辅助检查的阳性结果和患者的临床表现相符合时，才能认为与疾病有特定关系。当然必要的阴性辅助检查结果对排除诊断也是非常重要的。&&& 对于疾病的诊断，是最重要的， 超过任何检查手段。其中某些疾病，如、、以及原发性发作等， 病史可能是诊断的唯一线索和依据， 而和辅助检查只是为了排除其他疾病的可能性。基本原则与一般相同。医生首先向患者简单问候，然后请患者充分表达。病史包括一般情况： 年龄、性别、职业、居住地、左利手／右利手、主诉、现病史、发育情况(儿童)、系统回顾、既往病史、个人史和家族史。中应注意：&&&& &&&&① 系统完整，在患者叙述中尽量不要打断，必要时可引导患者按症状出现先后顺序描述症状的发生和演变情况， 阳性症状要记录，重要的阴性症状也不能忽视。&&& &&&&② 客观真实，询问过程中应注意患者提供病史的可靠性， 医生应加以分析和向亲属等进一步核实。&&& &&&&③ 重点突出，尽量围绕主诉提问，引导患者减少无关情况和琐碎情节的叙述。&&& &&&&④ 避免暗示，不要进行诱导性询问病史，更不能根据自己主观推测让患者认同。最后，初步完成后，医生应当归纳患者最有关联的症状特点，必要时还应进一步核对。&&& &&&&一、主诉&&& 主诉是患者在疾病过程中感受最痛苦，并促使其就诊的最主要原因， 包括主要症状、发病时间和疾病变化或演变情况。医生在询问病史过程中应围绕主诉进行提问。主诉往往是疾病定位和定性诊断的第一线索。&&& &&&&二、现病史&&& 现病史是主诉的延伸，包括发病后到本次就诊时症状发生和演变的过程， 各种症状发生的时间关系和相互关系， 以及发病前的诱因和前驱症状等。通常让患者用自己的语言描述自己的症状。如果有患者使用诸如&&、&视物模糊& 等&术语& 描述症状时，应询问具体表现以免产生误解。某些患者习惯描述以往就诊时其他医生的诊断用语， 这时可根据患者的主诉适当提问，但避免诱导患者。很多患者就诊时携带以往的多种辅助检查结果，要客观地分析这部分资料的价值，并组成现病史的一部分。&&& &&&&(一)过程中的重点&&& 1．症状的发生情况 包括初发症状的发生时间、发病形式(急性、亚急性、慢性、隐袭性、发作性、间歇性或周期性)，发病前的可能诱因和原因。&&& 2．症状的特点包括症状的部位、范围、性质和严重程度等。&&& 3．症状的发展和演变症状的加重、减轻、持续进展或无变化等。症状加重减轻的可能原因和影响因素等。&&& 4．伴随症状及相互关联 主要症状之外的伴随症状的特点、发生时间以及相互影响。&&& 5．既往诊治情况包括病程中各阶段检查的结果， 诊断和治疗过程、具体的治疗用药或方法以及疗效等。&&& 6．与现病有关的其他疾病情况 是否合并存在其他系统疾病，这些疾病与现病的关系。&&& 7．病程中的一般情况包括饮食、睡眠、体重、精神状态以及二便的情况等。对儿童还需了解营养和发育情况。&&& &&&&(二)疾病常见症状的&&& 的常见症状包括、、感觉异常、、、、视力障碍、和意识丧失等，必须重点加以询问。&&& 1．是最常见的症状，也几乎是每个人都有过的体验，询问时应重点了解以下内容：&&& (1)部位：整个头部、局部还是部位变换不定的。如为局部，应询问是哪一侧， 是前额、头顶还是枕后。部位变换不定的高度提示良性病变。&&& (2)发生形式：突然发生还是缓慢加重：破裂引起的可突然发生并立即达到高峰， 而引起的呈缓慢进展。发作性还是持续性：、呈发作性，呈持续性。发作在一天中的变化：颅高压引起的头常在凌晨发生，多在夜间睡眠后发作。如有周期性发作，应注意与季节、气候、饮食、睡眠的关系，女性患者应询问与月经周期的关系。&&& (3)性质：是胀痛、钝痛、跳痛还是刀割样、烧灼样、爆裂样。血管性常为跳痛，颅内占位多为钝痛或胀痛，多为爆裂痛， 呈闪电刀割样。&&&& (4)加重因素：过度劳累、睡眠缺乏、气候改变或月经期诱发提示良性病因。洗脸、咀嚼诱发颜面提示；吞咽引起的咽后壁痛可能为；用力、低头、和喷嚏可使颅高压引起的加重。&&& (5)程度：应询问强度，但应注意头疼程度缺少客观的评价标准，易受主观因素影响，应具体问题具体分析。&&& (6)伴随症状：伴有闪光感常提示，剧烈伴有颈部发僵常提示，伴有喷射样应考虑是否为颅内压高。&&& (7)先兆症状：眼前闪光、亮点和异彩等视觉先兆是诊断典型的重要依据之一。&&& 2．也是疾病的常见症状，询问时应注意：&&& (1)部位：是表浅还是深部，是、、还是难以描述的部位， 是固定性还是游走性，有无沿着神经根或支配区放射。&&& (2)性质：是酸痛、胀痛、刺痛、烧还是闪电样，是放射性、扩散性还是牵涉痛。&&& (3)的发生情况： 急性还是慢性，发作性还是持续性。&&& (4)的影响因素：触摸、握压是否加重， 活动是否诱发，与气候变化有无关系等。