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Copyright &
& All Rights Reserved. (乙肝治疗新时代——树突状细胞（DCs）生物免疫疗法
&&&&&&&&&&&
乙肝治疗新时代——树突状细胞（DCs）生物免疫疗法
乙肝又称B型肝炎，是由乙型肝炎病毒（HBV）感染引起的一种肝脏病变，临床以慢性乙肝及其并发症多见。中国是乙肝大国，科学防治乙肝迫在眉睫。
　&&慢性乙肝患病日久，会沿着“乙肝—肝硬化—肝癌”的方向演变，这就是我们常说的“乙肝三部曲”，所以患乙肝后应及时采取治疗措施，并定期体检。有很多人不解地问“乙肝为什么危害严重且难以康复？医学高度发展的今天难道没有治疗乙肝的方法吗？”
&&&&我院检验科在省内率先引进了国际先进的树突状细胞（DCs）生物免疫疗法，此方法国际公认，疗效确切、安全性高，使我们进入了顽固性免疫耐受慢性乙肝治疗的新时代。
&&&&慢性乙肝治疗&
免疫重建是关键&&&&国家卫生部联合著名免疫学专家、肝病科专家经数年科技攻关的最新肝病科研技术成果“DC细胞-生物免疫疗法”，成功解决了病毒耐药变异和自身免疫受损这两大医学难题。是目前国际上治疗急慢性乙性肝炎的最新技术，已被第20届亚太肝脏研究学会（APASL）列为2010年重点推荐治疗技术。
&&&“DC细胞-生物免疫疗法”
被第20届亚太肝脏研究学会（APASL）列为2010年重点推荐治疗技术
&&&&DCs-生物免疫疗法原理&&&&从病人的血液中分离出树突状细胞，通过体外诱导将其大量繁殖，然后，再把树突状细胞制成“细胞导弹”回输患者体内。以杀灭病毒、治疗疾病。
&&&&“生物免疫DC细胞疗法”治疗乙肝六大优势：&&&&优势一：更权威——我院最新引进研技术成果。根据生物细胞学、分子免疫学原理成功引进【生物免疫DC细胞疗法】在诊治乙肝方面取得了重大突破。打破了乙肝治疗传统模式，采用查、治、评三位一体的科学治疗技术体系。针对乙肝患者自身所感染病毒的类型及个体HBV基因分析，实现了真正的个体化治疗、靶向清除而不损伤正常肝细胞。
&&&&优势二：更精准——PCR基因扩增技术准确检测HLA-A2基因型，筛选个体化治疗方案。生物免疫DC细胞疗法以准确的HLA-A2基因检测结果为依据，结合采用电免疫发光疫检测乙肝病毒表面抗原，此项技术对乙肝表面抗原阳性含量较低的人群检出率及准确率极高。检测结果作为个体化差异变量，由专家建立回归方程，根据不同个体特点，筛选有针对性的个体化治疗方案，针对治疗，有效杜绝误诊误治。
&&&&优势三：更安全---
超洁净无菌操作，避免污染保证疗效。经工程质量监督测试中心测试，我院层流净化实验室工程质量均优于设计标准，达到国际先进水平。实验室采用空气层流净化，每小时换气600次的空气净化措施，将空气中的尘埃粒子过滤、消毒，使细菌无载体传播，达到除尘灭菌效果，整个病毒检出和治疗过程均在空气洁净度高达99。99%的无菌实验室内进行，感染率几乎为零。
&&&&优势四：更长效——动态监测，避免病毒耐药，抗病毒免疫调节联合治疗。治疗过程中，将对患者不定期进行环状介导等温DNA扩增(LAMP)，可在短时间内快速、简便的检出病毒含量，动态监测患者HbsAg和HbeAg病毒数据。另外，生物免疫DC细胞疗法采用抗病毒制剂及免疫调节制剂联合应用、生物免疫应答激活和药物病毒抑制同步或分项进行，避免因治疗乙肝而造成严重肝细胞损伤，从根本上解决了慢性乙肝病毒感染者的免疫耐受问题。
&&&&优势五：更彻底——重启患者自身抗病毒免疫能力，康复后不易复发。根据人体感染乙肝病毒后慢性化的发生机理而设计，在体外通过生物免疫学方法获得功能完全正常的树突状细胞，回输后可使患者的免疫系统恢复对乙肝病毒的免疫识别，重新启动抗乙肝免疫反应，产生针对乙肝病毒的特异性的抗体和特异性的细胞毒性T淋巴细胞，来对抗和攻击乙肝病毒，最终抑制病毒合成，清除肝细胞核内的cccDNA，使慢性乙肝病毒感染者获得康复。
