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等级评审标准解读幻灯片演示稿.ppt 65页
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等级评审标准解读幻灯片演示稿.ppt
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五、评审标准条款解读——检验管理部分
制度、清单、应急预案；使用、培训记录 五、评审标准条款解读——检验管理部分
准入制度、岗位说明书，资质证书 资质证书 资质证书 资质证书 资质证书 资质证书 五、评审标准条款解读——检验管理部分
授权范围记录 质量管理、报告审核签发、咨询服务等人员授权 授权记录表 监督检查记录 考核记录 五、评审标准条款解读——检验管理部分
室间质评、能力验证证书 室间质评证书、室内质控结果 室间质评CV值 五、评审标准条款解读——检验管理部分
检验报告单：双签名 签字人授权记录：资质认定、授权领域 标本验收标准，标本拒收记录，复检制度及记录 血液室 体液室 改进措施记录 五、评审标准条款解读——检验管理部分
TAT规定公示情况，TAT评估记录，“特殊项目”的标本接收及报告时间 标本采集处公示栏 标本采集手册 检验各专业部门的报告单，TAT符合率达到≥90% 改进措施记录 五、评审标准条款解读——检验管理部分
报告单格式规范，有检验项目名称、中文或英文对照、报告单位、参考范围、患者信息、标本类型、标本采集时间、结果报告时间、双签名 科室自查整改记录，主管部门督查整改记录 报告单符合率达到100% 五、评审标准条款解读——检验管理部分
试剂与校准品管理制度，专人管理岗位职责 试剂与校准品三证，规范统一采购，使用登记记录 试剂与校准品三证，规范统一采购，使用、质控记录 五、评审标准条款解读——检验管理部分
临床沟通制度及记录，新项目宣传资料及记录（简报、沟通记录） 临床沟通培训记录 检验与临床协调会议记录 五、评审标准条款解读——检验管理部分
质量与安全管理组织及职责及分工，质量安全工作计划及实施记录，质量手册、程序文件、标准操作规程和记录表格，质量安全监控指标及评估记录，工作人员知晓岗位履职要求 覆盖分析前、中、后关键流程的质量与安全监控指标 质量体系运行及改进记录全面齐全，改进实例 五、评审标准条款解读——检验管理部分
标本采集运输指南;临床相关工作人员可以方便获取 需要更新！！！ 标本接收拒收标准、流程及记录，检验标本全程跟踪及检验报告TAT记录，标本处理保存、废弃记录，培训记录 标本采集运输监管记录，问题整改记录 标本接收和拒收记录，标本交接记录 五、评审标准条款解读——检验管理部分
室内质控项目表、记录、规则、审核签字，主要检验项目实施情况 室内质控总结记录，失控分析处理记录 质控记录齐全，失控分析改进措施合理有效 五、评审标准条款解读——检验管理部分
参加省直辖市室间质评记录，室间质评项目列表，无室间质评的检验项目列表及替代评估方案记录 参加卫生部临床检验中心EQA或PT证书 参加国际组织EQA或PT证书 五、评审标准条款解读——检验管理部分
检验仪器与项目SOP，仪器、试剂和耗材三证齐全，仪器定期校准记录 检验仪器维护负责人，仪器校准维护保养记录 仪器设备SOP现行有效、适用性、依从性 五、评审标准条款解读——检验管理部分
× LIS系统与HIS联网，检验标本、检验报告全程管理 标本条形码 自助打印， 实验室数据保留情况，服务器数据备份管理 1 2 3 5 4
院、科领导对评审工作重视不够，不能严格按照评审标准开展工作。
硬件投入不够，科室设置不符合要求。
评审材料准备不充分，对问题分析、整改落实不到位。
对《评审标准》理解不准确，导致工作中出现偏差和错误。
质量和安全方面。质量和安全制度及各项措施落实不够。 人员资质的问题
6 人员资质的问题
6 六、医院等级评审检查常见的问题及分析
评审标准条款解读
－检验管理 受评医院如何开展工作及准备评审材料
四. 医院评审的具体方法、相关要求和需关注的问题 三. 评审标准的修订原则和背景
二. 医院等级评审的法律依据 一. 检验管理相关法律法规规章及标准 八. 医院检验科今后工作需思考的问题 七. 医院评审检查中常见的问题及分析
六. 评审标准实施细则——检验管理部分 五. ——《医疗机构管理条例》
国家实行医疗机构评审制度，由专家组成的评审委员会按照医疗机构评审办法和评审标准，对医疗机构的执业活动、医疗服务质量等进行综合评价。医疗机构评审办法和评审标准由国务院卫生行政部门制定。 法律法规及政策依据
一、医院等级评审的法律依据 ——《关于深化医药卫生体制改革的意见》
强化医疗卫生服务行为和质量监管，完善医疗卫生服务标准和质量评价体系。 ——《公立医院改革试点指导意见》
完善各级各类医院管理评价制度,继续做好医院管理评审评价工作。
法律法规及政策依据
一、医院等级评审的法律依据 ——《医药卫生体制
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医院科室自查报告
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【科室】XX 科报告我科在院内各级领导的支持与关心下，于 2014 年 5 月 1 日正式 成立。在科室逐步发展过程中，我科边，边整改，力求做到“全 面自查，不留死角” ，全力为病人创造良好的就医环境。我科存在的 问题自查整改如下1、病历书写不够完善 我科近 2 个月以来，通过交班的时间及上班空闲时间，组织全科 医务人员对病历中存在的问题进行深入的探讨和研究， 并认真学习新 农合的法律法规，将病历中存在的不规范问题全面整改，使现行病历 得到全面的改观。2、感控不够规范 我科认真听取院感控办提出的宝贵整改意见， 组织全科人员进行 院感知识学习，并进行考核；巩固医护人员的医院感染预防与控 制意识， 并积极组织以我科护长 XX、 手术 XX 为主的科内感控组， 进行不定期的巡查，切实做好院感控制工作。3、病区卫生脏乱 科内 XX 主任组织医务人员按轮班顺序打扫各自；各间病 房及过道由护士监督护工人员认真清扫， 医务人员对在院病人叮嘱提 醒，对于个别病房没有污物桶给予及时的补充，通过这些举措，使我 病区焕然一新。今后，我们将继续完善科内存在的诸多问题，规范我们的服务工 作，加强相关知识的学习，提高我们的综合素质，以适应现阶医疗卫生服务工作的重点要求与发展，同时，严格遵守服务规范，从各个 方面促进医疗服务工作发展，如有不足，请上级领导提出宝贵意见。XX 医院 XX 科 二四年十二月一日
