北京市通州区张家湾镇人民政府

关于张家湾镇村级卫生计生服务全覆盖

为进一步落实国家基本公共卫生服务项目，全面掌握城乡居民健康状况，推进居民家庭医生式服务签约及健康管理服务工作，实现“人人拥有健康档案、户户享有家庭医生”，公共卫生服务均等化目标。依据《通州区推进村级卫生计生服务全覆盖工作实施方案》（通政发〔2016〕15号）文件精神，结合张家湾镇实际情况，制定张家湾镇卫生计生服务全覆盖工作实施方案：

    按照国务院关于深化医药卫生体制改革的工作部署,本着以人为本，为人民健康服务的要求，着力推进我镇村级卫生计生服务的公共性和可及性，更好地满足农村居民需求。推进家庭医生式服务签约，对促进医疗卫生工作，实现人人享有基本医疗及公共卫生服务的目标具有积极意义。

张家湾镇共有卫生院（社区卫生服务中心）2所（张家湾卫生院、牛堡屯卫生院）。社区卫生服务站10所（上店、里二泗、梁各庄、皇木厂、大高力、大辛庄、张辛庄、垡头、高营、北大化）。村卫生室55个，在编乡村医生82名，卫生计生专干57名。承担辖区57个行政村，常住人口29049户，115606人的（户籍人口88178人、流动人口27428人）基本医疗及公共卫生工作。

（一）村级公共卫生管理工作薄弱。随着地区经济发展，尤其建设北京城市副中心背景下，辖区人口不断增加，居民对医疗卫生工作需求不断提高。现有村级卫生资源不足，村级公共卫生工作落实不到位。

（二）医疗资源未达全覆盖。全镇有7个（瓜厂、东定、后坨、前南关、后南关、前青山、王各庄）没有卫生服务站或卫生室的“空白村”。村民不能便捷享受医疗及公共卫生服务。

（三）在岗乡村医生老龄化严重。82名乡村医生中，60岁以上共有67名，约占82%，无法全部承担公共卫生服务工作。全市目前没有医学院校毕业生或在职医生有意愿从事乡村医生工作，造成乡村医生匮乏。

（四）居民健康档案建档率低。由于外来常住人口不断增加，人员流动性大。部分居民，尤其常住的楼房居住户，尚未建立居民健康档案，张家湾镇居民建档率未达到全市平均水平。已建立的居民档案也有相当一部分信息缺失、完整性差，需要全面梳理、核实、重建居民电子健康档案。

（五）家庭医生式服务签约率及知晓率低。两所卫生院已组建18个家庭医生式服务团队与包片村民建立医疗卫生服务契约关系，将常见病与慢性病留在社区诊疗。我镇目前签约率及知晓率均低于全市、全区平均水平。需要村级卫生计生工作加大宣传及组织力度，提高签约率。

（六）医疗卫生服务内容知晓率低。居民对国家医疗卫生政策、医疗保险政策、免费公共卫生服务项目等知晓率低、参与率低、健康知识普及率低。需要发挥村级卫生管理的通讯与组织功能。

（一）镇政府成立村级卫生计生服务全覆盖工作领导小组。镇长任组长，主管镇长任副组长，全镇各村书记、主任为成员，推进村级卫生计生服务全覆盖工作。领导小组下设办公室，办公室设在镇残联及计生办。力争2016年7月底，通过政府主导，按照一村一站的标准，完成57个村的卫生计生服务站建设工作。

（二）卫生院领导班子、社区卫生服务团队同各村领导班子、卫生计生服务站实现工作对接。由卫生院牵头组建由社区卫生服务团队、卫生计生专干、乡村医生等组成的村级卫生管理工作团队，根据各村实际情况筹划工作开展方案、明确职责分工，全面铺开工作。

1.为张家湾镇常住居民，建立电子健康档案。各村对建档情况摸清底数，全面梳理核查提高档案完整率及真实性。力争2016年底，实现建档率90%以上，档案规范合格率100%。

2.做好家庭医生式服务签约工作。在社区卫生服务团队带动及指导下，村卫生计生服务站将为常住村民签约家庭医生式服务协议并纳入健康管理。力争2016年底签约居民80%以上。为后续慢病患者规范化管理、妇女老年人免费体检、预约就诊、双向转诊、上门服务、保险及优惠政策实施打下基础。

3.消除“空白村”。对没有卫生服务站或卫生室的村，由镇计生办、残联、村委会、卫生院通过多方途径招聘乡村医生进驻。已有卫生室的村要纳入村级卫生计生体系，并协助卫生计生部门开展校验及管理工作。