&&&&优势六：可彻底治愈乙肝。与核苷类药品、干扰素及传统中药相比，摆脱了药物治疗的模式，主要针对机体免疫应答的中心部位和关键环节，利用机体免疫最具活性的成分充分调动免疫功能，杀灭乙肝病毒。
&&& DCs-生物免疫疗法治疗乙肝6大特性&&&&特异性：专攻乙肝病毒及感染的细胞，对正常肝细胞及其它机体组织无任何影响；
&&&&主动性：增殖并活化的免疫细胞回输后，可主动在体内诱发免疫应答反应，主动对HBV及其感染的细胞进行攻击；
&&&&高效能：特异性细胞免疫清除病毒，可减轻肝脏炎症，减缓和阻止肝纤维化、肝硬化进程；
&&&&记忆性：体内的Tm（记忆细胞）具有记忆功能，再次发现HBV同样杀灭，可防止再感染；
&&&&长久性：这种对HBV的特异免疫杀伤细胞可长期在体内存在，防止复发；
&&&&安全性：回输的免疫细胞来自患者自身，无排斥反应，安全性高，毒副作用少。
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树突状细胞治疗慢性乙型肝炎研究进展
［关键词］树突状细胞；肝炎病毒，乙型；肝炎，乙型，慢性；疫苗
［中图分类号］R512.6+2［文献标识码］A［文章编号］（5-04
乙型肝炎（乙肝）是严重危害人类健康的传染病，尽管乙肝疫苗的应用大大降低了乙肝的发病率，但全世界仍有20亿人被乙肝病毒（hepatitis
virus，HBV）感染，其中3.5亿人成为慢性携带者［1］。目前，用于治疗慢性乙肝的药物主要有α干扰素和拉米夫定，但其疗效尚难令人满意［2-3］。树突状细胞(dendritic
cell，DC)是人体内功能最强的抗原提呈细胞(antigen presenting
cell，APC),其功能状态直接影响细胞和体液免疫应答。大量研究证实，慢性乙肝患者存在DC功能缺陷，因此，通过上调患者自身DC功能进行治疗慢性乙肝的新途径成为近年来研究的热点。本文就DC调节免疫反应的分子基础及其治疗慢性乙肝的最新研究进展进行综述。
1DC的生物学功能
鼠和人类的DC均起源于骨髓造血干细胞。骨髓造血干细胞首先分化为不同的前体细胞，前体细胞通过血液进入淋巴组织和非淋巴组织，并分化为未成熟DC，其主要作用是识别和捕获周围环境中的抗原。未成熟DC捕获外来抗原后，受趋化因子的作用迁移至淋巴组织或淋巴器官的T细胞富集区，被激活为成熟DC，表现为摄取和加工抗原的能力减弱，特征性高水平表达与抗原提呈有关的MHCⅠ、MHCⅡ（HLADR）类分子，并高水平表达多种协同刺激分子CD80（B71）、CD86（B72）、CD40及黏附分子CD50（ICAM3）、CD54（ICAM1）、CD58（LFA1a）。关于DC的分类和亚群目前仍无统一的标准，近期的研究认为［4-5］，人的DC可分为DC1和DC2两类，DC1诱导Th1和细胞毒T淋巴细胞（CTL）反应，DC2诱导Th2反应；另外，DC2或其前体在外来抗原刺激后可分泌大量Ⅰ型干扰素（α、β），又称干扰素产生细胞，能够直接通过活化信号的转录子和活化子STAT4促进Th1分化，Th1和CTL反应对于病毒感染的清除非常重要。目前研究认为［6-7］，DC是人体内功能最强的抗原提呈细胞，也是唯一能诱导初始免疫反应的抗原提呈细胞。DC对摄入的外来抗原物质主要通过MHCⅡ类途径呈递，激活MHCⅡ限制的CD4+T细胞（Th1），也可通过MHCⅠ类途径交叉呈递，激活MHCⅠ限制的CD8+T细胞（CTL）。DC呈递抗原并激活T细胞时，T细胞活化需要双信号刺激［8］。第1信号为TCR与抗原肽MHC分子复合物的结合，即抗原与其受体的结合；第2信号为DC上的协同刺激分子与T细胞表面相应受体的结合。如果TCR与抗原结合，没有协同刺激分子提供第2信号，T细胞不能充分活化，也可使抗原特异性细胞发生凋亡或被诱导呈无能状态。在未成熟DC上，协同刺激分子只低度表达，而当DC细胞捕获、处理抗原后，协同刺激分子表达增强。由此可见，DC在正常的情况下能对来自外界的各种信息进行有效的整合，并产生恰当的T细胞应答［9］。这种整合作用的任何环节出现缺陷都可能影响机体的免疫功能，导致自身免疫病、慢性感染等。