【医院科室自查报告】产科自查报告我科根据医院下达的关于开展医药购销和医疗服务中腐败问题 集中整顿的精神，认真部署，通过动员、调查摸底、查找问 题、分析整改等各个环节，积极开展了行业作风建设、反商业贿赂自 查自纠活动，现报告如下产科一直以来十分重视行风建设， 注重科室工作人员医德医风的 提高。认真学习贯彻卫生部、卫生局、及医院下发的有关廉洁自律的 文件精神。不断利用早会时间，加强对法律法规、医务人员行为规范 等的学习， 诫勉全体人员依法行医、 洁身自好、 全心全意为患者服务。通过参加医院组织的道德大讲堂，有效提高了人员的职业素养。现在全科人员充分认识到了行业不 正 之 风 、 商业贿赂等有非常 巨大的危害性：一是商业贿赂扰乱了医药市场正常规律，日久会影响 医院的正常运行。二是商业贿赂使药品成本增加，损害了广大患者的 合法权益，是医患矛盾日益激化。三是商业贿赂是滋生腐败和诱发经 济犯罪的温床，一旦陷入将悔恨终生。对照医院文件，结合本科室的实际，从门诊诊查患者，开药；收 住院患者，检查、手术，合理用药等环节自查自纠，严格把关。发现本科室医务人员在临床活动中，无收受药品、医用设备、医用耗材等 生产、经营企业或经销人员以各种名义给予的财物、回扣、好处或提 成行为，医 疗 服 务 工作进展顺利，无收受患者红包，索要回扣或其 他受贿情况。科室有专人管理，账目登记如实清晰，无私设小金 库行为。存在问题：个别医务人员存在认识还不够积极。认为治理商 业贿赂离自己还有距离， 与己无关。再是认为法不责众， 别人能过关， 我也不会有事。三是认为我不主动索要就不算受贿，四是认为虚高定 价的源头不是医院， 而是上面没有控制住源头。为此， 科室积极整改， 制定措施1、 进一步提高思想认识。结合医药行业特点，将继续组织全体 人员加强学习，不断提高思想认识、认识到对收受回扣和红包后果的 严重性。无论谁收受回扣、红包，都是违纪违法，必定会受到法律、 纪律的制裁。切不可存在侥幸心理。2、开展职业道德教育，教育每位医生正确认识职业道德价值取 向，进一步加强医德医风的建设，进一步增强忠于职守、诚信服务、 严守法纪、廉洁从医的责任感和自觉性。树立正确的人生观、价值观 和荣辱观。开展法制教育和警示教育，剖析行业的反面典型，使每位 医务人员认清商业贿赂的严重性和危害性。3、认真开展自查自纠。组织全科职工认真检查收受红包、回扣、 赞助等方面的问题，一旦发现问题及时报纪检进一步处理。严格 规范科室收费，做到公开、透明、按医院要求收费。严格执行医患沟 通和谈话，特殊药物、特殊耗材的使用需要与患者沟通谈话后方 可使用。4、处理好与医药代表的关系，拒绝某些不良医药代表的拉拢腐 蚀。
【医院科室自查报告】医院评审自查报告一、医院管理 （一）、组织管理 1、依法执业 医院严格执行医疗卫生法律、法规及，严格按照《医疗 机构执业许可证》中规定的科目从事诊疗活动，无超范围行医的 行为，无非卫生技术人员从事诊疗活动，执业医师、护士均已按 规定注册，无超范围执业。医院无对外出租、承包科室，无虚假、 违法医疗广告。医院建立健全了和各级各类员工岗位职责及医疗 核心制度，大多数人员熟知其工作职责与相关规章制度，十三项 医疗核心制度建立健全，医院已将医疗卫生法律、法规、规章汇 编成册，下发到各科室，并定期或不定期组织学习，全员培训至 少一次/年。医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动 相关的主要法律、法规、规章、诊疗规范和常规。医院开展 了科室学习法律、 法规和执行情况检查工作， 发现问题及时整改。2、医院管理机构和管理机制 医院实行院长负责制和院科两级管理， 院长及副院长分工职 责明确，各职能部门职责清楚，有完善的管理制度和程序。组织 机构图能反应院领导、职能部门及临床科室的管理层次，建立了各职能部门的统一协调机制，有协调记录，管理组织机构设置合 理、运行高效，能满足医院各项工作需要。医院建立和完善了院务公开制度，完善了职工代表大会制 度，重大事项均经职代会讨论通过，并按照卫生部和省卫生厅关 于建立院务公开制度的要求推行院务公开、科务公开制度。职工 对管理组织机构和院领导满意度调查均≥85％。3、人力资源 医院医师、护士等卫生技术人员数量达到规定要求，三级医 师查房和一、二线两级人员值班能满足临床需要。病房床位数与 病房护士比 1：0.53（骨科床位与护士比为 1:0.6），ICU 病房床 数与床位比 0.04:1，专业化培训护士比例达到规定要求。卫生技 术人员队伍学历、职称、年龄结构比例合理。床位数与卫技人员 比 1：1.06，药、检、放等专业技术人员具有相应的学历和职称， 在职专业技术人员占职工人数比例、 中高级技术人才占卫生技术 人才人数的比例基本符合规定要求。各主要专业科室均有副高级以上职称学科带头人;医院加了 人才管理， 强化了中青年骨干培养， 确保了专家进得来、 留得住、 用得活。近年来无专家及中青年骨干出走的现象。医务人员继续教育制度落实完善，继续教育管理达上级要 求，实施新员工上岗前培训，保证医务人员继续教育工作顺利开 展完成。4、科学规划医院发展建设及改扩建均经过论证， 符合区域卫生规划并经 权限卫生行政部门批准。根据医院的等级、功能和任务，制定了 医院 3―5 年发展规划、，并有效组织实施，年度工作 能准确反映计划的完成情况。（二）、信息管理 医院建立和完善了医院管理信息系统，实现了院内信息管 理。医院信息系统能够及时、准确、系统地搜集、整理、分析和 反馈有关医疗质量、、服务、费用等能满足医院管理、临床 工作和各级卫生行政管理部门对医院法定统计信息的需要。医院 信息系统运行基本稳定安全， 不能完全保证与局域网连接的工作 站达到“避免直接与互联网联结”的要求。建立了防病毒措施，安 装了防病毒和防火墙软件，硬件，定期升级防毒软件，有异地备 份。建立远程医疗与上级医院的技术咨询途径。（三）、财务管理 1）、医院财务坚持“统一领导、集中管理”的原则，一切财 务收支活动均纳入财务部门统一管理。按照《会计法》、《医院 会计制度》和《医院财务制定》及国家有关规定，设立会计科目、 建立账簿、进行会计核算、编制会计报表。医院的内部部门、科 室均未设立账外账、“小金库”。上级主管审计部门定期和不 定期对“小金库”进行检查，在岗财务人员有任职资格，有财会人 员岗位责任制。按照财务规定开设和使用账户。建立了医院 财务会计管理信息系统。2）、重大项目集体讨论后按规定程序报批。实行重大经济 事项领导负责制和责任追究制，责任到人。建立健全了有效的财 务会计内控制度。3）、实行医院内部成本核算，加强药品、材料、设备等物 资管理，逐步规范医院内部成本核算制度，努力降低医疗服务成 本和药品、材料消耗。有药品、设备、试剂、耗材等管理制 度。建立了以院级领导牵头的成本核算领导小组，为单独设置成 本会计，药品、卫生材料、低值易耗品等材料消耗能遵循权责发 生制原则，基本能按当月实际发生额计算。能够清晰界定核算主 体、成本中心及其经济活动所对应的业务收入和成本费用。（四）、保障管理 （一）设备管理 实行设备科学管理，大型设备购置经过严格的可行性论证。属于《大型医用设备配置与使用管理办法》规定的甲、乙类品目 的大型医用设备，按照规定申请配置许可。医院制定了《医疗设 备管理办法》，严格按规定进行设备（包括耗材）的采购、出入 库、保养、维修、更新及报废。抢救设备（急诊科、ICU、手术 室、）完好率为 100%，定期与不定期向临床科室征求设备管理 意见，并及时改进。（二）管理 后勤保障满足临床工作需要，能主动、及时为全院提供水、 电、气、被服的供应和相关设施及时维修。认真执行国家环保法规，设立污水净化系统，生活用水符合国家标准，无二次用水。能提供营养膳食指导。基本建设项目按照国家规定立项报批，招 投标和组织实施。全院工作用房无危房。（三）药品管理 医院药房、患者取药等候区布局基本合理，管理规范，设置 了咨询台，提供了医疗咨询服务，医院编印了《基本用药目录》， 制定了《突发事件药事应急管理预案》，药品管理信息系统能实 时动态地反映药物使用情况、 质量安全情况。能为患者提供安全、 及时、人性化的服务。医院制订并执行了药品采购管理、新药引入遴选原则和审 批程序、临时购药审批管理等相关制度，医院用药全部通过省级 的招标平台采购，建立了药品供应单位资质档案，认真执行入库 环节的验收和登记，对规定查验批号、检验报告的血液制品等有 相关资料备案，未发现使用无批号、过期、变质、失效药品。药 品存放符合规范，有药品贮存、养护管理制度，严格按照规定条 件贮存药品。