4.活动组织。在各村开展以居民建档、家庭医生式服务签约、健康大课堂、义诊或筛查为主要内容的村级卫生计生与社区服务团队大型主题活动。每村每年不少于4次，每次活动不少于50人参加。

（一）村书记、主任职责：建立本村卫生计生服务站并保障其正常运转。协调卫生院、社区卫生服务团队、乡村医生等资源，组建本村卫生计生工作团队。按照卫生计生绩效考核标准开展落实各项工作。

（二）卫生院（张家湾卫生院、牛堡屯卫生院及下属站）职责：创新模式，寻求突破。提高基本医疗业务水平及增加医疗设备、改善就医环境以满足辖区百姓就医需求；组建由医、护、药、技、防人员组成的18支社区卫生服务团队，责任分区包村；卫生院领导班子、团队长与村级班子、卫生计生专干及乡村医生对接工作；开展团队、卫生计生专干、乡村医生业务技能培训；对各级政府、卫计部门下达的工作任务制定方案、任务分解，并在村级卫生计生团队的协作下安排各专业医务力量完成工作；在区卫计委、镇政府领导下对各村工作进行指导、检查与绩效考核。

（三）乡村医生职责：纳入本村村级卫生计生工作体系，完成由村级班子及卫生计生专干按照绩效考核内容分派工作。在优先保证村公共卫生工作基础上，在医疗执业许可范围内合法执业，解决村内部分基本医疗需求。

（四）卫生计生专干职责：本村卫生计生工作人员。要在村支部、村委会的更多支持下，与卫生院社区服务团队及本村乡村医生协作开展工作。主要以下三大方面：（具体细则见卫生计生专干绩效考核标准）

1.人口资料、档案信息采集。如建立居民健康档案、家庭医生式服务签约、本村人口数据、育龄妇女及老年人等特殊人群信息等。

2.通知组织宣传。如通知65岁以上老年人、妇女两癌筛查等免费体检、通知外来儿童查漏补种、组织居民健康大课堂等。

3.访视调查。如孕妇新生儿访视、精神病患者访视、结核病患者访视、社区诊断等调查类、卫生监督协管调查等。

推进工作分为四个阶段完成

第一阶段（2016年1-4月）宣传动员启动阶段:完成辖区医疗资源及各村计生卫生工作基础情况调查收集，并起草各类标准及文件。

第二阶段（2016年5-7月）推进阶段：召开全镇村级计生卫生工作全覆盖推进大会。宣布文件精神及发放各类绩效考核标准及职责分工。

第三阶段（2016年8月-11月）全面实施阶段：在镇政府统一部署下，按照上级卫计部门要求的工作标准开展各项卫生计生工作。镇政府主责科室（计生办及残疾）、卫生院、社区卫生服务团队、村委会及卫生计生专干、乡村医生，完成如居民建档、家庭医生式服务签约、健康教育、慢病管理等工作。

第四阶段：（2016年12月）总结并巩固成效阶段：针对工作中发现的问题进行整改、巩固成效，建立推进村级卫生计生服务全覆盖工作的长效管理机制。

（一）提高思想认识，加强组织领导

    各村要高度重视，将村级卫生计生服务全覆盖工作列为本村重大工作内容，并定期召开工作例会落实相关工作。

（二）提供绩效保障，鼓励积极参与

    各级部门要加大对村级卫生计生服务机构的支持力度，镇政府和社区卫生服务中心制定详细考核管理制度，并纳入《张家湾镇2016年村级干部管理考核办法》。此外，加大公共卫生绩效保障投入，鼓励卫生计生专干、乡村医生、社区卫生服务团队，积极按照绩效考核开展各项公共卫生服务工作，保障绩效激励效果。

（三）加强协作，规范管理

    各社区卫生服务团队加强责任区域的卫计专干、乡村医生协作，共同推进村级卫生计生服务。镇政府主管部门加强对村级卫生计生服务站的监督管理，根据卫生计生工作相关考核标准，建立考评机制，规范服务标准，督促引导村级卫生计生服务站为居民提供安全、有效、便捷的卫生计生服务。

