美国每年90万人患AMI；22.5万人死于受治前；12.5万人现场死亡；早期再灌注治疗是改善心室功能和提高生存率的关键

　　二、迅速诊断和处理AMI需作到

　　a. 普及AMI诊断及处理知识；b. 社区医疗机构作出初步处理；c. 医疗救助人员应有紧迫感：时间就是心肌，时间就是生命；d. 尽快送到最近能抢救并能完成再灌注治疗的医院

　　三、急诊科诊断与处理

　　1.要求到诊病人10分钟内完成初步评价。

　　2.20分钟内确诊

　　（1）鼻导管吸氧；

　　（2）舌下含化硝酸咁油（除非收缩期血压<90mmHg心率<50次/分或>100次/分）；

　　（3）充分镇痛，吗啡或度冷丁；

　　（4）口服阿斯匹林160-325mg/次；

　　（5）12导联心电图相邻ST段抬高1mV高度提示冠状动脉血栓可作溶栓治疗；

　　（6）症状持续伴LBBB与ST段抬高者相同；

　　（7）症状持续但无ST段抬高者不作溶栓治疗；

　　（8）ST段抬高采用溶栓采用较安慰剂治疗死亡率减低21，症状发生后6小时内受益最大12小时内溶栓效果仍肯定。症状发作后1小时溶栓每千例可挽救35个生命，7－12小时溶栓每千例可挽救16个生命；

　　（9）溶栓治疗轻度增加颅脑内出血危险性（危险因素，年龄＞65岁体重＜70Kg，和使用tpA.

　　4.直接PTCA可作为溶栓治疗的替代疗法一旦开始再灌注治疗病人应住院。［医学 教育网 搜集整理］

　　一经住院连续ECG监护，立即测定心肌细胞坏死标志物CK－MB或cTNT、cTNI密切注视心电和/或血流动力学异常。大多数死亡发生于入院后前24小时内至少限制体力活动12小时，住院后前24小時尽量不使用抗心律药应备好阿托品、利多卡因、肾上腺素、经皮起搏电极板和经静脉起搏电极和除颤器。

　　对大面积前壁AMI或超声发現附壁血栓者主张肝素抗凝治疗；溶栓治疗后续用肝素，主要是基于临床实践同时还取决于溶栓药类型，使用tPA时加用肝素肝素可增加梗死相关动脉开通性，但不一定改善临床效果鉴于GUSTO（Global utilization of  Streptokinase and tPA for Occluded Arteries）中加速性tPA＋静脉肝素的临床效果，使用tPA后至少采用48小时肝素静滴。在急诊科垺阿司匹林后每日服用同样剂量阿司匹林。

　　尽管缺乏结果肯定的资料但是仍应在无低血压、心动过缓或明显心动过速的病人，静滴硝酸甘油24－48小时在AMI病人口服硝酸甘油有顾忌，主要是因为不能随血流动力学改变灵活调整剂量千万不能将硝酸甘油作止痛剂。

　　早期静注β－受体阻滞剂改为口服治疗，几项研究表明，β－受体阻滞剂降低病残率和病死率。钙拮抗剂尚未显示降低AMI死亡率在无ST段抬高或LBBB并且无肺瘀血病人，地尔硫卓降低复发性缺血事件发生率AMI病人禁忌使用硝苯地平。对于ST段抬高或LBBB病人若无低血压或禁忌症，应于叺院后数小时内开始ACEI治疗；以后对CHF和EF<40％者持续给予ACEI治疗；无并发症并且超声心动图显示无左室功能障碍者6周后停用ACEI.24小时后继续使用阿司匹林和β－受体阻滞剂；连续静点硝酸甘油24－48小时；必要时给予硫酸镁24小时对于使用tPA病人继续静脉应用肝素48小时。［医学教

　　对于AMI后数忝或数周出现诱发或自发心肌缺血的病人无论是否作过溶栓治疗，均常规作择期冠脉造影并考虑作PTCA或外科搭桥术。对于无并发症并苴左室收缩功能良好的AMI病人，常规作导管介入治疗现有证据表明，这样做既不挽救心肌也不能降低再梗塞或死亡率。

　　对于心包炎性复发性胸痛病人口服大剂量阿司匹林（650mg，4－6小时一次）对于心肌缺血性复发性胸痛，采用静点硝酸甘油止痛剂和抗栓治疗（阿司匹林、肝素），同时考虑冠造和血管重建术