制定并执行定期检查中西药库、门诊与病房药房、 病房治疗室小药柜、病房抢救车、麻醉科、手术室等存放和使用 药品的制度。（四）、与科研管理 建立健全医院教学管理组织机构及管理制度， 承担了辽东学 院学生的临床教学任务，制订了实习生管理制度，对实习生 统一管理。二、医疗质量管理 （一）基础质量管理 1、建立健全院科两级质量管理、安全保障与持续改进的组 织系统。医院成立了医疗质量管理委员会、药事管理委员会、输 血管理委员会、感染管理委员会、护理质量管理委员会、病案管 理委员会，建立健全了质量管理规章制度，职责清楚，工作有记 录。设立了医疗质量监控部门，职责任务清楚，组织运转协调。各科室成立了医疗质量控制小组。院长办公会议坚持了每季度研 究一次医院医疗质量管理工作；院长对医疗质量的管理有思路、 有计划、有实施，并及时更新，切实保障医疗质量和病人安全。2、长期以来，医院坚持院长是医院医疗质量管理的第一责 任人，科主任是科室医疗质量管理的第一责任人，科室医疗质量 管理小组有效实行科室质量管理工作，实行院科两级“三基三严” 培训及考核，核心制度落实，有评估检查、终末质量考核等，做 到了有计划、有实施、有评估、有整改。3、医院每年定期开展全员质量教育，牢固树立质量意识， 提高质量管理与改进能力。对医疗质量关键环节 （危重病人管理、 围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作、新开展的 业务技术管理等）、重点部门和重要岗位（急诊、手术室、重症 病房、供应室等）制定有安全管理标准与措施。医务人员能严格执行医疗技术操作规范和常规，强化“三基 三严”培训，“基础理论、基本知识、基本技能”合格率达 100%。医疗文书书写及时、准确、完整、规范，甲级病案率≥90%。无 丙级病历。4、2008 年至 2010 年共发生医疗纠纷 10 件，经济赔偿 2 万 元，未发生一级医疗事故。医疗质量管理推行责任追究制，对发 生的医疗纠纷医疗主管职能部门积极组织院技术委员会成 员和医院专家召开讨论会议：分析原因、确定纠纷性质、对存在 缺陷的和科室作出处理意见、提出整改措施等，对有责任的 科室和责任人追究相关责任，并给予一定经济处罚，取消当年评 先选优资格。（二）环节质量管理 1、认真执行了医疗质量和医疗安全的核心制度。主要包括 首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨 论制度、死亡病例讨论制度、危重病人抢救制度、会诊制度、手 术分级制度、术前讨论制度、查对制度、病历书写规范与管理制 度、交接班制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质 量和安全隐患，提高诊断、治疗和护理质量。2、门诊、急诊质量管理 （1）医院急诊科为独立设置的一级临床科室，设有预检分 诊、抢救室、观察室。人员结构基本合理，75G以上人员相对固 定，独立执业的医生护士均具有执业资格，医务人员均能正确使 用抢救设备，对危急重症抢救专业知识均能熟练掌握，承担了院 内急诊、急救及院前急救工作。全天候开放急诊检验、医学影像（放射、心超）、药房服务。单个窗口排队等候人数少于 15 人 （个别情况除外），等候时间每窗口未超过 10 分钟。医院制定 有等待就诊病人出现病情变化的抢救方案和急救措施。有“合理 检查，合理治疗、合理用药” 的具体监控措施。急诊报告出具时 间小于 30 分钟，急诊手术、急诊入院、转诊流程合理，任何一 流程过程不超过 20 分钟；急诊会诊不超过 10 分钟，平均留观时 间不超过 72 小时。“120”院前急救医师、护士能在 3 分钟内随救 护车及携带车载急救设备、器材出车，快速到达现场并开始实施 抢救，门诊医生能按规定书写门诊病历。（2）严格执行急诊工作制度和工作规范，包括首诊负责制 度、岗位责任制度、交接班制度、危重病人抢救工作制度等。根 据病情程度采用不同的诊治流程。急救设备器材包括有球囊面 罩、血压计、电除颤器、气管插管、心电图机、氧气瓶、负压吸 引器、抢救车、心电监护仪、呼吸机、颈托和铲式担架等紧急设 备等，各种出诊箱及抢救车内急救药品、急救器材品种齐全、符 合有效期管理要求。医护人员能够熟练、正确使用急救设备和器 材、药物，急救设备完好率 100G。（3）急诊及观察病历和处置记录准确，能按照规范要求书 写。各种救治和抢救记录符合要求。（4）医院每年不定期开展一次以上“120”院前救治演练，如 心肺复苏，猝死、溺水等急救，取得良好效果。3、住院科室质量管理（1）医院设有创伤骨科、脊柱科、手外科、关节科、骨肿瘤 科、普通外科、内科等住院临床科室。其中重点科室骨科在医疗 技术项目方面达到了同行业先进水平， 能够独立完成二级医院一 般及重点科室项目，并能完成三级医院部分技术项目。在不断提 高医疗技术的的同时，加强住院科室的质量管理，确保住院病人 得到及时处理，诊疗计划切实可行，治疗和检查适宜，用药较合 理。（2）各科室建立了不良事件登记报告制度和程序，对医疗 缺陷进行登记报告、原因分析，制定有相应的改进措施。（3） 医院建立有手术科室手术分级管理制度及手术准入管理 制度，重大手术报告、审批制度并有效实施。有相应的科室主任 对择期手术和二线对急诊手术管理措施， 科主任和二线负责对术 前准备、术前诊断（鉴别诊断）、手术适应证（指征）、术式、 麻醉、输血及抗菌素选择等进行审核，对大型和复杂手术均进行 了术前讨论，确保了手术安全。（4）医院将择期手术的术前平均住院日的指标纳入院、科两 级质量的监控指标体系，制定了考核措施，全院择期手术术前平 均住院日小于 3 天。（5）为出院病人提供较详细的出院医嘱和康复指导。包括诊断名称、扼要的住院诊治经过、治疗效果、出院带药（药名、 剂量、用法、天数）出院注意事项及康复指导等。4、重症监护室（ICU）质量管理我院重症监护室设置床位 9 张，有经过专业培训的专职医、 护人员，配备有呼吸机、监护仪、微量注射泵、除颤仪、吸引器 等，能满足临床工作需要。转入和转出 ICU 的标准及各级人员 岗位职责明确， 对重症患者病情有连续的监测记录并能有效实施 救治。5、麻醉科质量管理 我院麻醉科设置、人员结构合理，制定了适合本院的麻醉工 作标准及规范，麻醉科医生进行了术前访视，正确评估病情，制 定麻醉方案，参与疑难危重病人的术前讨论，对麻醉后 24 小时 内死亡病人进行分析，是否与麻醉相关。麻醉死亡率为 0。6、传染病和突发公共卫生事件 （1）医院严格执行《传染病防治法》、《突发公共卫生事 件应急条例》及相关法律、法规、规章和技术操作规范。建立了 传染病管理领导小组，成立了医院感染管理委员会，设置了感染 科门诊。医院制定了《突发公卫应急预案》，成立了突发公卫事 件领导小组和突发公卫事件应急救援队， 对出现的突发公卫事件 进行了快速有效的处置。（2）医院建立并认真执行预检分诊制度、传染病登记报告 制度、传染病病人转诊制度、医院感染管理制度、医疗废物处理 管理制度、不明原因肺炎病例发现、会诊、报告和防控制度。（3）医院有专职人员负责传染病疫情和突发公共卫生事件 报告工作，并及时进行网络直报，无传染病漏报、瞒报或迟报现 象。法定传染病和突发公共卫生事件报告率为 100％。（4）医院定期开展全员培训，举行了应急演练，并配合相 关部门开展流行病学调查、检测样本采集和症状监测工作。7、临床检验质量管理 （1）医院检验科设置及人员结构基本合理，专业设置符合 卫生行政部门核准登记的医学检验科下设专业诊疗科目。