附件1：张家湾镇卫生计生工作职责及考核办法

附件2：张家湾镇卫生计生专干工作职则办法百分制（细则）

附件3：社区服务团队成品名单及责任区域划分公示

张家湾镇卫生计生专干工作职责及

为深化基层医药卫生体制改革，促进基本公共卫生服务均等化，实现基本公共卫生服务全覆盖，提高北京副中心农村居民健康管理率，通州区每村一站建立卫生计生服务站（475个），主要职责是针对当前城乡居民存在的主要健康问题，以儿童、孕产妇、老年人、慢性疾病患者为重点人群，协助社区卫生服务中心面向全体居民免费提供最基本的公共卫生服务。镇政府负责考核卫生计生服务站及卫生计生服务专干各项工作指标完成情况。现制定张家湾镇卫生计生服务专干工作职责：

一、 卫计专干基本职能（25分）

承担行政村内的计划生育政策、法律法规及优生优育科普知识宣传；负责计生信息的收集、人口出生信息上报，及时准确填报或变更各种统计信息资料；计生家庭意外伤害保险参保率；负责计生证件的申办和发放；负责避孕药具管理、发放和指导；流动人口管理与服务；督促意愿怀孕的妇女及时领取叶酸，指导怀孕三个月内的孕妇到相关机构建档及孕检；负责妇女病体检、两癌筛查、生殖健康体检等工作的组织和宣传；协助专业机构做好免疫预防接种、儿童健康体检及高危孕产妇的追访工作；根据实际情况开展其他基本公共卫生服务工作及承办上级交办的其他临时性任务。

二、 卫计专干公共卫生工作职责（75分）

1.建立居民健康档案：卫计专干要熟练掌握本村居民基本情况，重点人群底数清晰，包括本村户籍人口数、流动人口数、总人口数、居民户数、常住65岁以上老年人数、高血压患者数、糖尿病患者数、重症精神疾病患者基础信息、育龄妇女数、0-6岁儿童及托幼机构基本信息，建立居民电子健康档案，提供本村居民死因监测。

2.慢性病管理：卫生计生专干要掌握本村的高血压、糖尿病等慢性病患者的个人信息，配合社区卫生服务中心（站）医务人员做好居民慢性病健康管理，包括建立居民电子健康档案，提供本村的死因监测。

3.老年人健康管理：卫计专干要掌握本村65岁以上老年人底数，督促老年人每年接受免费健康体检一次，患有慢性病的老年人接受规范化健康管理。

4.健康教育：卫计专干负责本村健康示范村申报、考核及老年人、妇女儿童、慢病患者的健康教育工作组织与实施，定期开展儿童保健、妇女保健健康教育活动，开展多种形式的卫生科学知识普及教育，发放卫生健康宣传资料，做好控烟限酒、合理营养、心理平衡、适量运动等健康生活方式指导工作，提高居民自我保健意识能力。

5.儿童健康管理：卫计专干要准确掌握本村常住居民中0-6岁儿童基本情况，及时对本村出租户和外来流动儿童进行摸底调查，配合社区卫生服务中心儿童保健医务人员，对托幼机构定期接种查漏，消除免疫空白点，协助医生指导0-6岁儿童喂养、营养与生长发育的系统管理。

6.孕产妇健康管理：协助社区卫生服务中心妇女保健医务人员做好围产保健的宣传指导，包括叶酸发放、孕期保健、产后访视、高位孕产妇追访及母乳喂养指导工作。

7.妇女体检工作：卫计专干协助社区卫生服务中心医务人员做好本村适龄妇女两癌筛查、长效避孕措施体检，确保妇女检查工作全覆盖，提高体检率。

8.重性精神疾病患者管理：搭建社区卫生服务中心-派出所-居委会-卫计专干-家属为一体的社区精神卫生管理网络， 卫计专干要熟练掌握本村重性精神病人的基本情况，病情发展，服药情况，发现肇祸倾向及时上报，积极协助社区卫生服务中心精防医生对重性精神病人的入户访视工作。

9.临时性工作：卫生计生专干应配合张家湾社区卫生服务中心完成区卫计委、区疾控中心分配的临时性工作，包括膳食调查、社区诊断调查、慢病调查等。

10.卫生计生专干工作例会：卫生计生专干应按时参加镇政府或张家湾社区卫生服务中心组织的卫生计生专干工作例会，及时开展各项公共卫生工作，完成本村基本公共卫生服务项目指标。

11.双向转诊：卫计专干负责根据为有需求的本村患者居民联系团队医生，转诊到社区卫生服务中心，如果有进一步转诊需求则由团队医生负责转诊到上级医院进一步诊治。对于由上级医院出院返回村里的患者，卫计专干负责将其转至社区卫生服务团队接受健康管理。

