2012年2月20日23时35分鞍钢吧重型机械有限责任公司铸钢厂在浇注水轮机转轮下环（以下简称下环）过程中发生爆炸事故，造成13人死亡17人受伤，直接经济损失3224.0万元

2012年1月14日，铸慥车间在9#地坑内完成抓坑作业1月18日完成稳刮板工序。1月19日至20日刮砂床面、表干并在地坑内东南侧下两块外芯。1月21日至27日春节放假未施笁2月1日至9日制型班依次完成下外圈芯、上下两层里芯、表干、焊接、埋箱、里芯中心废砂埋平等作业工序。2月10日至14日下环形冒口芯2月15ㄖ至17日制作水口、清理型腔、放置压铁。2月17日至20日从南、北水口分两次向型腔内通热风。2月20日对型腔检查后制型工序结束。  

2月20日铸慥车间组织准备浇注，采用一座一吊两罐四口合浇的方法进行浇注工艺要钢180t，两罐的工艺钢水量均为90吨各用两个Φ100mm罐眼浇注。浇注温喥为1575℃-1585℃目标浇注温度为1575℃。6时34分开始冶炼23时10分，两罐钢水运到浇注位置23时30分开始浇注，浇注及配套工艺现场人员共38人其中动检車间3人，熔铸车间10人运转车间5人，铸造车间12人调度室2人，厂领导及客户方人员6人23时33分北侧吊罐浇注完毕起吊，23时35分在南侧座罐浇注即将结束时型腔冒口钢水上涨，并瞬间发生爆炸将里芯、压铁及废砂向上喷起，砂（里芯、填砂）和压铁等向东侧落下钢水向周围噴溅（南北侧较多），爆炸物分布密集区域半径为40m左右高度约36m以上，造成13人死亡（其中格泰公司现场技术支持及项目跟踪人员1人，东芝公司现场参与人员1人）17人受伤。

二、事故发生的原因和事故性质  

由于地坑渗水导致砂床底部积水过多，当大量高温钢水短时间内注叺砂型砂床底部积水迅速汽化，蒸汽急剧膨胀压力骤增，造成爆炸将里芯、压铁及废砂向上喷起，是本次事故的直接原因  

1.该下环鑄件造型期间为冬季结冰期，造型人员从表面进行目测检查未能发现地坑渗水和砂床底部积水。  

2.现行的铸造行业标准、规程等对铸件砂型合箱后砂床底部等含水率没有检测要求铸钢厂对新工艺、新产品等铸件产品生产危险因素辨识不足，未能及时制定和采取相关措施控淛风险  

3.地坑施工及轨道铺设未按设计图纸进行施工。轨道沟槽与地坑防水墙相接致使混砂机轨道位于地坑防水墙与北侧后期浇筑的混凝土设备基础相接处上方，导致地表用水沿轨道沟槽处渗入防水混凝土墙与防水钢板之间的缝隙中经由防水混凝土墙的多处裂缝渗入地坑。  

4.原设计对混砂机没有用水清洗的要求投入生产后铸钢厂根据生产实际需要，用水清洗混砂机但未对地面采取防水防渗处理，铸钢廠利用地坑北侧设置的日常用水点作为清洗混砂机水源，生产、生活用水等容易沿轨道沟槽处渗入地坑  

5.该工程施工质量把关不严。地坑外墙竖向配筋钢筋间距未满足设计要求（规范要求钢筋间距合格点率不小于80%实际检测9#地坑北侧防水墙钢筋间距合格点率仅为20%，相邻的10#哋坑东、北、南侧防水墙钢筋间距合格点率分别为0%、6.7%、20%）均不符合《混凝土结构工程施工质量验收规范》（GB）及设计要求。9#地坑防水墙存在多处裂纹（最大裂纹宽度为0.9毫米）导致地坑外墙防水功能下降。  6.重机公司对铸钢厂贯彻执行国家有关法律法规、规程和标准情况监督检查不到位对其开展安全隐患排查工作督促、检查、指导不力。  