医院临 床实验室建立了各项规章制度、技术规范和标准，包括各级人员 的岗位职责、 传染病疫情报告、 急诊检验、 标本接收及处理管理、 医院感染制度、 检验质量管理、 仪器使用、 校准及维护保养制度、 试剂管理、差错事故登记处理、教育培训、信息反馈、检验报告 审核、复检与发放、实验室记录、投诉处理、危、急诊处理和记 录等制度，有临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操 作、维护规程和组织实施临床检验分析前质量保证措施。未开展 卫生部规定淘汰的项目和超范围检验。临床检验项目满足临床需 要，并能提供 24 小时急诊检验服务，常规项目当日内出报告。（2）全面落实了质量管理与改进制度，科室制定了质量管 理方案，建立质量控制管理小组，并有效实施了质量管理与改进 制度。检验报告及时、准确、规范，有审核制度，实验室仪器设 备运行良好。8、医学影像质量管理（1）医学影像科设置及人员结构基本合理，建立有影像质量 管理组织，制定有质量管理制度、操作规程及质量控制标准。科 室成立了质量控制小组，定期开展质量评价、业务查房存在问题 反馈工作，分析存在问题原因，并有整改措施。认真执行了《放 射诊疗管理规定》等有关规定，实行规范化的技术操作和科学的 质量控制标准。（2）专业设置及其设备、设施基本满足临床需要，能提供 24 小时急诊检查服务。检查报告及时、准确、规范，有审核制 度， 对错误的诊断报告有上级医师的更正重新报告及签字的制度 并有效执行。急诊影像检查报告Q30 分钟，常规影像检查结果 报告时间Q2 小时，大型影像设备（CT）各种造影检查结果报告 时间Q48 小时。无核医学的放射性药物、R 相机或 SPECT 等的 相应质控措施。（3）医学影像科有主管部门签发放射治疗许可证，定期进 行剂量、基准的监测与校正，并有记录。为患者提供了必要的放 射防护条件，做到一室一患，保护患者隐私。环境保护与个人防 护达到标准。9、临床药事质量管理 （1）医院贯彻落实了《药品管理法》、《抗菌药物临床应 用指导原则》、《药品不良反应监测管理办法》、《麻醉药品和 精神药品管理条例》和《处方管理办法》等有关规定。医院成立 了药事管理委员会，有明确的职责和制度，定期召开了药事委员会会议并有工作记录。药剂科和全院临床用药遵守相关法律法 规，制定了《药品统计报告制度》、《麻醉药品、毒性药品及精 神药品管理制度》、 《处方制定》、 《抗菌药物应用管理办法》、 《特殊药品管理制度》、 《处方权审批制度与程序》等管理制度， 定期进行处方点评、临床合理用药检查、病案合理用药评分，对 存在的问题进行分析，制定了严格的奖惩及改进措施。药剂科主 要负责人为药学专业技术人员，药房工作人员具有执业资格。执 业医师在药房均备有处方权签字留样。（2）建立了“以病人为中心”的药学管理工作模式，部分开 展了以合理用药为核心的临床药学工作。制定、落实了药事质量 管理规范、考核办法并有持续改进。制定了药剂科管理、岗位及 人员职责、药品质量管理等方面的相关制度、规定和标准操作规 程。有落实合理用药管理制度的具体措施，建立了由医疗质量管 理部门和药学部门共同负责的药品用量动态监测及超常预警制 度，定期考核，公示结果，指导医师用药，有药品效期、淘汰、 变质的管理制度与程序和发（用）药差错登记、报告、 处理制度。开展了药物不良反应监测工作。（3）普通药品和特殊药品管理符合国家相关要求，麻醉、 精神药品管理有专门机构，并指定了专职人员负责麻醉药品、第 一类精神药品日常管理工作，建立和执行了相关管理制度，定期 组织检查并做好检查记录，及时纠正存在的问题及隐患。麻醉药 品和第一类精神药品的管理严格执行库区双人双锁保险柜存放、发药部门专人负责专柜加锁。建立了专用帐册进行逐笔记录。按 照规定对本机构执业医师和药师进行了麻醉药品和精神药品使 用知识和规范化管理的培训，考试合格后方给予其处方权。麻醉 药品、精神药品的使用、空安瓿回收销毁、处方销毁、剩余药品 回收、过期或损坏药品销毁及交接班等均相关记录。（4）建立了投诉处理程序，并有效实施。患者、医师与护 理人员对药学部门服务满意度接近 90%。10、预防医院感染质量管理 （1）医院按照《医院感染管理办法》要求，制定并落实医 院感染管理规章制度和工作标准， 严格执行技术操作规范和工作 流程，成立了医院感染管理委员会，设立了院感科，有 2 名专职 人员负责医院感染管理。医院制定和实施了全院医务人员医院感 染教育与培训计划和方案，定期对医务人员进行感染知识培训。（2）落实了医院感染的监测、诊断和报告。有切实可行的 医院感染监测年度及季度计划。开展了环境卫生学监测和消毒灭 菌效果检测。无菌切口感染率＜0.5％，医疗器械消毒灭菌合格 率达到了 100％。（3）医院设立了消毒供应室，有消毒药械与一次性无菌医 疗用品管理制度与重点监管措施。（4）医院建立了医疗废物、污水处理的管理制度与操作流 程。有医疗废物流失、泄漏、扩散的应急处理预案。有污水处理 装置。医疗废物统一回收。（5）医院制定了合理使用抗菌素的制度并有贯彻实施的相 关措施。严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》预防性使用抗 菌药物。定期开展了住院病历抗感染药物使用的调查分析，并以 此指导临床抗菌药物的合理使用。11、输血管理 （1）、医院建立了《临床用血报批制度》、《紧急用血管 理制度》、 《输血后血袋回收登记制度》、 《报废血液管理制度》 等。血液来源于 XX 中心血站，无非法采供血情况，定期向市中 心血站申报临床用血计划， 制定并严格执行标本管理制度和临床 检验操作规程。（2）、医院有临床用血申请及审批制度，输血申请单填写 规范，主治医师核准签字。一次用血量≥2000ml 的，经科医务科 批准。受血者在输血前签订《输血治疗同意书》。无家属签字的 无自主意识患者的紧急输血，报医务科和主管领导同意、备案， 并记入病历。有受血者输血前检查制度，输血前进行输血相关指 标及经血传播疾病检查。有输血前核查制度，输血操作规范，输 血过程实施监测并记录。有输血不良反应报告及处理登记制度、 差错处理登记制度及相应记录。成份输血率达 99G以上。12、病理科管理 （1）病理科设置和人员结构合理，有相应的仪器设施，能 够满足医院及辖区内临床工作需要。（2）建立了科室医疗工作管理制度，成立了病理质量控制 小组，有标本接收和登记、取材和组织处理、制片和诊断，以及 病理诊断报告发出时间等环节的相关流程、制度和管理规定。建 立了集体阅片制度。医生和技术人员均派出进修学习和技术培 训。（3） 术中冷冻切片病理诊断报告能够在收到标本后 30 分钟 内发出； 普通组织病理诊断报告三个工作日内发出； 细胞病理 （液 基细胞学）诊断报告在 24 小时内发出。病理切片均能按规定时 间保存。（三）、护理质量管理 1、有健全的护理管理组织体系，实行院长领导下的护理部 主任与病房护士长两级管理，责任明确，护理部实行目标责任制 管理，各级护理人员有明确的岗位职责，设置有护理质量管理委 员会，并能按计划定期开展工作。2、护理部制定了健全的护理工作制度、岗位职责、护理常 规、操作规程等文件或手册并及时修订，做到了护理人员人手一 册，以提高护理人员对制度、职责、常规、规程的知晓率，特别 注重核心制度的落实。为确保医嘱制度及查对制度的落实，科室 建立有医嘱查对登记本及“三查七对你做到了吗”等警示标识； 建 立有制度执行的监督与协调机制， 建立并落实了护理质量评价标 准，护理部定期按质量标准对各护理单元的护理工作进行检查， 评价，对存在的问题进行原因分析并提出整改措施，限期整改；每年定期不定期对护理质量准标进行了效果评价，对陈旧的、不 适应现代护理工作的条款进行了删减及修订， 体现持续改进的过 程中提高了护理质量。