宫腔镜类型
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宫腔镜类型
责任编辑:admin,作者：佚名 文章来源：本站原创 点击数： 更新时间： 10:47:16
&&&&&&& 随着科学技术突飞猛进的发展，迄今为止宫腔镜巳有很多类型。但基本仍分为软管型宫腔镜及硬管型宫腔镜两大类。硬管型宫腔镜又根据其镜体前端形态分为直管型及弯管型两类，目前应用较广泛的是直管型宫腔镜。
&&& 此外，根据观察视野的大小，又可将官腔镜分为全景式宫腔镜、接触式宫腔镜及显微官腔阴道镜等。根据官腔镜的应用性能又可将其分为检查性及手术性官腔镜两类，后者又称为子宫电切镜。下面对各种类型的宫腔镜做一简单介绍。
&&& (一)全景式宫腔镜(Panoramic I-Iyste―roscope)
&&& 全景式宫腔镜，顾名思义，即可以通过镜体观察官腔全貌。由一根长35cm的纤维光导望远镜和不锈钢外套组成。最细的Lin―dermann、Stoze型宫腔镜直径仅2～2．7mm，应用时可以做到“三不”(不放窥阴器、不挟持宫颈、不扩张宫颈)。一般官腔镜直径4～6mm，外套管7～8mm，宫口需扩张至He―gar7～8号才能放置，外套管上附带两个通道，一为操作用，可插入探针、活检钳、微型剪、塑料管、吸引管等辅助器械；另一管道有活塞控制进出的膨宫液体或气体。根据其视角的不同，全景式官腔镜观察宫腔的范围又略有差异。其结构已如前述。
&&& 随着宫腔镜器械的微型化，带动了无创技术的发展。宫腔镜的无创技术包括不放窥器、不夹持宫颈、不扩张宫颈管、不探宫腔及低压膨宫等，可最大限度地减少患者的痛苦。如果应用微型官腔镜，“医生的语言是最好的药物，无创技术是最好的麻醉”。
&&& (二)显微阴道官腔镜(microcolpohyste―roscope) -
&&& 又称Hamou显微官腔镜，1979年由法国}tamou．J博士发明创造。此镜长25cm、外管径检查用为5mm、手术用为7mm、视管直径4mm、前斜视30度、视野角90度(图3―9)。
&&& 该镜最大的特点是可以根据需要随意变换放大倍数。在镜体手柄有4档开关：l档相当于普通全景式宫腔镜，可以观察子宫腔的全貌；2档可将物体放大20倍，用于观察子宫内膜腺体的开口及分布、毛细血管的形态、输卵管的开口及输卵管间质部1cm处的管腔形态，并且还可将其作为阴道镜来观察宫颈及阴道黏膜的变化；3档可将物体放大60倍，此时已成为接触式官腔镜。在用1％亚甲蓝0．1～0．2ml局部染色后，可以观察到与物镜接触的浅表层组织，深度约80um；4档可将物体放大150倍，此时已成为真正的高倍显微镜，但却是在活体观察细胞核及胞浆的变化，又被称为活体染色(vital stai―ning)。由此可见，显微阴道官腔镜兼具全景式宫腔镜、接触式宫腔镜和显微镜的优点于一身，并还可换用不同的外套管以适应相应的官腔内操作。
&&& 显微阴道宫腔镜需要CO2膨宫，膨宫压力一般为90～100mmHg，最大流量100ml／min。如用3档或4档，即×60或×150倍时，CO2气流速度应为10ml／min，以避免因检查时间过长，CO2吸收过多而引起的一系列并发症。一般来讲，平均检查一例患者所需时间约为10min左右，使用CO2气体约400ml。因管径较细，60％以上的患者检查时无痛苦，30％左右的患者感觉仅似中度痛经。
&&& 尽管此镜有着诸多的优点，但由于镜体结构复杂，维修困难，价格昂贵，而且对术者的妇科病理学知识及临床操作技巧等均要求较高，所以目前在国内未能普及推广。