2慢性乙肝患者DC的功能状况
许多研究表明，慢性乙肝患者外周血单核细胞（PBMC）经粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（GMCSF）和白细胞介素（IL）4混合细胞因子培养体系能诱导一定量DCs产生，表现为典型的DC形态，但数量减少,表型分子表达低下，处于非成熟状态,混合淋巴细胞反应(MLR)的刺激能力下降［10-12］。GMCSF可促进髓系细胞的发育，是维持细胞分化和发育环节最基本的细胞因子；IL4在诱导过程中起抑制粒细胞和巨噬细胞产生的作用，并维持DC成熟。丁体龙报道［13］体外培养第3天,DC的表型分子即出现,第9天达高峰,以后缓慢下降,于第13天仍有表达，但CD80及成熟标志CD83、CD1a表达低于正常志愿者，MLR刺激能力低于正常人。钱峰等也报道［14］，慢性乙肝患者DC表面CD80、CD86、MHCⅡ和CD54的表达低下，其中后三者显著低于健康对照组，并且CD80、CD86、MHCⅡ和CD54的表达与同期外周血HBV载量均呈显著的负相关；患者DC的抗原提呈能力也显著低于健康对照组，与外周血HBV载量呈显著负相关。提示慢性乙肝患者外周血DC表面分子表达较低，可能导致抗原提呈能力下降，T细胞不能被充分活化，最终造成HBV不能被有效清除。刘树人等［15］进一步观察了DC提呈抗原过程中Th1和Th2类细胞因子的水平，发现慢性乙肝患者DC在提呈抗原过程中，Th1类细胞因子IL12、干扰素（IFN）γ的水平较正常人低，而Th2类细胞因子IL10无明显差别。朱传武也报道［16］慢性乙肝患者外周血DC分泌IL12的水平较低，抗原提呈能力低下。IL12是APC产生的一种异二聚体，
IL12既能提高自然杀伤细胞（NK细胞）和CTL活性，也能促进Th0分化为Th1细胞，诱导IFNγ和IL2的产生，并抑制Th2细胞的功能，在抗病毒免疫中起重要作用。慢性乙肝患者外周血DC分泌IL12的水平降低，将影响机体的抗病毒免疫，也是DC细胞功能降低的表现。DC作为病毒感染的靶细胞，可被特异性CTL识别攻击，导致数量减少和功能下调。
另外，也有一少部分人研究报道，慢性乙肝患者DC数量没有减少，这可能与各自研究方法的不同有关。如高斌等报道［17］慢性乙肝患者外周血DC1的相对数量与健康人不存在显著差异，而DC2平均数量较健康人高2倍余，但无统计学意义；并且发现乙肝e抗原（HBeAg）阴性（同时抗
HBe阳性）患者DC2数量显著高于HBeAg阳性患者和健康对照者。他们认为，DC2数量显著增加提示这种细胞可能在抑制病毒复制方面发挥作用，可能对打破HBeAg引起的免疫耐受起重要作用。因为DC2前体是人体内天然IFNⅠ的主要产生细胞，其能力是其他细胞的200~1
000倍，DC2数量的增加可以认为机体产生IFNⅠ的能力增强。IFNⅠ可通过多种途径活化获得性免疫系统中的多种细胞，清除患者体内的病毒。目前临床上治疗慢性乙肝的有效方法之一就是应用α干扰素。
3治疗慢性乙肝的DC疫苗
治疗慢性乙肝的DC疫苗即利用DC突出的抗原提呈能力，通过体外用HBV特异性抗原冲击致敏DC，再回输体内，诱导出抗原特异性的CTL，杀伤病毒感染的靶细胞。HBV特异性抗原既是T细胞活化的第1信号，又可上调DC表面分子的表达，高表达的协同刺激分子是T细胞活化的第2信号。增强DC的抗原提呈功能，有利于DC把HBV抗原提呈给T细胞，提高CD8+CTL反应和CD4+Th功能，从而克服机体针对HBV的免疫耐受，恢复细胞免疫应答，有效清除HBV。目前，DC疫苗已经应用于多种肿瘤的临床治疗，对于治疗慢性乙肝，许多学者也进行了有意义的尝试。