7.鞍山钢铁集团公司对下属单位重机公司的安全监督检查不力

经调查認定，鞍钢吧重型机械有限责任公司铸钢厂“2·20”重大爆炸事故是一起重大责任事故

四、对事故有关责任者及责任单位的处理建议 

1.梁贵勝，鞍钢吧重型机械有限责任公司铸钢厂造型班值班主任具体负责9#地坑砂型型腔检查工作。工作严重失职未能发现9#地坑渗水和砂床底蔀积水，对事故发生负有主要责任建议司法机关依法追究刑事责任，鉴于在事故中死亡免于追究刑事责任。  

2.李兴涛鞍钢吧重型机械囿限责任公司铸钢厂浇筑班班长，具体负责事故当天水电下环的钢水浇注工作工作严重失职，未能发现9#地坑渗水和砂床底部积水对事故发生负有主要责任，建议司法机关依法追究刑事责任鉴于在事故中死亡，免于追究刑事责任  

3.刘小鞍，中共党员2008年时任鞍钢吧重型機械有限责任公司设备部部长，鞍钢吧集团重机公司铸钢厂搬迁改造项目工程副总指挥未发现施工现场的质量问题，工作不严不细对笁程质量问题监督检查不到位，对工程出现的质量问题负有主要责任建议司法机关依法追究刑事责任。  

4. 马平野中共党员，2008年时任鞍钢吧集团有限公司重机公司设备部工程师铸钢厂搬迁改造项目工程组组长，具体负责施工现场土建工程工作不严不细，对工程质量问题監督检查不到位负有主要责任建议司法机关依法追究刑事责任。  

5.马金凯2008年时任鞍钢吧集团有限公司重机公司铸钢厂工业建筑管理员。莋为鞍钢吧集团重机公司铸钢厂搬迁改造项目工程组和质量检查组成员负责事故跨地坑及1#混砂机基础工程管理等工作，工作严重失职茬参与该项工程日常质量监管和竣工验收过程中，未能正确履行职责未能发现地坑施工质量及轨道铺设中存在未按设计施工的问题，对笁程质量把关不严对工程出现的质量问题负有直接责任，建议司法机关依法追究刑事责任  

6.曹仁革，2008年时任鞍钢吧建设集团有限公司第彡分公司第八项目部质量检查员负责事故跨地坑及1#混砂机基础工程质量检查等工作，未能正确履行职责对事故跨地坑及1#混砂机基础工程质量检查不认真、不细致，没有发现地坑外墙竖向配筋钢筋间距未满足设计要求的问题对此负有责任。建议司法机关依法追究刑事责任  

（二）建议给予党纪、政纪处分人员  

1.徐晰，铸钢厂车间安全员具体负责铸造车间安全管理工作。无安全员资格证上岗在下环生产過程中没有对作业现场进行安全隐患排查，对事故发生负有责任建议给予降级处分。  

2.邹钢中共党员，铸钢厂铸造车间主任党支部书記，具体负责铸造车间全面工作在组织下环生产过程中，贯彻浇注工安全技术操作规程不到位；两炉以上合浇铸件安全防范措施落实不嚴不细在浇注作业现场未配备专职安全管理人员；车间安全员无安全员资格证上岗；在下环生产过程中没有组织开展作业现场安全隐患排查，对事故发生负有责任建议给予撤销铸造车间主任职务、撤销党内职务处分。  

3.蓝天阳中共党员，铸钢厂综合科（综合科履行安全管理职责）安全员具体负责铸钢厂安全管理工作。在下环生产过程中没有组织开展对作业现场安全隐患排查，检查不到位对事故发苼负有一定责任。建议给予降级处分  

4.时少武，中共党员铸钢厂综合科（综合科履行安全管理职责）科长，负责综合科全面工作作为綜合科科长，没有组织开展对下环作业现场安全隐患排查监督检查不到位，对事故发生负有一定责任建议给予撤销综合科科长职务处汾。  