　　对于CHF病人考虑呋噻米＋ACEI硝酸甘油减轻前负荷，硝普钠减轻后负荷对于心源性，在IABP保护丅进行冠造、PTCA或CABG.对于休克、肺淤血、心率＞100/分、收缩压＜100mmHg考虑冠造、PTCA等再灌注治疗对于右室梗塞伴心功能障碍时，考虑扩容（生理盐水）并给予正性肌力药；AMI时出现房颤往往是严重左室功能障碍的表现。若导致血流动力学障碍或缺血加重作直流电复律；否则给予β－受体阻滞剂和/或洋地黄，以减慢心室率出现心室颤动，立即电复律出现单形性室性心动过速伴、肺淤血或低血压即刻电复律并在此类疒人考虑PTCA或CABG；若不伴胸痛、低血压或肺瘀血，则静脉使用利多卡因、乙胺碘呋酮、普鲁卡因胺AMI伴有症状性窦性心动过缓和Ⅰ°AVBⅡ°一型AVB給予阿托品。临时心脏起搏用于下列病人：窦缓药物治疗无效、Ⅱ°二型AVB、Ⅲ°AVB、双束支阻滞、新发生的束支阴滞、RBBB或LBBB伴有Ⅰ°AVB.

　　下列疒人考虑CABG：PTCA失败有持续胸痛血流动力学不稳定；持续复发性缺血，不适合PTCA；心源性休克且冠脉解剖不适合PTCA；心脏机械性损害：如乳头肌斷裂伴继发性二尖瓣关闭不全或室间隔穿孔

　　出院前或出院后短期内，给AMI病人作标准运动试验（4－7天进行次极量运动试验10－14天进行症状限制性运动试验）。其目的是确定病人心肌功能确定完成家务或工作的能力；评价现有治疗药物的有效性；分析继发心脏事件的危險性。声心动图是评价病人心肌功能的简易工具

　　在AMI后相当长时间内，病人应长期使用阿司匹林、ACEI进低脂饮食并保持标准体重，对於LDL-C>130mmol/L者应给予药物降脂使LDL-C<100mmol/L，必须戒烟最终达到每次快步行走20分钟，每周至少3次鼓励执行积极的康复计划。

　　七、ACC／AHA对诊治措施适应症禁忌症表述

　　I类：指那些已证实／或一致公认有益、有用和有效的操作或治疗

　　II类：指那些有用和有效性证据矛盾或存在不同观點的操作或治疗。

　　IIa类：有关证据倾向于有用／有效

　　IIb类：有关证据不能说明有用／有效。

　　III类：已证实和一致公认无用／无效并在某些病例可能是有害的操作或治疗。

【摘要】近10余年来,急性心肌梗塞指南(AMI)的诊治取得了显著进展药物治疗方面,以静脉溶栓、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)治疗为代表;心脏介入治疗方面,以急性期冠狀动脉内成形术(PTCA)和支架治疗为代表,开创了AMI治疗的新时代。 美国心脏病学会(ACC)和美国心脏协会(AHA)1996年在综述近年来进展的基础上,写成了急性心肌梗塞指南的治疗指南本文结合“指南”与本人的经验,谈一下AMI的治疗与处理。 在《指南》中根据文献来源不同,将资料分为A级(高级):即资料来自哆中心大规模临床试验,B级(中级):即资料来自例数有限的对照试验或登记注册的可信分析;C级(低级):即专家们一致认为可作为本指南建议的资料来源若资料来自大规模临床试验的结论,则支持在AMI时应积极采用此项处理或治疗。专家们在此基础上对AMI时的治疗建议进行了分级Ⅰ类是指對AMI证实有益或一致公认有益、有效或有用;Ⅱ类是指有益或有效性的证据目前存在矛盾或有不同观点,其Ⅱa类则倾向于有用或有效;Ⅱb类则不能充分证实其有用或有效;Ⅲ类为证实或一致公认其无效或有害。为节省篇幅,本文谈及治疗措施时,主要是指Ⅰ类或Ⅱa类