北京市通州区张家湾镇人民政府

关于张家湾镇村级卫生计生服务全覆盖

为进一步落实国家基本公共卫生服务项目，全面掌握城乡居民健康状况，推进居民家庭医生式服务签约及健康管理服务工作，实现“人人拥有健康档案、户户享有家庭医生”，公共卫生服务均等化目标。依据《通州区推进村级卫生计生服务全覆盖工作实施方案》（通政发〔2016〕15号）文件精神，结合张家湾镇实际情况，制定张家湾镇卫生计生服务全覆盖工作实施方案：

    按照国务院关于深化医药卫生体制改革的工作部署,本着以人为本，为人民健康服务的要求，着力推进我镇村级卫生计生服务的公共性和可及性，更好地满足农村居民需求。推进家庭医生式服务签约，对促进医疗卫生工作，实现人人享有基本医疗及公共卫生服务的目标具有积极意义。

张家湾镇共有卫生院（社区卫生服务中心）2所（张家湾卫生院、牛堡屯卫生院）。社区卫生服务站10所（上店、里二泗、梁各庄、皇木厂、大高力、大辛庄、张辛庄、垡头、高营、北大化）。村卫生室55个，在编乡村医生82名，卫生计生专干57名。承担辖区57个行政村，常住人口29049户，115606人的（户籍人口88178人、流动人口27428人）基本医疗及公共卫生工作。

（一）村级公共卫生管理工作薄弱。随着地区经济发展，尤其建设北京城市副中心背景下，辖区人口不断增加，居民对医疗卫生工作需求不断提高。现有村级卫生资源不足，村级公共卫生工作落实不到位。

（二）医疗资源未达全覆盖。全镇有7个（瓜厂、东定、后坨、前南关、后南关、前青山、王各庄）没有卫生服务站或卫生室的“空白村”。村民不能便捷享受医疗及公共卫生服务。

（三）在岗乡村医生老龄化严重。82名乡村医生中，60岁以上共有67名，约占82%，无法全部承担公共卫生服务工作。全市目前没有医学院校毕业生或在职医生有意愿从事乡村医生工作，造成乡村医生匮乏。

（四）居民健康档案建档率低。由于外来常住人口不断增加，人员流动性大。部分居民，尤其常住的楼房居住户，尚未建立居民健康档案，张家湾镇居民建档率未达到全市平均水平。已建立的居民档案也有相当一部分信息缺失、完整性差，需要全面梳理、核实、重建居民电子健康档案。

（五）家庭医生式服务签约率及知晓率低。两所卫生院已组建18个家庭医生式服务团队与包片村民建立医疗卫生服务契约关系，将常见病与慢性病留在社区诊疗。我镇目前签约率及知晓率均低于全市、全区平均水平。需要村级卫生计生工作加大宣传及组织力度，提高签约率。

（六）医疗卫生服务内容知晓率低。居民对国家医疗卫生政策、医疗保险政策、免费公共卫生服务项目等知晓率低、参与率低、健康知识普及率低。需要发挥村级卫生管理的通讯与组织功能。

（一）镇政府成立村级卫生计生服务全覆盖工作领导小组。镇长任组长，主管镇长任副组长，全镇各村书记、主任为成员，推进村级卫生计生服务全覆盖工作。领导小组下设办公室，办公室设在镇残联及计生办。力争2016年7月底，通过政府主导，按照一村一站的标准，完成57个村的卫生计生服务站建设工作。

（二）卫生院领导班子、社区卫生服务团队同各村领导班子、卫生计生服务站实现工作对接。由卫生院牵头组建由社区卫生服务团队、卫生计生专干、乡村医生等组成的村级卫生管理工作团队，根据各村实际情况筹划工作开展方案、明确职责分工，全面铺开工作。

1.为张家湾镇常住居民，建立电子健康档案。各村对建档情况摸清底数，全面梳理核查提高档案完整率及真实性。力争2016年底，实现建档率90%以上，档案规范合格率100%。

2.做好家庭医生式服务签约工作。在社区卫生服务团队带动及指导下，村卫生计生服务站将为常住村民签约家庭医生式服务协议并纳入健康管理。力争2016年底签约居民80%以上。为后续慢病患者规范化管理、妇女老年人免费体检、预约就诊、双向转诊、上门服务、保险及优惠政策实施打下基础。

3.消除“空白村”。对没有卫生服务站或卫生室的村，由镇计生办、残联、村委会、卫生院通过多方途径招聘乡村医生进驻。已有卫生室的村要纳入村级卫生计生体系，并协助卫生计生部门开展校验及管理工作。

