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老中医崔学教 辨证治疗精索静脉曲张 病案举例
崔学教，广州中医药大学第一附属医院泌尿男科主任医师，教授，博士生导师，国家聘任的培养学术继承骨干的指导教师，广州中医药大学第一临床医学院的外科学术带头人。现将崔老治疗精索静脉曲张的经验介绍如下。
一、治疗思路
精索静脉曲张属中医学&筋瘤&、 &筋疝&范畴。患者可表现为阴囊隐痛、下坠感，舌暗，脉弦涩。崔老总结出本病的基本病理为气虚血瘀。
崔老认为以下3种情况宜优先选择中医药辨证治疗：
1．1级、2级曲张的儿童患者。此类患者大多有先天禀赋不足，后天吸收不良的脾肾两虚证候，同时考虑到儿童处于阳气渐生渐壮的发育阶段，治疗以助阳益气升提为主，辅以活血行瘀。
2．已婚已育、无生育目的、以阴囊下坠不适等症状为主且症状不致影响正常工作生活者。治以行瘀疏肝、缓急止痛为主，辅以益气升提。
3．要求非手术治疗及手术疗效不佳要求中医中药治疗者，予以相应的辨证施治。
崔老主张以下3种情况宜选择手术治疗：
1．3级曲张者。
2．症状严重，影响工作及日常生活者。
3．伴有生育能力障碍，或伴有性功能障碍而要求提高生育能力，改善性功能者。
二、辨证治疗
根据本病的病因病机，崔老提出以益气升提，行瘀活血为治疗原则，同时根据病情，佐以疏肝、补肾、祛湿等。基本方以补中益气汤合槐榆煎加减。
处方：黄芪、丹参各30克，桑椹子15克，槐花、桃仁、菟丝子、元胡各12克，升麻、柴胡各3克。
加减：阴囊不适，疼痛明显者，加橘核、荔枝核、三棱、莪术各10克；阴囊灼热者，加黄柏、栀子、土茯苓、知母各10克；伴精液不液化者，加白芥子、益母草、莱菔子各10克；伴精子数目不足，或精子密度偏低者，加蛇床子、山萸肉、沙苑子、女贞子各10 克；伴食欲不振，乏力，倦怠者，加党参、山药、茯苓、白术各10克。
用法：每日l剂，水煎分3次服。儿童患者各药用量减半。
三、病案举例
阮某，男，35岁。结婚4年未育，女方检查正常。曾在某院诊断为左侧精索静脉曲张3级，并行左侧精索静脉高位结扎术。近半月来患者又出现阴囊坠痛，休息则轻，疲劳则重。查体：左侧精索静脉曲张2级，左侧睾丸容积大于 15毫升，双侧附睾未扪及结节。舌暗红，脉弦细。精液分析结果示：液化时间50分钟，精子密度16．35&109／升，a 级13．65％，b级20．82％c，西医诊断：1．左侧精索静脉曲张术后；2．弱精症。中医诊断：精浊(气虚血瘀证)。治以益气升提，活血化瘀法。处方：黄芪、丹参各30克，槐花、桑椹子、菟丝子各 20克，覆盆子15克，陈皮5克，升麻、柴胡各3克。14剂，每天1剂，水煎分 3次服。服药半月后二诊：阴囊坠胀明显减轻，复查精液分析：液化时间35 分钟，精子密度29．53&109／升，a级 23．82％，b级28．62％。效不更方，守方续服半月后基本痊愈，后嘱患者续服1 月，以巩固疗效。半年后精液分析结果示：液化时间35分钟，精子密度 72．54&109／升。a级38．14％，b级 22．36％。随访复查2次精液分析均已正常。
辨证治疗不仅能减轻大多数患者因血流瘀滞于阴囊部而产生的下坠、灼热、隐痛等症状，也能促进曲张静脉的管壁舒缩功能的恢复。同时，对大多数伴有生育能力障碍的患者而言，亦具有明显疗效。此外，崔老认为，在成人患者中，有近半数左右的精索静脉曲张患者同时患有前列腺炎，在治疗中须注意结合相应的治疗和治法。 王禹航