&&& (5)的伴随症状： 是否伴有肢体，感觉减退或异常，是否伴有的变化。&&& 3．感觉异常如麻木、冷热感、蚁走感、针刺感和感等， 注意分布的范围、出现的形式(发作性或持续性)， 以及加重的因素等。&&& 4．是一种主观症状， 患者感到自身或周围物体旋转、飘浮或翻滚。询问时应注意与头晕或头昏鉴别：头晕是头重脚轻、眼花和站立不稳感， 但无外界物体或自身位置变化的错觉。头昏是脑子昏昏沉沉，而无视物旋转。对的患者， 应询问有无恶心、、出汗、和听力减退、心慌、和的改变， 以及发作的诱因、持续的时间以及与体位的关系等。&&& 5．应注意询问下述情况：&&& (1)发病形式：急性还是慢性起病，起病的诱因， 以及症状的波动和进展情况。&&& (2)的部位： 四肢瘫、偏瘫、单瘫还是仅累及部分肌群的， 如为肢体还应注意远端和近端的比较。&&& (3)的性质和程度： 性还是弛缓性，是否影响坐、立、行走、进食、言语、呼吸或上下楼等动作， 或是否影响精细动作。&&& (4)的伴随症状：有无肢体感觉麻木、、和等， 以及括约肌功能障碍和等。&&& 6．应注意询问下述情况：&&& (1)最初发病的年龄。&&& (2)诱发因素：发作与睡眠、饮食、情绪和月经等的关系。&&& (3)发作的先兆：有无眼前闪光、闻到怪异气味、心慌、胸腹内气流上升的异常感觉以及不自主咀嚼等。&&& (4)的部位： 是全身、局部还是由局部扩展至全身的。&&& (5)的形式： 肢体是伸直、屈曲还是阵挛，有无颈部或躯干向一侧的扭转等。&&& (6)伴随症状：有无意识丧失、口吐白沫、二便失禁、摔伤或舌等。&&& (7)后症状：有无昏睡、或肢体一过性。&&& (8)发作的频率： 每年、每月、每日、每周或每天的发作次数， 以及最近一次发作的时间。&&& (9) 以往的诊断和治疗情况。&&& 7．意识丧失询问患者有无意识丧失，要让患者理解其真正含义。&&& (1)发生的诱因，有无药物或乙醇滥用，有无外伤。&&& (2)发生的频率和持续时间。&&& (3)有无心血管和呼吸系统的症状。&&& (4)有无四肢、舌、尿便失禁等伴随体征等。&&& (5)意识丧失转醒后有无后遗症。&&& 8．视力障碍应注意询问下述情况：&&& (1)发生的情况：急性、慢性、渐进性。是否有缓解和复发。&&& (2)发生后持续的时间。&&& (3)视力障碍的表现：视物模糊还是完全失明，双眼视力下降的程度，缺损的范围是局部还是全部，是否伴有或眼震。&&& 9．思睡还是，如有，是入睡困难还是早醒，是否有多梦、睡眠中肢体以及呼吸暂停等。&&& &&&&三、既往史&&& 既往史的采集同内科一般疾病，但应特别注意与疾病有关的病史，着重询问以下内容：&&& &&&&① 头部外伤、脑、内脏以及手术史等；&&&& &&&&② 病史如脑炎、、、上呼吸道以及等；&&&& &&&&③ 内科疾病史如心脑血管病、、、疾病、、甲亢和血液病等；&&&& &&&&④ 和管狭窄病史等；&&& &&&&⑤ 过敏及史等。&&& 除了曾经明确诊断的疾病，还应注意询问曾经发生但未接受诊治的情况。对婴幼儿患者还应询问母亲怀孕期情况和出生情况。&&& &&&&四、个人史&&& 个人史询问的基本内容包括出生地、居住地、文化程度、职业、是否到过疫区、生活习惯、性格特点、左利手／右利手等。女性患者应询问月经史和婚育史等。儿童应注意围生期、疫苗接种和情况等。&&& 取得患者信任后， 可根据需要进一步询问可能接触到的化学物质，有无烟酒嗜好和具体情况，是否存在吸毒和药物滥用史，有无冶游史，是否有过应激事件。&&& &&&&五、家族史&&& 有相当部分的疾病是遗传性疾病或与遗传相关，询问家族史对于确定诊断有重要价值。&&& 发生在有血缘关系的家族成员中， 如两代以上出现相似疾病， 或同胞中有两个在相近年龄出现相似疾病，应考虑到遗传病的可能。但患者家庭中其他成员基因异常的表型可能存在很大差异。发现遗传病后，应绘制家系图谱，供l临床参考。&&& 参考文献&&& 1.郑建仲，田时雨．神经病诊断学．第2版．上海：上海科学技术出版社，1991．&&& 2．Campbell ww．Delong检查．第6版．崔丽英，译．北京：科学出版社，2007．&&& 3．Mark Mumenthaler，Heinrich Mattle，Ethan Taub． Neurology． 4th ed． New YorkThieme，2003&&& 4．Rowland LP．Merritt&S Neurology．1lth ed．New York：Lippincott Williams& Wilkins，2005．
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