汪晓莺等［18］采用GMCSF加IL4联合肿瘤坏死因子（TNF）α或者IFNγ，或者TNFα加IFNγ体外培养体系，可使DC数量，成熟标志分子CD1a、CD83，协同刺激分子CD40、CD80、CD86的表达都显著增高，MHCⅡ类分子表达增高，刺激同种异体淋巴细胞增生能力增强，分泌IL12能力增强。提示该培养体系能有效地改善慢性乙肝患者DC的免疫功能状态。随后的研究［19］发现，TNFα和乙肝表面抗原（HBsAg）联合应用能够提高DC诱导产生HBsAg特异性CTL的能力。张恒辉报道［20］体外培养的外周血DC经聚肌胞刺激后，DC表面分子CD80、CD86、CD83、CD11c阳性率明显上调，CD14阳性率下降，经负载HBV
core18-27特异性多肽后，与患者自身的T细胞共作用，HBV
core18-27（核心抗原上的T细胞表位肽）表位特异的CTL频数均值由0.77%上升到1.92%，提高约2.5倍，差异有统计学意义（P＜0.01）。李若冰等报道［21］，慢性乙肝患者体内缺少特异性记忆T细胞，经免疫表位多肽（HBcAg18-27）诱导的慢性乙肝患者的外周血DC可以在体外诱导效应T细胞特异性活化，杀伤特异性靶细胞，并使分泌对病毒清除有重要作用的细胞因子IFNγ、IL2、TNFα的水平提高。表明体外培养的慢性乙肝患者DC能够诱导出高频数及功能较强的病毒特异性CTL，因此理论上可以将这种经诱导致敏的DC回输至患者体内，发挥其介导免疫应答作用，打破患者的免疫耐受。Akbar等［22］采用含HBsAg的DC疫苗注射HBV转基因小鼠，治疗组小鼠可上调DC的MHCⅡ及CD86，且产生IL12、IL2、IFNα的能力增强，HBsAg与HBeAg转阴，HBV
DNA滴度下降。有研究者［23-24］以54例慢性乙肝患者为研究对象，回输经乙肝疫苗致敏的自体DC后，血清HBV
DNA拷贝数均显著低于对照组（P＜0.01），总应答率为58.8%（20/34），且应答率与感染病毒时间和/或患者年龄有一定关系；11~20岁组应答率为90.0%，远高于21~28岁组的58.3%和32~60岁组的33.3%。Chen等［25］将体外诱导扩增的自体DC经HBsAg致敏后皮下回输19例慢性乙肝患者，有11例(57.9%)出现应答。提示这种DC治疗方法具有治疗慢性乙肝的作用，为治疗慢性乙肝开辟了一条新的途径。DC治疗方法对于肝功能正常的无症状携带者也有作用，适用人群更加广泛。由于所有应答者DC状态均相对较好，说明体外培养的DC质量是影响治疗效果的重要因素，可以作为判断预后的一个重要指标。
4问题与展望
目前已经明确，慢性乙肝的发生与DC的功能缺陷有关，但到底是哪个或哪些环节上存在的缺陷对预后的影响最为关键，现在尚不清楚。DC细胞体外诱导、培养、致敏的费用很高，整个过程需在无菌环境中进行，且治疗仅限个体化。小批量的临床研究显示，利用慢性乙肝患者自体DC回输可以打破部分患者的免疫耐受，诱导一定的免疫应答，但尚不能使所有接受治疗的患者都出现对HBV的完全应答。如何充分上调DC细胞功能，打破机体的免疫耐受，是今后相关研究要解决的问题。另外，DC许多表面分子的表达与同期的外周血HBV载量呈显著负相关，DC疫苗与抗病毒药物联合治疗以降低慢性乙肝患者的病毒载量，可能更有利于发挥DC疫苗的治疗效应。鉴于DC在免疫应答中的重要地位，相信随着研究的深入发展，充分发挥自体DC的功能，必将为慢性乙肝的治疗带来更好的前景。
考文献］&&&
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赵文双，郭兰英综述额尔敦审校
（解放军第二五三医院，内蒙古& 呼和浩特市010051）
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斯坦曼：诺贝尔奖获得者，树突状细胞之父
2011年诺贝尔生理学或医学奖揭晓
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