4.活动组织。在各村开展以居民建档、家庭医生式服务签约、健康大课堂、义诊或筛查为主要内容的村级卫生计生与社区服务团队大型主题活动。每村每年不少于4次，每次活动不少于50人参加。

（一）村书记、主任职责：建立本村卫生计生服务站并保障其正常运转。协调卫生院、社区卫生服务团队、乡村医生等资源，组建本村卫生计生工作团队。按照卫生计生绩效考核标准开展落实各项工作。

（二）卫生院（张家湾卫生院、牛堡屯卫生院及下属站）职责：创新模式，寻求突破。提高基本医疗业务水平及增加医疗设备、改善就医环境以满足辖区百姓就医需求；组建由医、护、药、技、防人员组成的18支社区卫生服务团队，责任分区包村；卫生院领导班子、团队长与村级班子、卫生计生专干及乡村医生对接工作；开展团队、卫生计生专干、乡村医生业务技能培训；对各级政府、卫计部门下达的工作任务制定方案、任务分解，并在村级卫生计生团队的协作下安排各专业医务力量完成工作；在区卫计委、镇政府领导下对各村工作进行指导、检查与绩效考核。

（三）乡村医生职责：纳入本村村级卫生计生工作体系，完成由村级班子及卫生计生专干按照绩效考核内容分派工作。在优先保证村公共卫生工作基础上，在医疗执业许可范围内合法执业，解决村内部分基本医疗需求。

（四）卫生计生专干职责：本村卫生计生工作人员。要在村支部、村委会的更多支持下，与卫生院社区服务团队及本村乡村医生协作开展工作。主要以下三大方面：（具体细则见卫生计生专干绩效考核标准）

1.人口资料、档案信息采集。如建立居民健康档案、家庭医生式服务签约、本村人口数据、育龄妇女及老年人等特殊人群信息等。

2.通知组织宣传。如通知65岁以上老年人、妇女两癌筛查等免费体检、通知外来儿童查漏补种、组织居民健康大课堂等。

3.访视调查。如孕妇新生儿访视、精神病患者访视、结核病患者访视、社区诊断等调查类、卫生监督协管调查等。

推进工作分为四个阶段完成

第一阶段（2016年1-4月）宣传动员启动阶段:完成辖区医疗资源及各村计生卫生工作基础情况调查收集，并起草各类标准及文件。

第二阶段（2016年5-7月）推进阶段：召开全镇村级计生卫生工作全覆盖推进大会。宣布文件精神及发放各类绩效考核标准及职责分工。

第三阶段（2016年8月-11月）全面实施阶段：在镇政府统一部署下，按照上级卫计部门要求的工作标准开展各项卫生计生工作。镇政府主责科室（计生办及残疾）、卫生院、社区卫生服务团队、村委会及卫生计生专干、乡村医生，完成如居民建档、家庭医生式服务签约、健康教育、慢病管理等工作。

第四阶段：（2016年12月）总结并巩固成效阶段：针对工作中发现的问题进行整改、巩固成效，建立推进村级卫生计生服务全覆盖工作的长效管理机制。

（一）提高思想认识，加强组织领导

    各村要高度重视，将村级卫生计生服务全覆盖工作列为本村重大工作内容，并定期召开工作例会落实相关工作。

（二）提供绩效保障，鼓励积极参与

    各级部门要加大对村级卫生计生服务机构的支持力度，镇政府和社区卫生服务中心制定详细考核管理制度，并纳入《张家湾镇2016年村级干部管理考核办法》。此外，加大公共卫生绩效保障投入，鼓励卫生计生专干、乡村医生、社区卫生服务团队，积极按照绩效考核开展各项公共卫生服务工作，保障绩效激励效果。

（三）加强协作，规范管理

    各社区卫生服务团队加强责任区域的卫计专干、乡村医生协作，共同推进村级卫生计生服务。镇政府主管部门加强对村级卫生计生服务站的监督管理，根据卫生计生工作相关考核标准，建立考评机制，规范服务标准，督促引导村级卫生计生服务站为居民提供安全、有效、便捷的卫生计生服务。