&&& (三)接触式宫腔镜(contact hystero―scope)
&&& 接触式官腔镜又称为Mar。leschki’s Uni―versal H yteroscope，1 9 6 6年由Marleschki V．首先报道使用。与全景式宫腔镜相比，接触式官腔镜的器械和操作系统都比较简单。由一根外径仅4mm的外套不锈钢管、内为全透明玻璃栓镜和一个经特殊设计以收集周围日光的聚光器组成。
&&& 该镜可将被视物体放大24倍；聚光器安装有蓄电池，借助于自然光即可达到观察目的。因其既不需要膨宫介质，又不需要外置光源和光导纤维，故造价较低，且携带方便。此镜直径6～8’mm，可传导射入光和反射光，镜体既能导光又能放大，仪器远端有浸没镜头作用，分辨率高，可以分辨20pm距离，不受宫腔血液和黏液的干扰，显像清晰。
&&& 1964年，Marleschki最初是使用接触式宫腔镜观察妊娠羊膜腔及胎儿的变化，此后他开始用其检查异常子宫出血、不全流产、习惯性流产后子宫、可疑子宫穿孔、宫腔粘连及异位的1UD等。1973年，Vulmiere对此镜的光导和光镜系统进行了改进，使显像放大。{生殖就医指 南网（.是你知心的朋友}&&由于该镜仅能观察到与物镜尖端相接触的子宫部分，无法看到官腔的全貌，如欲全面检查子宫腔的变化，既需要有丰富的操作经验能循序观察，还需要有扎实的妇科组织病理学知识进行判断，而且检查耗时较长，对术者的要求较高，加之难于进行宫腔内手术操作，故未能在临床广泛推广。
&&& (四)软管式官腔镜
&&& 软管式宫腔镜系指镜体前端可以自如活动的宫腔镜，又被称之为软管型纤维官腔镜。该镜目镜端为硬管并附有导光束、操纵杆和注水孔，物镜端为可向两侧弯曲的软管。镜体总长590mm，有效长度290mm，插入管附有10cm长的刻度。
&&& 软管式宫腔镜分为检查型及手术型两种：检查型宫腔镜外径3．5mm，可向两侧弯曲各100度，术者推动操纵杆转动镜体，可使物镜尖端弯向子宫左右侧壁和前后壁，很容易找到输卵管开口；手术型插入管外径4．9mm，尖端外径4．5mm，可向两侧弯曲各120度在硬管部分带有操作孔，可进入微型器械操作。
&&& 1．软管式宫腔镜优点：应用软管型官腔镜可对子宫腔进行全方位的观察，其优点可归纳为：
&&& (1)物镜呈软管状，不易损伤子宫。
&&& (2)软管外径细，一般情况下不需扩宫和麻醉，操作过程无痛苦。
&&& (3)物镜尖端可向两侧弯曲100度～120度，便于深入宫角，观察输卵管开口。
&&& (4)软管形物镜可顺官腔向前推进，减少检查不到的盲区。
&&& (5)医生检查时体位舒适。电视录像转播系统使医生可以抬头观察屏幕物像，而不必像通过目镜观察时，需不断地变换体位以适应子宫的曲度。
&&& (6)黑色软管上有清晰的白色刻度，可显示宫腔长度，减少金属探针的侵入和划破子宫内膜的机会。
&&& (7)电视转播将物像放大，便于观察细微病变，提高诊断准确率，还可录像保存资料。
&&& (8)林保良用自行设计的林氏钳可自操作孔中取出较大的活体组织和残留的绝育器，认为治疗上并不亚于硬镜。
&&& 2．纤维宫腔镜检查的不足之处
&&& (1)漏诊与误诊：若子宫腔因肿瘤占据而过于宽大时，使用软镜在宫腔内难以掌握方向，观察视野范围较小，不易看到官腔及肿物的全貌。为减少误诊，对有占位性病变者，以应用硬管镜为宜。