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向您详细介绍精索静脉曲张的治疗方法，治疗精索静脉曲张常用的西医疗法和中医疗法。精索静脉曲张应该吃什么药。
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的患者若仅有轻微的不适，可采取药物控制或阴囊支托的方式;如果剧烈或有不育的疑虑，则应进行高位手术。手术时患者须先局部或半身麻醉，再于腹股部上方切开约2～3公分的伤口，将的血管结扎即可，过程简单又安全。如有两侧性的精索或以前曾经手术过的病患，则可考虑用腹腔镜手术来结扎精索静脉。手术后，曲张的脉丛逐渐消失，且多数患者之精子的活动能力可望提高，精液的品质亦能获得改善。治疗无症状的轻度精索静脉曲张不需治疗。非手术治疗：轻度精索静脉曲张或伴有者可托阴囊、冷敷或服用“精索静脉曲张冲剂1号”即可。手术治疗：较重的精索静脉曲张、精子数连续三次在2千万以下或有者;平卧时曲张之静脉可消失者，可行精索内静脉高位结扎术。手术途径有：主要有经髂窝腹膜后和经腹股沟管两种途径，加做分流术并无必要。手术失败原因多为漏扎静脉分支和损伤精索内所致。1.经髂窝腹膜后精索静脉高位结扎术：分为保留动脉与Palmo术结扎全部精索两种。保存睾丸动脉者术后生精恢复的机会增加。Palmo术简单，不需要识别精索动、静脉，目前尚无引起睾丸的报道。精索静脉曲张伴有睾丸萎缩者，只有在手术成功后睾丸萎缩才有可能逆转，术后复发者睾丸萎缩是不能逆转的。因此，失败的比高位切断睾丸动脉对睾丸的损害更大，因此精索静脉曲张虽是一个小手术，但要求其手术操作必需精细方能达到其理想的治疗目的，所以选择有丰富经验的医生为其进行手术操作显得至关重要。精索内静脉高位结扎术是治疗精索静脉曲张所引发的不育最为有效的治疗方法。以前曾将整个精索血管加以结扎，目前倾向于将精索动脉游离并加以保护，特别对于以恢复生育为目的的更需在手术治疗过程中注意此点，但目前相当多的医务人员在手术治疗过程中由于技术原因而做不到这一点。针式腹腔镜行精索静脉结扎术针式腹腔镜行精索静脉结扎术，是结合智能电脑导航成像系统和显微技术，在腹膜后腹股沟管内环口上2cm-3cm处进行双重丝线结扎。阻断损精物质反流，同时降低睾丸温度和静脉压，从而明显改善精液品质，提高自然受孕率，是国际医界公认的首选技术。精索静脉曲张患者一定要遵循以下手术适应证与禁忌症，以免自己再次遭受身心的。1、适应症1)精索静脉曲张不育者，存在异常，病史与体检未发现其他影响生育的疾病，内分泌检查正常，女方生育力检查无异常发现者，无论精索静脉曲张的轻重，只要精索静脉曲张诊断一旦确立，应及时手术。2)重度精索静脉曲张伴有明显症状者，如多站立后即感阴囊坠等，体检发现睾丸明显缩小，即使已有生育，患者有治疗愿望也可考虑手术。3)临床观察发现、在精索静脉曲张患者中的发病率明显增加，为正常人的两倍，因此若上述两病同时存在，而且炎久治不愈者，也有主张做精索静脉曲张手术。4)对于青少年期的精索静脉曲张，由于往往导致睾丸病理性渐进性的改变，故目前主张对青少年期精索静脉曲张伴有睾丸容积缩小者应尽早手术治疗，有助于预防成年后不育。5)对于轻度精索静脉曲张患者，如精液分析正常，应定期随访，一旦出现精液分析异常、睾丸缩小、质地变软应及时手术。2、禁忌症1)继发性精索静脉曲张。2)原发性精索静脉曲张若侧支回流不良有侧支返流者。2.经腹股沟途径传统的经腹股沟精索静脉结扎术术后复发率为5%～45%，的发生率为3%～39%，且睾丸的可能性也较大。近来手术显微镜下打开精索筋膜，保留睾丸动脉、管和输精管及其血管，结扎精索内所有直径超过1mm的静脉，术后复发率只有0.6%。