对个别护理人员对护理工作制度、岗位职 责、护理常规、操作规程不熟悉；个别护理人员对核心制度未完 全掌握，落实不到位的情况加强了培训规定了期限整改。3、临床护理工作以病人为中心，以质量为核心，体现人性 化服务理念，强化爱伤观念。医院完善了临床护理告知程序，落 实了病人权利和义务，体现了患者知情同意与隐私保护，有保护 病人隐私的具体方法和设施；有责任护士分管病人，责任护士掌 握患者姓名、诊断、病情、心理、社会、饮食、治疗护理；基础 护理按“一保持、二舒适、三短、四无、五及时、六洁、七知道” 要求落实，对围手术期患者实行了术前访视和术后支持服务。临 床护士对围手术期病人进行了术前健康指导和术后康复训练， 特 殊检查患者的护理措施到位。按《省护理文件书规范（试行）》 书写护理文书，制定有危重患者护理常规，危重患者护理记录客 观、真实、及时、完整、准确，内容涵盖所有项目；护理部对急 诊科、重症监护室、手术室等部门进行重点管理，定期检查，对 存在的问题提出改进措施，制定了包括输血反应、用药错误、输 液反应、药物不良反应、误吸、跌到、导管脱落、压疮等重点护 理环节的应急预案与处理程序；重症监护室、急诊科能保证监护 仪使用的有效性，护理人员人人掌握监护仪操作规程；危重病人 护理操作正确、迅速、有效，各病区抢救车中的药品器材、吸痰器、呼吸器、氧气等处于可随时启用状态，危重病人实行床旁交 接班，对有坠床危险的病人给予了约束带，加床栏等防止坠床的 措施；用后的呼吸机管道按规范消毒，干燥保存备用，并有管路 消毒与灭菌记录；建立健全了护理查房、护理会诊、护理病例讨 论制度并实施， 有相关记录， 建立与实施了护理差错报告、 评价、 处理管理制度，制定有护理差错事故应急预案，建有不良事件登 记本。对个别责任护士对所管病人的病情、主要治疗、护理要点 不熟悉和责任护士分管病人数量不够合理、 个别护理人员对护理 常规不熟悉、特殊检查病人偶有检查前护理准备不到位、护理记 录内涵质量不到位、 危重病人基础护理欠佳、 个别未剪指、 趾甲、 床单位不够平整、 紧扎以及有些需要按时翻身的病员未建翻身卡 等情况有查处，整改措施。三、医院服务 （一）服务信息 1、 医院重视服务信息建设， 尊重和维护患者的知情同意权、 隐私权等权利，认真履行医务人员告知义务，增进医患沟通，有 尊重患者的服务规范。医学影像检查为患者提供更衣服务设施和 必要的放射防护条件，做到了一室一患。在门急诊诊断室、住院 部病房、超声、心电理疗、针灸进行诊疗活动时有遮挡设施，保 护患者隐私； 男性医务人员为女性患者进行检查时有女性护士或 家属在场；有维护病人知情同意权、隐私权的制度及执行记录。建立并落实了医患沟通制度及执行记录，定期（至少每月一次）召开了患者（家属）座谈会。对医务人员进行尊重和维护患者及 其权益、医患沟通技巧的培训。有院领导定期直接听取患者意见 的制度及执行记录。2、 医院将单病种费用及平均住院日控制纳入医院管理工作 中，定期进行单病种评审，合理控制单病种费用。医院安装了电 子显示屏，适时发布医疗服务信息的制度，包括单病种平均住院 日、单病种费用、药品及耗材价格等。3、医院有投诉管理的工作制度。针对不同的投诉内容制定 有投诉分类管理规定、 投诉处理流程、 公布投诉方式、 投诉电话、 地点及接待时间。设有相关专门部门、 专人负责患者的投诉接待。有接待工作记录。各临床、医技、收费等科室或窗口科室负责人 为患者投诉接待者，医院对投诉的问题能及时向科室反馈，认真 调查、讨论、处理及整改，检查落实。（二）服务行为和医德医风 1、 医院建立了医务人员与窗口服务人员的岗位职责与行为 规范。尊重、关爱患者，服务热情、周到。将医务人员与窗口 服务人员的岗位职责与行为规范教育列入员工教育规划之中， 有专门的部门负责和落实。有定期和系统的针对医疗服务的病 人满意度调查，收集和听取病人的意见和建议，持续改进。2、医院有负责医德医风管理的组织体系及相关的制度，聘 请了院外医德医风监督员， 定期对全院职工进行医德医风和遵纪 守法教育。有收集院内、外对医院服务意见的渠道与制度，并有专门部门（专人）负责管理与实施。制定有医德查房措施，定期 开展了医师、护士医德考核考评工作，对存在的问题能采取措施 切实加以改进，医德医风得到根本好转。3、医院有廉洁行医的规定和制度，对员工进行经常性的廉 洁行医教育。严格执行卫生部“八不准”、省卫生厅“五不准”等廉 洁行医规定，医务人员无索要收受“红包”、“回扣”的现象，医院 无开单提成。有定期与不定期检查制度，有专门的部门（专人） 负责。4、医院制定了转外院检查与治疗，外购药品、医疗器械的 批准程序。未发现违反规定行为。5、医院严格执行首诊负责制和转科转院制度，无推诿、拒 诊患者的现象。6、患者和社会对医疗服务的满意度&90%。（三）服务流程 1、医院设有患者就诊服务流程，标示醒目，为患者提供了 导医咨询、健康教育材料、轮椅等便民措施。2、医院服务环境和设施舒适、温馨，标识规范、清楚，病 房每床实际占地面积符合《医疗机构基本标准》要求。医院和病 房的服务环境温馨舒适，干净整洁。科室标识规范、清楚、醒目， 导向易懂。医院工作人员佩戴易于病人识别的标识。门诊各医技 科室能做到“一人一室”，能提供私密性良好的诊疗环境。3、入院与出院、诊断与治疗、院内转科与转院等连续性服 务流程合理、便捷。专科门诊能为疑难患者提供便捷的门诊会诊 服务。医院有针对服务质量的持续改进的措施，定期与不定期对 保持通畅的连贯服务程度进行检查与评估， 对存在的问题及时整 改。4、简化服务流程，方便病人就医，缩短患者等候时间。工 作人员根据病人流量进行弹性值班。挂号、划价、收费、取药等 服务窗口平均等候时间＜10 分钟；大型设备检查项目自开具检 查报告申请单到出具检查结果时间＜4 小时；超声检查自检查开 始到出具结果时间30 分钟；急诊检验结果＜30 分钟；急诊 x 光检查结果30 分钟；急诊 CT 检查结果60 分钟。5、医院制定有规范的会诊制度，严格执行《医师外出会诊 管理规定》，院内急会诊到位时间&10 分钟。（四）服务收费 价格管理 1、医院成立了医疗服务价格领导小组，制定了重大经济事 项领导责任制和追究制， 依据辽宁省医疗收费标准严格执行医疗 服务收费，无自定收费项目、超标收费、重复收费、分解收费和 比照项目收费等不合理收费， 按规定对一次性医用耗材差价率作 价，为出院患者提供住院总费用明细清单。2、医院用电子显示屏向社会公示医疗服务价格、常用药品 和主要医用耗材的价格，将药品、医用耗材和医疗服务名称、数 量、单价、金额等告知患者。3、医院有接待投诉服务的制度，专人负责服务价格、收费 投诉和退费管理。4、 严格执行国家有关药品和医用耗材挂网采购和物价政策， 零售价未超过物价部门规定价格。病人对服务价格、收费规范及 收费透明度的满意度&90%。四、医疗服务安全，设备设施安全，危险物品及要害部门 安全 （一）医院基础设施和基本功能完备，能够满足临床工作需 要和保证病人医疗安全，符合《医疗机构基本标准（试行）》要 求。医院建立健全了医疗安全管理制度、医患纠纷防范及处置预 案和质量与服务信息收集及处理渠道，制定了及时收集、及时分 析与报告制度， 开展全院医务人员医疗服务安全知识的教育和培 训能确保 1 次/年以上。坚持进行院内、科间医疗服务安全分析、 比较、评价，并加以改进。（二） 医院制定了重大医疗过失行为和医疗事故防范预案与 报告制度。