&&& (2)术后感染：纤维宫腔镜镜体长，光缆与镜体相连，只能消毒物镜端部分软管和注水孔道，手持部分并未消毒，操作时若无菌观念不强，极易导致感染。
&&& 3．消毒镜体软管部分及注水孔道、操作孔道浸泡在灭菌王溶液内消毒10～15min，用前以灭菌生理盐水冲去消毒液。
&&& 应用软管式宫腔镜操作简单、安全，患者无痛苦，可全面观察官腔形态及内膜病变，为临床医生提供准确的宫内病变信息，是一种有效的辅助诊断方法，具有广阔的推广前景。
&&& (五)子宫电切镜
&&& 子宫电切镜的前身是McCarthy万能膀胱镜。最初，宫腔镜手术所用仪器是泌尿外科的前列腺电切镜。此后，在临床实践中经过不断地改进，子宫电切镜已具现代规模，成为宫腔镜专家得心应手、必不可少的工具。
&&& 子宫电切镜包括：内、外镜鞘，镜体及操作架四部分(图3―10)。手旋转齿轮，即可将病变组织一一切除。术中如有活动性出血点，可换取电灼器加以电灼止血。在进行官腔镜电灼或电切等手术时，切忌应用生理盐水。因盐水内电解质容易导电，有灼伤组织的危险。
&&& (六)经阴道水化腹腔镜(transvaginalhydrolaparoscopy，THL)
&&& 此镜具有多种功能。镜体外径2．7mm，鞘套外径3．Omm。因管径很细，无需扩张宫颈即可以生理盐水膨胀官腔进行宫腔检查。另外还可经阴道后穹窿插入子宫直肠陷窝，检查盆腔及附件。特别是对妇检和阴道B超提示盆腔正常的不孕妇女，开拓了门诊简易官腔、盆腔内窥镜初筛的前景。不仅能及时做出诊断，且可作简单手术，如粘连分解、输卵管疏通、组织活检等，还能对药物治疗(如子宫内膜异位症)、生育矫治手术(输卵管造口等)后进行随访。其优点是：可准确无创观察卵巢及子宫情况，可同时进行输卵管通液及输卵管镜检查，可进行活检及轻度粘连的分离术。缺点：对盆腔前半部的观察不太理想，若有盆腔粘连则影响操作。
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宫腔镜检查
【 手术名称 】
宫腔镜检查
【 别名 】
宫腔镜；hysteroscope；子宫内窥镜检查；uterine endoscopy；子宫镜检查
【 英文名 】
hysteroscopy
【 分类 】
ICD编码 】
&&& 宫腔镜已由诊断进一步发展为手术治疗的手段，除了补充腹腔镜的不足外，自身有其独到之处，使妇科手术发生较大的飞跃，尤其在不孕与不育的诊断和治疗方面，有了更大的发展。 &&& 国内外使用的宫腔镜型号、品种很多，基本上分两大类，即硬管型和软管型。硬管型又分为直管型及弯管型两种，以国产的XG-3型为例，属硬管-弯管型，适用于液体膨宫的装置，其镜体外径＜6.5mm；工作部分长度＞160mm；视野角≥60°；放大倍率：距被检物4mm时为6.1倍，3cm时为1倍。镜体由观察系统、纤维导光束、操作孔道、注液孔道及宫颈锥形塞（限位器）等部分组成，供其配套的冷光源有LG-250型冷光源和SLG-600型闪光冷光源，还可以配有照相机等记录设备(图11.5.3-1，11.5.3-2)。
&&& 宫腔镜附件包括手术器械如活检钳、蟹爪异物钳及圈套切割器等(图11.5.3-3)，以及微型剪、吸引管、标尺及电凝电极等(图11.5.3-4)，都是不可少的。