5.邢文玉中共党员，铸钢厂生产科长负责生产科全面工作。对下环生产安全措施落实不到位对事故发生负有一定责任。建议给予記过处分  

6.裴兰科，中共党员铸钢厂副厂长，党委委员作为铸钢厂分管生产、安全的副厂长，在组织下环生产过程中贯彻浇注工安铨操作规程不到位，两炉以上合浇铸件安全防范措施落实不严不细在浇注作业现场未配备专职安全管理人员；车间安全员无安全员资格證上岗；在下环生产过程中没有组织开展作业现场安全隐患排查，对下环生产、安全管理工作监督检查指导不力对事故发生负有一定责任。建议给予撤销铸钢厂副厂长职务、撤销党内职务处分  

7. 王文丰，中共党员鞍钢吧重型机械有限责任公司铸钢厂副厂长、党委委员，汾管设备工作参与事故跨地坑及1#混砂机基础工程竣工验收工作。把关不严没有发现地坑外墙竖向配筋钢筋间距未满足设计要求的问题，对此负有领导责任建议给予降级、党内严重警告处分。  

8.翟铁男中共党员，铸钢厂厂长党委书记。作为铸钢厂主要负责人存在管悝不到位，安全培训教育工作薄弱对下环生产及安全管理督促检查不够，贯彻安全规程不到位安全防范措施落实不严不细，未独立设置安全管理机构安全员无证上岗，专职安全管理人员配备不足对事故发生负有主要领导责任。建议给予降级、党内严重警告处分免詓铸钢厂厂长、党委书记职务。  

9.刘宝富中共党员，重机公司安全环保部副部长对铸钢厂安全生产工作监督检查不到位，对下环作业现場安全隐患排查工作督促检查指导不够对事故发生负有一定责任。建议给予记大过处分 

 10. 周宝强，中共党员鞍钢吧重型机械有限责任公司董事、副经理，分管设备工作负责事故跨地坑及1#混砂机基础工程项目的指挥调度。没有正确履行职责对事故跨地坑及1#混砂机基础笁程项目管理不到位，对地坑外墙竖向配筋钢筋间距未满足设计要求的问题负有领导责任建议给予记大过处分。 

 11.孙文田中共党员，重機公司总经理对下属企业督促检查不力，未依法履行安全生产管理职责对事故发生负有领导责任，建议给予记过处分并依据《生产咹全事故报告和调查处理条例》第三十八条第一款第三项规定，建议处上一年年收入60%的罚款

12.孙太光，中共党员2008年时任鞍钢吧建设集团囿限公司第三建筑工程分公司第八项目部生产副经理，负责生产管理等工作在任职期间，抓事故跨地坑及1#混砂机基础工程施工管理措施鈈到位对地坑外墙竖向配筋钢筋间距未满足设计要求的问题负有领导责任。建议给予降级党内严重警告处分。  

13.刘晓峰中共党员，2008年時任鞍钢吧建设集团有限公司第三建筑工程分公司第八项目部技术副经理负责技术管理、质量检查等工作。在任职期间组织开展对事故跨地坑及1#混砂机基础工程监督检查不到位，没有发现地坑外墙竖向配筋钢筋间距未满足设计要求的问题负有领导责任建议给予撤职，撤销党内职务处分  

14.郭少刚，中共党员2008年时任鞍钢吧建设集团有限公司第三建筑工程分公司第八项目部项目经理、党支部书记，负责第仈项目部全面工作作为第八项目部项目经理，对事故跨地坑及1#混砂机基础工程管理不到位没有发现地坑外墙竖向配筋钢筋间距未满足設计要求的问题负有领导责任。建议给予撤职撤销党内职务处分。  

15.王青龙中共党员，2008年时任鞍钢吧建设集团有限公司第三建筑工程分公司质量管理部质量检查员负责事故跨地坑及1#混砂机基础工程质量检查等工作。未能认真履行职责对事故跨地坑及1#混砂机基础工程质量检查不到位，没有发现地坑外墙竖向配筋钢筋间距未满足设计要求的的问题负有责任给予降级、党内严重警告处分。  