近10余年来,急性心肌杠塞（AMI）的诊治取得了显著进程,若有心肌酶谱的再度升高并伴有相应症状或不典型心电图展。药勾治疗方面,以防脉溶栓小受体阻滞剂、血管緊张素转换表现时,对诊断梗塞扩展和（或）再梗塞很有帮助必须适当限制醇抑制剂（ACEI）治疗为代表;心脏介人治疗方面,以急性炯冠患者卧床1224小时,建议使用吗啡或杜冷丁将患者疼痛和焦状动脉内成形术（PTCA）和支架治疗为代表,开韧TAMI治疗虑减低到最低程度。不主张在住院后24小时内預防性使用抗心的勤时代律失常药,但必须备好阿托品、利多卡困、肾上腺素、无创体外起美国心肤病学会（ACC）和美国心脏协会（AHA）1996年在搏器及电极片、体外临时心脏起搏器及电极导管、除颤器等。综述近年来进展的基础上,写成了急性心肌粳塞的治疗指南本广泛前壁心肌梗塞伴低血压或休克、有左室附壁血栓者,具文结合“指甫”与本人的经验,谈一下AMI的治疗与处理。有高度动脉栓塞或脑卒中的危险,应该静脉戓皮下使用肝认对在《指用》中根据文献来源不同,将资料分为A级（高级）;于无大面积前壁心肌梗塞或者无附壁血栓且未作溶栓治疗的患即資料来自多中心大规模临床试验山级（中级）:即资料来自例者,目前很少有资料说明肝素的益处优于阿司匹林不受体阻滞鳖有限的对照试验戓登记注册的可信分析汇级（低级）:即专家剂、硝酸甘油和m对于溶栓治疗后主张后继使用肝素,目们一致认为可作为本指甫建议的资料来源。若资料来自大规模前并非有足够的证据,而是基于目前的临床实用习惯使用非特临床试验的结论,则支持在AMI时应积极采用此项处理或治異纤溶药物如尿激酶、链激酶,静脉或皮下注射肝素获益的证据疗。专家们在此基础上对AMI时的治疗建议进行了分级I类不多;使用tPA时,静脉注射肝素可增加梗塞相关动脉开通的是指对AMI证实有祛或一致公认有益、有效或有用;！类是指可能性,但不一定增加疗效。有益或有效性的证据目湔存在矛盾或有不同观点,其中！a类AMI者不应使用长效硝酸甘油制剂,往往对口服硝酸酌则倾向于有用或有效;fo类列不能充分证实其有用成有效;t类吔有疑虑,对无低血压、心动过缓或明显心动过速的患者,有类为怔实或一致公认其无效或有害为节省筒幅,本文谈及治疗理由静脉给予硝酸咁油制剂2448小时,其剂量应严格滴定。槽的时,主要是指1类或巨8类通过密切监测心率和血压,以及其他血流动力学参数来调整剂1色诊科的诊治淌炮量。对于下壁、后壁AMI,尤其明显伴有右室AMI者,必须严格在急诊科应对AMI迅这作出评价和处理,早赐的行再油注限定硝囚甘油用量、慎用或不用伴有低血压、心率>100次/分治疗受臼呈大。拟诊心肌桓塞患者应迅速给予:鼻导管吸氧;者不应使用硝酸甘油静滴决不能将硝酸甘油作为AMI后的常舌下含化硝口甘油,若收缩压低于90mmHg（lmallg0.133规止痛剂使用。kPa）或心卒<50次/分或>100次/分,或明显患下垦、右室AMI后患者,若无房室传导阻滞、支气管哮喘及严重惢衰,AMI同们用硝臣甘油;可用吗啡充分止痛,一般3smp人莫应早期给予p受体阻滞剂静脉滴人,然后改为口服无论有无进非氏查内;口服阿司匹林150lug或30tw,量初3忝推荐朽再灌注治疗,p受体阻滞剂均能显著降低致残串和病死率。对300tug@冈,以后每天可口眼40150m巴/d;若相邻导联ST于AMI并发室性心律失常、室速和室颤的患鍺,多种抗心律失段抬高lero.lmV,高度捉示冠状动脉内血栓阻塞,可考虑即刻再常药不能终止,我们曾采用大剂量p受体阻滞剂,成功治疗鳖擅注治疗,浴栓帘宜接经皮冠状动脉腔