&&& 清洗与保养：①宫腔镜体用毕，先用自来水冲洗干净，然后以注射器反复推注清水或75%的乙醇，冲洗操作孔道和进水孔道，最后用橡皮球向孔道内吹气使之干燥；②镜片表面用细棉签蘸乙醇轻擦；③光缆不能弯曲，以免折断光纤维束(弯曲半径不能小于50mm)；④使用冷光源必须由暗转亮，停用时由亮徐徐转暗，不要骤然开或关，每次使用光源不要超过2h；⑤器械宜放通风干燥地方，避免发霉生锈；⑥不宜长期用熏或浸泡，否则易生锈或腐蚀。 &&& 膨宫质的选择：适当的膨胀宫腔是使宫腔镜检查或手术成功的关键，一般分为气体膨宫和液体膨宫；①气体膨宫：主要用CO2用负压将宫颈吸杯固定子宫颈使达到密闭不漏气，然后经宫腔镜鞘套和镜管间隙注入CO2，以膨胀宫腔，用CO2的优点：视野相对较大，清晰度高。缺点：加压后CO2有逸入血管中的可能，可使病人发生、心衰、酸中毒甚至危及生命。此外需要较为复杂的CO2充气装置，宫腔镜的CO2膨宫必须控制速度在每分钟60～70ml，宫内压应低于2000kPa(150mmHg)。②液体膨宫：宫腔镜检查多选用5%液为膨宫液，但要加压至灌注压力在13.33kPa(100mmHg)以上才可以见到输卵管口。在有子宫出血的病例，可选用3%中分子酐-7酐-70溶于10%液内，成为无色透明、粘似胶水的膨宫液。膨宫效果较好，且不易与血液粘液相混。缺点：价昂，推注较困难，用毕需用热水浸泡，不易清洗，且易损坏器械。总之近期各家多以5%液为首选膨宫介质，采用持续加压，控制膨宫装置(图11.5.3-5)。理由是经济、简便、安全、易得且效果好，器械易于冲洗。
&&& 1.宫腔镜手术的优点 &&& (1)创伤小，外观无切口，由子宫颈口进入，可观察到宫腔内的病变。 &&& (2)设备相对简单，易操作，兼有诊断和治疗的功能，能解决某些腹腔镜下或常规手术所不能解决的问题，如宫腔纵隔的发现及剪除，使许多反复流产的患者恢复生育功能。 &&& (3)无须住院或住院日短，术后恢复快。 &&& 3.宫腔镜手术的缺点 &&& (1)手术野局限，手术医师需要有较丰富的临床经验。 &&& (2)宫腔内出血活跃时，止血及手术均有一定困难。
&&& 1.寻找不孕及不育的原因& 如①输卵管的通畅性：输卵管通畅与否如有阻塞感，可缓缓加压，区别输卵管通畅、通而不畅或完全阻塞。输卵管的开口处，以1.4mm直径的塑料导管做输卵管插管，20ml生理盐水加5mg及2%10ml作为输卵管通畅与否的测量。②原因不明的。③原因不明的反复流产。 &&& 2.子宫畸形、宫腔粘连、子宫纵隔。 &&& 3.宫内膜病变如黏膜下肌瘤、结核、宫内膜内膜瘢痕，胎膜残留等等。 &&& 4.非经期的宫腔出血，寻找原因给予治疗。
&&& 1.急性和亚急性生殖器炎症。 &&& 2.活动性子宫出血。 &&& 3.月经期和怀孕期。 &&& 4.。 &&& 5.子宫腔过于狭小。 &&& 6.严重内科疾病。
术前准备 】
&&& 1.手术日期以月经干净后3～5d为宜，子宫不规则出血者例外。 &&& 2.术前肌注10mg，50mg，使病人情绪稳定，减少恐惧心理。 &&& 3.仔细检查并准备所需器械。 &&& 4.术前和病人谈话，告知检查步骤和目的，以取得充分配合。
麻醉和体位 】
&&& 局麻。膀胱截石位。
&&& 1.常规消毒外阴，铺以无菌洞巾。在宫颈两旁局麻后，用消毒的导尿管置入宫腔，外接20ml注射器，灌注入温生理盐水，压力要轻，使注入的生理盐水外流，直至排出液澄清为止。 &&& 2.扩张子宫颈& 先用探针了解宫腔方向，然后用黑格扩张条，将宫颈口扩张至6.5号，国产XG-3型纤维光学子宫镜即可通过，此时调整进入深度，若宫腔为7cm深，在相当6cm处安上限位器。 &&& 3.插入窥镜，与冷光源连接好。扭开光源排除镜中的气泡，再将窥镜徐徐插入宫颈，同时注膨宫液，使镜面在潮湿的情况下，不易粘附粘液，保持清晰的视野。 && &4.窥诊& 窥镜前端到达宫底后暂停不动，嘱助手稍加压推动膨宫液、稍调整镜体，即可见宫腔扩张，宫壁红、黄色兼呈，正常内膜平整光滑，有时可见小血管分布，仔细注意宫腔内有无病变。将镜头偏向一侧宫角，即可窥见输卵管口，必要时可照相，记录其形态。然后将窥镜徐徐向外退。在此过程中整个宫腔全貌尽收眼底(图11.5.3-6～11.5.3-12)。在继续膨宫状态下，进入颈管腔，可见颈管呈圆筒状，黄白色泽，内膜平整光滑，有时可见颈管内膜呈纵裂，似脊沟相间，有时可见宫腔内黏膜下肌瘤(图11.5.3-13，11.5.3-14)及宫颈管(图11.5.3-15，11.5.3-16)等。
&&& 5.镜检完毕，根据需要可在宫腔镜直视下作相应的手术，如宫内膜活检，输卵管插管注药或分离子宫腔内粘连切除宫腔纵隔、黏膜下肌瘤等。 &&& 6.详细记录于病历上，照相，有条件时录像等。
术中注意要点 】
&&& 1.窥镜插入宫颈管前，必须先排尽管内气泡，以免气体进入宫腔干扰视野。 &&& 2.扩张宫颈必须恰到好处。过紧则不利于宫腔镜的插入，过松则使宫颈漏水，影响膨宫的效果。 &&& 3.子宫出血是影响镜检清晰度的主要原因，最好安排手术日期在经净后3～5d，可出血少些。避免出血或出血时检查。应注意：①子宫出血可能来自癌肿、等病灶，但更多见的是操作过程中的新鲜损伤，应尽可能地减少，操作应轻柔缓慢；②如疑有宫颈癌肿，尽量避免扩张宫颈；③宫腔内小血块、粘液和其他组织碎片，应尽量冲洗干净后关闭排水孔，使宫腔进一步膨胀；④应先从宫颈内口、子宫下部及后壁开始检视，最后检视宫底部，这样可避免最后血液模糊检视下部不满意。 &&& 4.镜检时视野一片红色，视物模糊，常见原因是：①宫腔出血过多，血液与膨宫液相混，应尽量冲洗至清亮为止。②膨宫效果差，须增加灌注膨宫液的压力。③宫腔接物镜距被检物太近，可稍后退即可转清晰。④可能有血片、粘液或内膜碎片附于镜面，应退出清除后再查。⑤检视时间过长，或膨宫液灌注过快，使宫内膜水肿。
术后处理 】
&&& 1.术后如有出血者，给止血药及抗生素。 &&& 2.术后留观1～2h，嘱病人休息1周，避免劳累，禁止性生活及盆浴2周。 &&& 3.治疗镜检所发现的疾病。
&&& 1.损伤& 可能发生宫颈裂伤和子宫穿孔，但十分罕见，而且操作细致轻柔即可预防，对于壁薄而脆的期及哺乳期的子宫应特别小心。 &&& 2.出血& 术后一般不会有太多出血，尤其经镜检后已明了出血原因，可以对症处理。 &&& 3.感染& 如原来已有炎症或操作过多，均应给抗生素预防感染扩散。如有未经治疗的宫内膜结核，手术后有可能结核扩散，应加强抗痨治疗。 &&& 4.气栓& 如按常规操作，极少发生，但若操作时间过久，宫腔内CO2灌注量过大或过快，则很可能发生，出现气急、胸闷和呛咳时，则应立即停止操作，放出气体，对症处理。 &&& 5.心脑综合征& 由于扩张宫颈，膨胀宫腔，使迷走神经兴奋，出现头晕、胸闷、流汗、恶心、面色苍白、脉搏减慢等，类似人工流产时发生的现象，给皮下或静脉注射0.5mg即可，暂停手术到情况好转再继续操作。 &&& 6.在极罕见的情况下，因宫内压力过高，使远端闭锁的输卵管亦膨胀而破裂，或因宫腔内高频电流治疗，导致子宫穿孔、肠穿孔等损伤。 &&& 7.偶然亦有对酐-7酐-70和羟甲基纤维素膨宫介质过敏的报告。 &&& 8.经过宫腔镜操作，子宫内膜炎、内膜癌、结核均有可能经输卵管向腹腔扩散的危险。
【 操作 】&&