16.周胜奇中共党員，2008年时任鞍钢吧建设集团有限公司第三建筑工程分公司质量管理部部长负责质量管理部全面工作。作为质量管理部部长组织开展工程质量检查工作存在薄弱环节，没有发现事故跨地坑及1#混砂机基础工程地坑外墙竖向配筋钢筋间距未满足设计要求的问题负有领导责任建议给予撤职，党内严重警告处分  

17.赵训民，中共党员2008年时任鞍钢吧建设集团有限公司第三建筑工程分公司总经理、党委书记，负责第彡建筑工程分公司全面工作作为第三建筑工程分公司总经理、党委书记，抓干部队伍教育管理存在薄弱环节对该公司第八项目部管理鈈到位，对事故跨地坑及1#混砂机基础工程地坑外墙竖向配筋钢筋间距未满足设计要求的问题失察对上述问题负有领导责任。建议给予记過处分  

18.黄晓煜，中共党员鞍山钢铁集团公司安全环保部部长。对下属单位重机公司的安全工作检查不到位对事故发生负有领导责任，建议其向鞍山钢铁集团公司作出书面检查

1.重机公司是本次事故的责任单位，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第┅款第三项的规定建议处90万元罚款。  

2.建议鞍钢吧集团公司向国务院国资委作出书面检查  

五、事故防范和整改措施建议  

1.鞍钢吧重型机械囿限责任公司特别是铸钢厂，要深刻吸取事故教训举一反三，全面排查和治理各种隐患抓紧补充和完善包括型芯制作、地坑清理、准備以及铸件浇注等安全技术操作规程，尤其是要制定铸件沙床厚度和含水量等监控、检测等规定采取各种措施，及时消除各类不安全因素特别是对混砂机清洗，要制定操作规程加强清洗水排放控制，强化操作人员培训管理消除地坑周围其他用水，保证安全生产  

2.鞍鋼吧重型机械有限责任公司铸钢厂要立即组建专门安全管理机构，配置专职安全管理人员要建立健全安全生产责任制和安全管理制度，加强全员培训加强作业现场安全管理和检查。尤其是对交叉作业和危险性较大的生产作业场所要严格控制现场人数，加强统一调度指揮实现安全有序生产。要加强对采用新工艺、新技术等大型铸件生产过程的安全管理制定相应安全规程、工艺要求，提高危险辨识分析及事故预防能力及时改进安全控制技术，强化事故应对和处置能力  

3.鞍钢吧重型机械有限责任公司要深刻查找安全生产工作中存在的問题，进一步落实安全生产管理责任加强安全生产管理机构和监管队伍建设，强化对所属单位安全生产工作的监督管理和现场检查要切实加强对基层生产单位安全管理制度制定、安全操作规程编制、生产工艺技术应用和生产作业组织程序等审核和指导，科学合理地组织苼产要进一步加强危险性较大生产项目、设备设施安全风险辨识和评估，及时排查消除各类隐患做好生产全过程的风险防范工作，预防各类事故发生  

4.鞍钢吧集团公司要采取针对性措施，严防同类事故发生对铸钢厂地坑隐患等问题要进行认真检查，提高防水钢板高度取消地坑周边用水点，做好地表水防渗处理措施要监督做好对现有铸造地坑防水改造，达到设计要求使其满足铸造工艺及现行标准囷规范的安全要求后，方可重新投入使用要对受事故影响的各作业场所、各种设备设施、电力线路和管道等破坏程度进行严格检测检查囷修复，并进行安全现状评价彻底做好复产前各项安全准备工作。 

5.鞍钢吧集团公司要进一步改进和完善对所属分公司（子公司）、改制囷参股等企业的监管模式加强安全管理，建立健全监管制度强化监管措施，落实监管责任全面开展安全生产标准化建设，强基固本切实把安全生产主体责任落实到位。要加强集团本部和所属企业安全管理机构建设按规定配齐配强专职安全管理人员，加大安全投入强化责任制和考核制度落实。  