建立了重大医疗纠纷预警机制，制定了突发纠纷事件 等的应急处置预案；能及时报告、分析、处理重大医疗过失行为 和医疗事故，无重大医疗过失行为发生，医疗事故（纠纷）报告 率 100％。（三） 医院制定了防范非医疗因素引起的意外伤害事件的制 度及应急预案以及保护医务人员职业安全的制度， 进行了突发事 件（包括突发公共卫生事件、灾害事故等）应急预案的演练，承担了突发公共卫生事件和灾害事件的紧急医疗救援任务。消防预 警及供电系统安全有效。（四）医院配电室、压力容器及电梯等重要部门的安全管理 规范有序，有安全管理制度、相关管理部门的认可，并取得合格 证，有专人管理，人员分工与职责明确，职能部门及相关管理部 门定期或不定期进行检查，并针对问题提出整改意见。（五）医院建立了警医联动机制，加强安全保卫，防范医闹 事件，维护正常医疗秩序，确保了医务人员和广大就医患者的合 法权益的具体措施。五、诊疗效果 （一）诊疗指标 1、入出院诊断符合率2010 年 96%，2011 年 97.6% 2、手术前后诊断符合率 2010 年 99.6%，2011 年 98.7%％ 3、CT 检查阳性率2010 年 64%，2011 年 64.7% 5、 大型 X 光机检查阳性率：2010 年 58.46%， 2011 年 54.66% 6、麻醉死亡率：2010 年至 2011 年 0% （二）药剂和护理指标 1、处方合格率：&95%2、麻醉药品、一类精神药品处方合 格率：100%；二类精神药品处方合格率：&90% 3、基础护理合格率2010 年 99%，2011 年 98% 4、特、一级护理合格率2010 年 90%，2011 年 91% 5、急救物品完好率：100%6、常规器械消毒无菌合格率：100% （三）效率指标 1、 平均住院日:2010 年 21.37 天，2011 年（20.16） 2、 择期手术前等待时间 3 天 3、 病床使用率2010 年(118%)％，2011 年( 98%) 4、 医院病床周转次数：2010 年 18.6 次／年， 2011 年 18.96 次／年 5、甲级病案率：95%，无丙级病历 六、技术水平 （一）临床诊疗 其中医院的骨科专业能开展如下技术项目1、创伤骨科：可完成二级医院一般科室项目：各种创伤骨 折的急救与处理；截肢（指、趾）术；关节脱位手法复位术，二 级医院重点科室项目：严重创伤全身合并综合征的处理。2、脊柱科：二级医院重点专科项目：脊柱结核病灶清除术； 颈胸腰椎间盘脱出、髓核摘除术； 胸腰椎管狭窄减压术；胸腰 段骨折 A-F 钉内固定术； ；三级医院一般科室项目：创伤性截瘫 的手术治疗， 三级医院重点科室项目：腰椎滑脱症椎弓根钉复 位、植骨融合术；脊柱侧弯矫形术；外伤性环枢关节脱位、钛缆 内固定、植骨融合术。3、手外科：可完成二级医院重点专科项目：断肢（指、趾） 再植，拇指再造及拇甲瓣技术，食指拇化技术。手部各种创伤、复杂伤的治疗、手部骨折、骨关节、肌腱、血管、神经损伤的治 疗；手部畸形的治疗，多指、并指、缺指先天发育不良、先天束 带综合征的诊治、手部筋膜挛缩症的治疗，三级医院一般科室项 目：断肢（指、趾）再植 。4、关节科：可完成二级医院一般科室项目：关节融合术； 二级医院重点科室：.膝关节半月板摘除术；膝关节游离体摘除 术，三级医院一般科室项目：全关节人工关节置换术；先天生髋 脱位的治疗与手术， 三级医院重点科室项目：全关节人工关节 置换术 。5、骨肿瘤科：可完成二级医院一般科室项目：四肢骨软骨 瘤切除术；简单四肢软组织囊肿、肿瘤摘除术，二级医院重点科 室项目：四肢良性骨肿瘤刮除植骨术。6、骨内科：以中西医结合的方式，利用针灸、按摩、穴位 疗法、电疗、牵引、中药熏洗等方法，治疗肩周炎、颈肩腰腿痛、 痛风、各种关节炎、强直性脊柱炎等疾病的非手术治疗。其中颈 肩腰腿痛专科是集传统中医与现代医技为一体， 突出中医专科特 色，采用针刺、灸疗、刺络、拔罐、推拿、整脊、牵引、穴注、 针刀、膏贴等治法，经过十几年的发展，已经总结出一套完善的 治疗方案，治疗各种原因引起的颈肩腰腿痛。尤其擅长治疗颈椎 病，腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、骨质疏松症、骨性关节炎、 肩周炎、网球肘、滑膜炎等疼痛性疾病，治疗效果明显，治愈率 高。（二）重症监护 1、能独立完成：（1）心肺复苏术；（2）人工气道建立与 管理；（3）机械通气基本技术。2、对水电解质与酸碱平衡类型及程度能进行准确的诊断与 制定正确的治疗计划；能迅速判断急性肾功能不全（尤其是肾前 性肾功能不全）并正确处置，能正确处理颅内高压等神经系统急 症。3、对严重感染及可能的发展趋势有正确的预见，能正确处 理感染灶并恰当使用抗生素，能系统地处理脓毒血症；能正确理 解及诊断多系统、器官功能不全并制定相应支持策略。4、能正确判断及处理应激性溃疡及消化道出血，正确处理 胃肠功能障碍及肝功能障碍，掌握肠内及肠外营养的适应症、主 要并发症并能在临床规范地开展。5、能常规进行凝血功能监测，能及时诊断及处置 DIC；能 持续进行血糖监测并进行胰岛素治疗， 能开展临床镇静与镇痛治 疗 （三）、临床检验 能部分完成三级医院下列项目（1）能满足医疗、科研特殊检查需要的体液、临床生化、 临床免疫的检查项目，实验手段有一定的先进性。（2）临床各种细菌标本的培养、分离及鉴定要求到属，部 分要到种，实验手段具有一定先进性。（3）开展满足临床治疗需要的药物敏感试验及指导临床耐 药性监测。能完成二级医院下列项目（1）能进行血常规及其它检查，如嗜酸性细胞直接计数， 红细胞比积，网织红细胞计数及异常红细胞检查等，实验手段具 有一定先进性。（2）能进行出血性疾病、溶血性疾病的检验，实验手段具 有一定先进性。（3）能进行骨髓细胞的检验。（4）能进行除尿常规外的部分尿化学检验 （5）能进行粪便常规外的检查，如潜血、浓缩法查虫卵等 检验。（6）能进行体液常规检查，如脑脊液、浆膜腔积液、精液、 前列腺液、痰、阴道分泌物等。（7）开展临床生化检查，包括蛋白质、糖、酯类、无机离 子、酶、肝功能等方面。（8）开展临床免疫学的检验，包括免疫球蛋白、细胞免疫 功能、自身抗体、肝炎病毒监测、传染病血清学检查等。（9）能进行对细菌的分离、鉴定及对抗菌药的敏感试验。（四）影像技术水平 能开展的影像新技术有：CT 高分辨薄层扫描。（五）临床药事有临床药师工作制度及工作职责， 制订了临床药师工作所需 的医疗文书， 药学部门与临床科室建立了有效的工作协调机制和 工作制度。（六）、技术项目管理 1、开展的诊疗新技术符合国家有关法律法规和卫生行政部 门的规定和要求。并与医院核准的诊疗科目专业技术能力相一 致，并按要求报批。2、医院建立了诊疗新技术准入的管理制度，包括：立项、 论证、审批等管理程序。建立有医疗技术风险处理预案、医疗技 术损害处理预案， 开展诊疗新技术的科室具有确保病人安全的方 案或措施。3、在开展诊疗新技术过程中，病人知情和同意的相关文字 记录完整。4、医务管理部门对开展的新技术、新项目资料建档保存， 并对新技术、新项目开展的安全、质量、疗效、费用等情况进行 全程追踪管理与评价。5、制定有当技术力量、设备和设施发生改变，可能会影响 到医疗技术的安全和质量时，中止此项技术的制度。七、社会公益性 1、医院发展规划和规章制度能体现社会效益为最高准则， 服务宗旨明确，始终把社会效益放在首位，认真履行相应的社会 责任和义务，多年来未受到相关主管部门通报批评。2009 年 4月医院神经外科病房被 XX 团市委评为“青年文明号”称号。2、医院积极处理医疗争议，未发生由于医院在医疗质量、 医疗行为、医疗服务等方面的问题，造成严重后果（影响或可能 影响社会稳定）的群体性事件。