精索静脉曲张不育症者手术后精液改善率可达50%～80%，总的率可达25%～31%，比未手术者的12%高出一倍多。影响精液改善率以及妊娠率的因素较多，与年龄、病程及手术前精液的质量等均有一定关系。术前精子数目&10×109/L，术后精液改善率为85%，妊娠率可达70%;若术前精子数目&10×109/L，精液改善率仅为35%，妊娠率仅27%。无精子症者术后恢复生育能力的可能性甚微。 精索静脉曲张伴有不育或精液异常者，不论症状轻重均为手术的适应证。有人甚至主张在青少年时即应早行手术以免影响以后的生育能力。精索静脉曲张症状不明显又有正常生育力者，可不必手术。由于精索静脉曲张时，左肾静脉血液向左精索内静脉逆流是一个重要的病理改变，因此，手术仅仅将阴囊内曲张的蔓状精索静脉丛切除效果并不理想，目前都主张作位置较高的精索内静脉结扎术，即Palmo手术，一般不需作分流术。手术失败的主要原因为漏扎静脉的分支。精索动脉必需仔细剥离并予以保留。近年来，已开展经腹腔镜行精索内静脉结扎术，对双侧精索静脉曲张患者可同时进行结扎。3.介入治疗有人将导管经下腔静脉、左肾静脉插至左精索内静脉，然后注入5%鱼肝油酸钠或明胶海绵与钢圈，栓塞此静脉，治疗精索静脉曲张。缺点：是静脉有畸形，有侧枝循环则精索静脉曲张是青壮年男性的常见病，一般年轻男性约10%会有精索静脉曲张 的现象，且90%以上位于左侧。精索静脉曲张是一种精索蔓状静脉从因各种原因引 起回流不畅，而形成局部静脉扩张、迂回、伸长的病理现象。临床上许多精索静脉 曲张患者合并有少精子症，无精子症，影响生育。的辨证论治肝气郁滞型【证见】 阴囊偏痛，小腹结滞不舒，缓急无时，每因忿怒，号哭而加重。淡红，苔薄白，脉弦。【治法】 。【方药】1.主方天台乌药散(李杲《医学发明》)处方：乌药9克，木香6克(后下)，小茴香9克，高良姜9克，槟榔9克，青皮6克，川楝子9克。水煎服，每日1剂，10-15日为1个疗程。2.中成药(1)木香顺气丸，口服，每次9克，每日3次。(2)七制香附丸，口服，每次9克，每日3次。气虚血滞型【证见】 阴胀，引掣少腹不适，以为甚。舌质淡红，苔薄白，脉弦【治法】 益气举陷，疏肝理气。【方药】1.主方补中益气汤处方参见“”气下陷型方药。2.中成药补中益气丸，口服，每次9克，每日3次。3.单方验方疏脉生精汤(毛景生验方)处方：黄芪20克，当归10克，菟丝子15克，枸杞子15克，丹参15克，赤芍10克，红花10克，柴胡10克，香附10克，荔枝核10克，淫羊藿10克，川楝子12克，覆盆子12克，肉苁蓉12克。水煎服，每日1剂。瘀阻脉络型【证见】 阴囊，或连少腹。舌质紫暗或有、瘀点，苔薄白，脉细涩。【治法】 化瘀通经。【方药】1.主方桂枝茯苓丸(张仲景《金匮要略》)处方：桂枝10克，茯苓15克，牡丹皮10克，桃仁10克，白芍15克。水煎服，每日1-2剂。2.中成药(1)桂枝茯苓丸，口服，每次9克，每日3次。(2)少腹逐瘀丸，口服，每次9克，每日3次。3.单方验方(1)通精煎(戚广荣验方)处方：紫丹参15克，莪术15克，牛膝15克，柴胡10克，生牡蛎30克(先煎)，生黄芪30克。水煎2次分2次服，每日1剂。(2)丹参汤(戚广荣验方)处方：丹参15克，莪术15克，牛膝15克，熟地黄15克，淫羊藿15克，土鳖虫10克，当归10克，续断10克，狗脊10克，肉苁蓉10克，鹿角霜10克，桂枝5克，附子5克。水煎2次分2次服，每日1剂。
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