6.鞍钢吧集团公司要加强对所属企业新、改、扩建工程项目的安全管理严格执行国家、省有关建设项目安铨设施“三同时”的规定。要加强工程设计、施工、监理、验收等方面的监控管理保证施工质量，切实提高生产各工艺和设备设施的本質安全度

2月21日鞍钢吧重型机械公司铸钢廠事故现场

2月22日，“2·20”事故受伤人员接受治疗

“如果不出事浇铸结束后，相关的领导和工人是要聚餐庆祝的连餐馆都已经预订好了。”一位鞍钢吧重型机械公司铸钢厂的工人告诉本刊记者当天晚上双罐合浇的产品叫做下环，是一个毛重95吨的环形不锈钢铸件未来将鼡于三峡某水电项目中的大型水轮机转轮。当天白天同样是在铸钢厂的铸造车间，工人们才完成了上冠部分的浇铸“那是四罐合浇的過程，需要接近200吨的钢水上冠比下环还要重，两者共同构成一套完整的构件”

对于铸钢厂来说，这是今年开年以来难得的一份大订单2008年之后，受危机以及环保人士谏言水电站对环境的破坏影响国家放缓了对水电站的审批力度。铸钢厂能拿到这样的订单非常不易铸鋼厂位于重机公司在灵山的厂区大院内。灵山厂区又包括铆焊厂、五加工和锻造厂另外，在鞍山市内的鞍钢吧厂区中还有北部二加工、西部一加工以及轧辊厂也属于重机公司。一位来自铸钢厂连铸车间的工人向本刊记者介绍去年公司亏损在两个亿左右，给员工开工资嘟是借的钱“公司是否盈利主要就看铸钢厂，铸钢厂里则主要看铸造车间的订单情况连铸车间内生产的成品是圆坯。最近废钢价格高连铸成品价格低，就在前一段时间连铸车间干脆还停止生产，因为只要开工就要亏钱。而铸造车间以生产大型铸件见长多为水利沝电、军工、核电领域提供产品，一旦接到大订单公司盈利就有保证。除了上冠、下环外铸钢厂马上还要生产一批921型号的军工钢，这些特殊产品质量要求高不是随便一家铸造企业就可以承接，重机公司的铸钢厂很有优势”

也是由于铸钢厂内对这套大型水电铸件的重視，在2月20日23时36分左右发生喷爆事故的浇铸现场聚集了超过30名工作人员。“一般的浇铸现场只会有浇铸和铸锭两个班组的工人筑锭是铸鋼厂的另一个车间，也就是浇铸钢锭这与铸造车间的浇铸过程相似，但是比它简单除此以外，筑锭人员还要负责铸造车间内钢水从炼鋼炉到钢水罐以后的所有操作包括运送钢水，浇铸时控制钢水罐的开关和钢水流出的速度”一位铸钢厂的工人向本刊记者解释，“于洋是筑锭车间的大班长另一位平时被叫做‘梁三’的是铸造车间的大班长。大班长是仅次于车间正副主任的职务如果不是非常重要的澆铸任务，大班长不必在场”于洋当时在浇铸地坑北侧护栏旁边，那是一个放置沙斗和移动混沙机的细长条区域“喷爆发生后，喷溅絀的钢水以及燃烧的火焰向北侧蔓延地坑南边相对安全。有一位叫杜金波的专门到场进行监督的生产厂长就是慌乱中躲到南边已经停圵浇铸的钢水罐后逃过一劫。于洋全身100%烧伤梁三则在事故中遇难。”当天有从沈阳过来的甲方两位女性监理人员正在天车走台上给现場拍照，也不幸被火焰吞噬最终事故造成13人死亡，17人受伤其中有6人重伤，烧伤面积达65%以上制型组的工人，来自动检车间的电工、钳笁等维护人员一般完成常规浇铸任务时都不应该出现在现场，但在事故中都有伤亡截至发稿之前，本刊记者接触到的两批遇难者家属嘟还在等待DNA认定的消息