3、医院完成了对口支援基层医疗机构、巡回医疗、政府和 卫生主管部门指令性任务完成率１００％。4、医院按要求与建立了定点帮扶关系，根据本院和社 区卫生服务机构的情况， 在尊重患者意愿和确保医疗安全的基础 上，制定了双向转诊工作方案，逐步建立了双向转诊制度。5、医院承担了突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治 任务，完成了救灾医疗队等政府指令性任务１００％。6、医院制定有开展健康教育、科普宣传的计划并组织实施， 定期更换健康宣传栏， 发放健康资料， 开展健康教育和科普宣传。7、医院制定了惠民措施，开展了医疗救助工作。财务部、 急诊科对三无人员及需要医疗救助人员的救助有工作记录。对危 急重症患者坚持了先救治再收费的原则。八、持续改进 针对“医院管理年活动”专家指导意见，医院印发了整改计 划，成立了整改领导小组，整改工作有序推进，经过整改，医院 管理、医疗质量、技术水平、医疗科研、社会公益活动、医疗纠 纷的防范处理等方面都有了进步和创新，降低了医疗风险，保障了医务人员和病人的权益。九、存在的主要问题 主要存在因技术人才或一些少见病例、 无病例等技术项目未 完成、临床药学工作薄弱等问题。三、成绩不合格科室统计 科室 医技检验科 护理外一科 行政后勤保卫科 行政后勤总务科 内科医师康复科 人员1 1 4 2不合格的最低成绩56.5 56 25 59不合格成绩比例4% 9% 20% 12%34721%四、各部门考试成绩排名 行政后勤科室 保健科 护理部 平均成绩 98 95 排名 1 3 5 5 6 7 8 科室 院感科 平均成绩 97 排名 2 4 5 5 7 7 9服务中心 94.5 财务科 人事科 92 92一门诊办 92 信息科 院办 器械科 总务科 92 90 86 80二门诊办 86 医务科 保卫科 86 69行政后勤统计图：100 98 90 80 70 60 50 40 30 20 10 097 95 94.5 92 92 92
8680 69保健科护理部 一门诊办 信息科院办器械科总务科保卫科 总务科 医务科 器械科 二门诊办 院办 人事科 信息科 财务科 一门诊办 服务中心 护理部 院感科 保健科医技科室科室 特检科 胃镜室 检验科 平均成绩 93 93 88 医技科室统计图：93 100 80 60 40 20 0 特检科 胃镜室 病理科 药剂科 检验科 放射科 93 93 92 88 87 放射科 检验科 药剂科 病理科 胃镜室 特检科排名 1 1 3科室 病理科 药剂科 放射科平均成绩 93 92 87排名 1 2 4内科医生组科室 平均成绩 排名 科室 平均成绩 排名一门诊 内三科 内一科 内四科 儿科97 95 92 91 881 2 4 5 7感染科 皮肤科 内二科 120 康复科95 94 92 89 792 3 4 6 8内科医生统计图：100 80 60 40 20 0 一门诊 内三科 内一科 内四科 儿科 97 95 95 94 92 92 91 89 88 79 康复科 儿科 120 内四科 内二科 内一科 皮肤科 内三科 感染科 一门诊外科医生组科室 口腔科 妇产科 外二科 外一科 骨科 平均成绩 95 92 89 88 83 排名 1 3 5 6 8 科室 手术室 五官科 痔瘘科 ICU 二门诊 平均成绩 93 90 89 86 75 排名 2 4 5 7 9外科医生组统计图：100 80 60 40 20 0 口腔科 妇产科 外二科 外一科 骨科 95 93 92 90 89 89 88 86 83 75 二门诊 骨科 ICU 外一科 痔瘘科 外二科 五官科 妇产科 手术室 口腔科特殊科室护理组科室 平均成绩 排名 1 3 5 科室 ICU 血透室 供应室 平均成绩 92 90 87 排名 2 4 6新生儿室 94 手术室 产房 91 88特殊科室护理统计图：100 80 60 40 20 0 新生儿室 ICU 手术室 血透室 产房 供应室 94 92 91 90 88 87 供应室 产房 血透室 手术室 ICU 新生儿室护理组：科室 康复科 120 五官科 外二科 妇产科 内一科 内三科 儿科平均成绩 94 93 93 91 91 89 86 86 护理组统计图：排名 1 2 2 3 3 4 6 6科室 内四科 二门诊 皮肤科 感染科 内二科 骨科 外一科平均成绩 94 93 91 91 89 87 86排名 1 2 3 3 4 5 693 93 91 91 100 94 94 93 91 91 89 89 87 86 86 86 80 60 40 20 0康复科120 五官科 外二科 妇产科 内一科 内三科 儿科儿科 外一科 内三科 骨科 内一科 内二科 妇产科 感染科 外二科 皮肤科 五官科 二门诊 120 内四科 康复科二、考试中存在问题原因分析 （一）存在问题 1、开卷考试交卷不及时，复评办反复电话通知，都未及时交卷。2、个别人员考试态度不端正，开卷考试问答题答案交复印件。3、基础的、反复强调的、要求掌握的内容不清楚。（如 :十大安全目 标、标准预防、自己的岗位职责一条都未回答 ,手卫生中洗手未答或 者回答的是内科手消毒。4、考试时未认真阅读和理解考题，导致答题错误。（如：手卫生的原 则答成洗手的指征，两道问答题空白。） 5、部分人员字迹潦草，无法辨认。（二）原因分析 1、科室：科主任重视程度不够；科室培训力度或方法不够。（重点不 突出，未采取多种形式进行培训。） 2、科室工作量大；病人多，学习时间不够。3、人的因素：少数人员未认真学习记忆。（导致问答题回答不上） 4、职能部门及科室督查力度不够，重要的、要求掌握的未人人过关 背诵。5、少数科室的职责内容不精简，科室未组织培训。（如：科室员工答 本科的职责相同级别的答案完全不一致） 。五、整改措施 1、考试未及格的人员进行补考。2、科室加强培训力度，采取多种方式、方法进行培训，突出重点。3、职能部门及科室加强监管力度，职能部门定期到科室进行抽查， 科室人人掌握的必须到科室指定人员负责处背诵，做到人人过关。4、科室职责进行修改完善，语言精练，结合科室工作实际，便于执行，科室组织培训。
【医院科室自查报告】信息科“廉医廉政专项治理” 自查自纠报告在今年院内开展的“廉医廉政专项治理活动”中，我科根据医院 安排部署，积极参与、认真落实，按照“廉医廉政专项治理活动”实 施方案，根据本科室工作性质进行了自查自纠，报告如下1、充分认识此次院内开展“廉医廉政专项治理活动”的重要性， 在思想上确实重视起来， 认真贯彻落实习近平总书记关于党风廉政建 设重要讲话精神，按照“照镜子、正衣冠、洗洗脑、治治病”的群众 路线教育实践活动提出的要求，自身言行，接受精神洗礼，提高 道德水准，强化法规意识，强化我院医德医风建设、行业作风建设、 廉洁风险防控机制建设，提高我院社会满意度。2、通过廉医廉政警示教育大会，进一步学习了法律知识、法律 法规读本，通过以案说法，增强法纪意识，深刻认识到遵守法纪法规 重要性。围绕人民群众最关心、 最直接、 最现实的问题， 重点对药品、 医疗收费、医疗器械、耗材、医保农合等进行一次全面梳理检查，坚 决纠正医院、医药购销、医疗服务、外事行为中的不正之风，使人民 群众就医负担有所减轻，营造风清气正的工作氛围，打造清正廉洁的 医护队伍。3、对照医院及本科室工作情况，通过自查自纠存在以下问题（1）物价政策、标准学习不到位，个别项目掌握不准确；审计工作 政策、法规、审计技巧掌握不全面； （2）沟通方法、技巧不够； （3 ） 重事务，轻学习。