附件1：张家湾镇卫生计生工作职责及考核办法

附件2：张家湾镇卫生计生专干工作职则办法百分制（细则）

附件3：社区服务团队成品名单及责任区域划分公示

张家湾镇卫生计生专干工作职责及

为深化基层医药卫生体制改革，促进基本公共卫生服务均等化，实现基本公共卫生服务全覆盖，提高北京副中心农村居民健康管理率，通州区每村一站建立卫生计生服务站（475个），主要职责是针对当前城乡居民存在的主要健康问题，以儿童、孕产妇、老年人、慢性疾病患者为重点人群，协助社区卫生服务中心面向全体居民免费提供最基本的公共卫生服务。镇政府负责考核卫生计生服务站及卫生计生服务专干各项工作指标完成情况。现制定张家湾镇卫生计生服务专干工作职责：

一、 卫计专干基本职能（25分）

承担行政村内的计划生育政策、法律法规及优生优育科普知识宣传；负责计生信息的收集、人口出生信息上报，及时准确填报或变更各种统计信息资料；计生家庭意外伤害保险参保率；负责计生证件的申办和发放；负责避孕药具管理、发放和指导；流动人口管理与服务；督促意愿怀孕的妇女及时领取叶酸，指导怀孕三个月内的孕妇到相关机构建档及孕检；负责妇女病体检、两癌筛查、生殖健康体检等工作的组织和宣传；协助专业机构做好免疫预防接种、儿童健康体检及高危孕产妇的追访工作；根据实际情况开展其他基本公共卫生服务工作及承办上级交办的其他临时性任务。

二、 卫计专干公共卫生工作职责（75分）

1.建立居民健康档案：卫计专干要熟练掌握本村居民基本情况，重点人群底数清晰，包括本村户籍人口数、流动人口数、总人口数、居民户数、常住65岁以上老年人数、高血压患者数、糖尿病患者数、重症精神疾病患者基础信息、育龄妇女数、0-6岁儿童及托幼机构基本信息，建立居民电子健康档案，提供本村居民死因监测。

2.慢性病管理：卫生计生专干要掌握本村的高血压、糖尿病等慢性病患者的个人信息，配合社区卫生服务中心（站）医务人员做好居民慢性病健康管理，包括建立居民电子健康档案，提供本村的死因监测。

3.老年人健康管理：卫计专干要掌握本村65岁以上老年人底数，督促老年人每年接受免费健康体检一次，患有慢性病的老年人接受规范化健康管理。

4.健康教育：卫计专干负责本村健康示范村申报、考核及老年人、妇女儿童、慢病患者的健康教育工作组织与实施，定期开展儿童保健、妇女保健健康教育活动，开展多种形式的卫生科学知识普及教育，发放卫生健康宣传资料，做好控烟限酒、合理营养、心理平衡、适量运动等健康生活方式指导工作，提高居民自我保健意识能力。

5.儿童健康管理：卫计专干要准确掌握本村常住居民中0-6岁儿童基本情况，及时对本村出租户和外来流动儿童进行摸底调查，配合社区卫生服务中心儿童保健医务人员，对托幼机构定期接种查漏，消除免疫空白点，协助医生指导0-6岁儿童喂养、营养与生长发育的系统管理。

6.孕产妇健康管理：协助社区卫生服务中心妇女保健医务人员做好围产保健的宣传指导，包括叶酸发放、孕期保健、产后访视、高位孕产妇追访及母乳喂养指导工作。

7.妇女体检工作：卫计专干协助社区卫生服务中心医务人员做好本村适龄妇女两癌筛查、长效避孕措施体检，确保妇女检查工作全覆盖，提高体检率。

8.重性精神疾病患者管理：搭建社区卫生服务中心-派出所-居委会-卫计专干-家属为一体的社区精神卫生管理网络， 卫计专干要熟练掌握本村重性精神病人的基本情况，病情发展，服药情况，发现肇祸倾向及时上报，积极协助社区卫生服务中心精防医生对重性精神病人的入户访视工作。

9.临时性工作：卫生计生专干应配合张家湾社区卫生服务中心完成区卫计委、区疾控中心分配的临时性工作，包括膳食调查、社区诊断调查、慢病调查等。

10.卫生计生专干工作例会：卫生计生专干应按时参加镇政府或张家湾社区卫生服务中心组织的卫生计生专干工作例会，及时开展各项公共卫生工作，完成本村基本公共卫生服务项目指标。

11.双向转诊：卫计专干负责根据为有需求的本村患者居民联系团队医生，转诊到社区卫生服务中心，如果有进一步转诊需求则由团队医生负责转诊到上级医院进一步诊治。对于由上级医院出院返回村里的患者，卫计专干负责将其转至社区卫生服务团队接受健康管理。