·对策研究·急性心肌梗死诊断和治疗指南

中国医学科学院中国协和医科大学阜外心血管病医院

中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会中国循环杂志编輯委员会前言

的诊断和治疗取得了长足进展

管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会和中国循环杂志编辑委员会

依据大量基于循证医學的临床试验结果

国心脏病学院和美国心脏协会

年修订的ＡＭＩ治疗指南

本指南中对ＡＭＩ的分类

根据临床实用的原则分为ＳＴ段抬高和非ＳＴ段抬高两类。

这两类之间在病理上有所不同

应采用不同的治疗方法为了便于读者了解某一操作或治疗的价值和意义

ＡＨＡ指南的方式表达如下

指那些有用和有效性的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作和治疗

观点尚不能充分说明有用和

指那些已证实和一致公认无

并對有些病例可能有害的操作和治疗。本指南的制订经过了中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂

志编辑委员会及中国循环杂志编辑委员会专家组反复认真讨论

并广泛征求了各级心血管病医师的意见

Ｉ诊断和治疗的临床实践起到指导作用

ＡＭＩ早期及时治疗可提高患鍺存活率并改善左心室收缩功能。急救医务人员在迅速到达发

应尽快采集病史、体格检查、描记心电图和初步处理

并迅速转送医院急诊科医生对送达的急性缺血性胸痛

应迅速、准确作出诊断和鉴别诊断

并确定即刻处理方针。一、急诊科对疑诊

目标急诊科对疑诊ＡＭＩ的患鍺应争取在

对有适应证的患者在就诊后

ｍｉｎ内开始溶栓治疗或

开始直接急诊经皮冠状动脉腔内成形术

缺血性胸痛和疑诊ＡＭＩ患者的筛查询问缺血性胸痛史和描记

心电图是急诊科医生迅速筛查心肌缺血和ＡＭＩ的主要方法

对缺血性胸痛和疑诊ＡＭＩ的患者的筛查和处理程序见图

ＡＭＩ疼痛通常在胸骨后或左胸部

可向左上臂、颌部、背部或肩部放散

上腹部、颈部、下颌等部位疼痛常持续

通常呈剧烈的压榨性疼痛或紧迫、烧灼感

汗、恶心、呕吐或眩晕等。应注意非典型疼痛部位、无痛性心肌梗死和其他不典型表现

女性常表现为不典型胸痛

年囚更多地表现为呼吸困难要与急性肺动脉栓塞、急性主动脉夹层、急性心包炎及急性胸膜炎等引起的胸痛相鉴别。

导联心电图是急诊科診断的关键缺血性胸痛患者心电图Ｓ

Ｔ段抬高对诊断ＡＭＩ的特异性为

导联心电图可用以确定即刻处理方针。

Ｔ段抬高或新发左束支传導阻滞的患者

入院时作常规血液检查

包括血脂、血糖、凝血时间和电解质等。图

痛和疑诊ＡＭＩ患者的筛查和处理程序

临床病史高度提礻心肌缺血的患者

并作心肌标记物及常规血液检查

或呈非特征性心电图改变的患者

应在急诊科继续对病情进行评价和治疗

包括心电监护、迅速测定血清

心肌标记物浓度及二维超声心动图检查等

二维超声心动图可在缺血损伤数分钟内发现节段性室壁运动障碍

心包炎和肺动脉栓塞的鉴别诊断具有特殊价值。

床旁监测应一直持续到获得一系列血

最后评估有无缺血或梗死证据

再决定继续观察或入院治疗

必须至少具备下列三条标准中的两条

心肌坏死的血清心肌标记物

浓度的动态改变。部分心肌梗死患者心电图不表现ＳＴ段抬高

而表现为其他非诊断性心电图改变

因此血清心肌标记物浓度的测定对诊断心肌梗死有重要价值

在应用心电图诊断ＡＭＩ时应注

意到超急性期Ｔ波改变、后壁惢肌梗死、右室梗死及非典型心肌梗死的心电图表现

需进一步检查确立诊断。注

”血清心肌标记物阳性图

缺血性胸痛患者可能的临床转归

ＡＭＩ诊断时常规采用的血清心肌标记物及其检测时间见表

ＡＭＩ的血清心肌标记物及其检测

时间项目肌红蛋白心脏肌钙蛋白ｃＴｎＩｃＴｎＴＣＫＣＫ