认为主要是抓好工作落实，不要求有多高的理论水平， 缺乏学习的压力感和紧迫感。从客观上总是强调工作忙、 任务重， 没有处理好工作与学习之间的关系； （4） 信息化工作重安排， 轻实践。自身存在的工作作风不够扎实、工作不够深入等问题，认为工作有专 门的同志去做，没能做到每项工作都亲力亲为，缺乏深入实践，专业 技术水平有待进一步提高等不足之处。4、针对自查不足之处，进一步改进。（1）加强物价政策、标准 学习， 准确掌握物价政策、 服务价格标准； 审计工作加强政策、 法规、 专业知识方法、技巧等方面的业务学习； （2）工作过程中，注意沟通 方法和技巧，克服工作方法简单； （3）加强理论学习，不断提高自身 素质。严格遵守法律法规，提高法律意识，严格执行廉洁自律规定， 自觉抵制各种腐朽思想的侵蚀，正确对待地位、名利、权力，牢固树 立正确的世界观、人生观、价值观，在思想上筑起反腐廉政的长城， 真正做到清清白白做事，老老实实做人； （4）加强业务学习，提高专 业技术水平，切实深入到一线中去，了解、解决工作中存在的实际问 题，积极服务于一线，为医院建设贡献自己的一份力量，在廉洁自律 的道路上把工作做得更好。
【医院科室自查报告】**医院 加强行风建设、严格落实“九不准”自查、自纠报告为深入贯彻落实《北京市卫生计生委关于印发北京市加强医疗卫生行风建 设“九不准”的通知》 、和区卫生局《医疗卫生行风建设“九不准”实 施方案》的文件精神，我中心结合“三好一满意” 、 “一和三同”活动开展了一系 列关于加强行风建设、严格落实国家卫计委提出的医疗行业“九不准”活动的自 查自纠活动， 此次行动我中心非常重视， 院长传达了相关文件精神， 要求各科室、 各社区站结合工作进行自查，现将自查情况汇报如下一、主要目标 以党的十八大、十八届三中全会精神为指导，以进一步加强行业作风建设、 坚决纠正医疗卫生方面损害群众利益行为、严肃查处医药购销和办医行医中的不 正之风问题为目标，以贯彻落实“九不准”为抓手，加强医疗卫生行风建设，规 范办医行医行为，进一步纠正医药购销和办医行医中不正之风，切实维护群众的 合法健康权益，全心全意为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的健康服务。二、组织机构 成立医院贯彻落实“九不准”自查领导小组，成员如下组 长：***（院长） 副组长：*** 成 员：*** ***（副院长） *** **** 各科室负责人活动领导小组下设办公室，****同志兼任办公室主任。三、重点内容-1-1、不准将医疗卫生人员个人收入与药品和医学检查收入挂钩 认真落实我院2014年考核方案，不断改进完善我院绩效考核评价方案。无科 室内下达创收指标， 没有科室内将绩效工资等收入与药品、 卫材等业务收入挂钩。2、不准开单提成 严格执行中心2014年度绩效综合目标考核具体内容，提高医疗服务质量和效 率。杜绝了各科室在药品处方、医学检查等医疗服务中开单提成的做法，没有发 现科室或个人通过介绍患者到其他单位检查、治疗或购买医药产品等收取提成。3、不准违规收费 严格执行国家药品价格政策和医疗服务项目价格，公开医疗服务收费标准和 常用药品价格。没有发现科室或个人在国家规定的收费项目和标准之外自立项目、 分解项目收费、擅自提高标准加收费用或少收、多收、不报，严禁重复收费。4、不准违规接受社会捐赠资助 没有发科室或个人违规接受捐赠资助，无接受附有影响公平竞争条件的捐赠 资助，没有将接受捐赠资助与采购商品(服务)挂钩，如有各类社会捐赠资助应按 照国家法律法规及医院规定实行统一公开管理。无科室及个人接受医药企业提供 的外出旅游、会餐、加班赞助等不良行为。5、不准参与推销活动和违规发布医疗广告 各科室和每一位医务人员要注意维护自身形象，无违反规定发布医疗广告， 无参与医药产品、食品、保健品等商品推销活动或帮助其供应商、经销商开展促 销活动，无违反规定泄露患者等服务对象的个人资料和医学信息。6、不准为商业目的统方 加强我院信息系统中药品、医用耗材用量统计功能的管理，严格处方统计权-2-限和审批程序。无各科室及个人利用任何途径和方式为商业目的统计有关药品、 医用耗材的用量信息或为医药营销人员统计提供便利。7、不准违规私自采购使用医药产品 严格遵守药品采购、验收、保管、供应等各项制度。没有发现科室及个人违 反规定私自采购、、使用药品、医疗器械、医用卫生材料等医药产品，无科 室及个人向患者指定药房或地点购买药品、耗材、保健品、婴儿奶粉及用品等。8、不准收受回扣 各科室及医务人员应当遵纪守法、廉洁从业。没有发现医务人员利用执业之 便谋取不正当利益，无科室或个人接受药品、医疗器械、医用卫生材料等医药产 品生产、经营企业或经销人员以各种名义、形式给予的回扣，无科室或个人参加 其安排、组织或支付费用的营业性娱乐场所的娱乐活动。9、不准收受患者“红包” 各科室及医务人员应当恪守医德、严格自律。无索取或收受患者及其亲友的 现金、有价证券、支付凭证和贵重礼品。三、方法步骤 1、动员部署阶段 中心通过开展集中培训、测试等多种形式开展学习活动，加大宣传力度，将 “九不准”深入到每一位医务人员，在全院掀起学习热潮和宣传氛围，学习教育 覆盖面要达到100%。各科室负责人认真组织科内人员开展学习和讨论，深刻领会 “九不准”的重要意义。中心领导对各科室及个人“九不准”贯彻执行情况的督 导检查，已经将“九不准”成为全院医务人员的自觉行为。2、多种举措并行，积极贯彻落实-3-各科室及个人已经把贯彻执行“九不准”作为重要内容， 结合我中心纠风专 项整治、医德医风建设等方面已经下发实施的相关文件要求，推出形式多样的活 动。各科室负责人员都以身作则、带头执行，以严肃的态度、严格的标准、严明 的纪律抓好“九不准”的贯彻执行，结合抗生素使用管理、目录外用药与高值耗 材使用审批、合理用药、合理检查、合理治疗、临床路径、单病种付费等，从严 把关，从严督导。职能科室积极开展绩效考核，各科室落实工作量计分和全面质 量评价，奖优罚劣，充分调动工作积极性。3.严格落实各项规定，查处违纪违规行为 中心领导班子加强与执纪执法机关的协调配合， 重点查处我院顶风违纪的行 为。没有发现违反“九不准”的行为。4.完善监督机制，推动活动深入实施 都把监督“九不准”贯彻执行情况作为一项经常性工作来抓， 通过明察暗访、 定期督促检查等多种形式，及时发现问题和隐患，严肃处理违反“九不准”的行 为。将医务人员的违规行为记入其个人诚信记录和医德医风档案。继续强化完善 社会监督机制，通过投诉电话、意见箱和来信来访等形式接受举报我院违反“九 不准”的行为。我中心相关科室对医院内外反映的关于我院违反“九不准”的问 题线索，快速核查，及时答复，营造良好的社会监督氛围，将贯彻活动逐步推入 深化。5.结合各类专项活动，大力弘扬新风正气 各科室及个人把贯彻落实“九不准”活动，充分结合我院“三好一满意”活 动等，大力培育和践行社会主义核心价值观，凝炼、宣传、践行医疗卫生职业精 神，宣传和落实《医疗机构从业人员行为规范》 ，加强我院廉洁文化建设，推进-4-廉洁文化进医院、进科室、进病房，营造浓厚廉洁文化氛围和执业环境。注重发 挥正面典型的示范引导作用，大力弘扬医疗卫生行业的光荣传统，对中心内涌现 的先进个人、先进集体要加大宣传和表彰力度。6.严格落实责任制，确保活动效果 各科室负责人是本科室“九不准”活动落实的第一责任人，中心领导班子对 各科室“九不准”落实情况进行监管，并将各科室及人员贯彻执行“九不准”的 情况列入科室及个人年度考核、医德考评和医师定期考核的重要内容之中，作为 职称晋升、评优评先的重要依据。**医院-5-