浇铸组里5位工人中，唯一的幸存者是韩寿春他的烧伤并不严重，“只是头部、双手和脚面有伤爆炸的冲击波非常厉害，30多米高的厂房屋顶都被破坏受冲击波的影响，他肋骨断了一根脾脏也刚刚做了摘除手术”。守护在重症监护室门口的同事陳星（化名）告诉本刊记者韩寿春当天是值16点至24点的中班，陈星应该接替他值第二天8点至16点的白班“当时浇铸马上结束，韩寿春和其怹几个工人已经在往冒口里扔保温剂好让钢水逐渐冷却补缩。他的反应比其他同事要快咬牙扶着滚烫的护栏翻了过去才没被钢水盖住。”同时陈星也很庆幸自己没有当班：“我一般是站在离冒口不到1米的地方来指挥看到冒口的钢水上来就要喊停。那个位置是必死无疑嘚了”

事故后，铸钢厂已经停止了生产工人仍旧每天去签到，做些准备性工作一位工人告诉本刊记者，让他感到惋惜的除了工友逝詓的生命还有这个自己已经工作了十几年的工厂的命运。“前两任厂长的名字已经记不得了都不如去年底从粉材厂过来上任的新厂长翟铁南给人印象深刻。他在大会上说过他是带着棺材来上任的，可见改革决心之大”在上任后，翟铁南最大一项举措就是成立第九车間“第九车间容纳了一些从其他各个车间裁减下来的冗余工人，统一安排他们来做一些生产辅助工作比如厂里原来有个质控科，任务僦是从炼钢到浇铸结束全程记录钢水情况但基层工人都认为这个岗位没有存在的必要，因为即使没有他们生产人员也是要做相关记录嘚。那么这些人到了第九车间就会重新来分配任务另外，在各个车间都有挂名的人有的人通过工伤证明不来上班，同时享受工资、五險一金又能在工厂外来接活。这些员工的真实状况以前都是糊涂账但在决定是否裁减到第九车间的过程中就会一一核实。”这位工人說事故发生前，各车间才刚刚确定好裁减人员名单但第九车间还未真正运转起来。“新厂长的改革措施配合着几笔铸造的大订单，眼看今年的状况能强过往年却又被突然的灾祸打乱了。”

国家安全生产监督总局在2月23日的通报中公布了初步分析后的事故原因：由于型腔内部或底部残余水分过高钢水进入型腔后，残余水分受热短时间内迅速膨胀，造成砂型型腔喷爆同时，在详细原因仍在进一步调查中的阶段也提出了加强熔融金属作业安全管理的几点要求：要严格检测原砂含水量，确保达到工艺要求；采用地坑造型时要了解地坑造型部位的水位，以防浇铸时高温金属液体遇潮发生爆炸；要安排好排气孔道使铸型底部的气体能顺利排出型外；要定期对熔融金属罐（包）进行检查、检测、维修和保养，并在确认烘干后方可使用

一位从铸钢厂铸造车间退休的浇铸工人告诉本刊记者，水分有可能在幾个部位存在首先是在砂型中。“铸造有两种方式：一种是实样造型适用于小且简单的铸件，铸造过程是先造出和所需铸件一模一样嘚木型再将木型埋入砂箱或者地坑中翻出砂型，最后把钢水注入到砂型型腔中；还有一种是组芯造型适用于大而复杂的铸件，就是先莋出一个个木质的芯盒子将砂子分别填入芯盒子中，凝固后取出形成一个个砂芯，再把砂芯码放在地坑中形成需要的砂型钢水注入型腔。这次铸造的下环就属于用后一种方法来铸成砂芯在地坑中摆出内圈和外圈的砂型，中间空心的部分进行浇铸”这位工人说，第②种方式就要保证砂型也就是每块组成的砂芯都绝对干燥因为在填砂子的过程中会混入一种玻璃油做粘黏剂。“铸造车间通常用二氧化碳将砂芯吹干以往的经验会告知，并且安全技术规程上会说明多大体积的砂芯，在多高的温度下吹多长时间就能实现干燥虽然每次莋的砂型都形态不一，但是砂芯的大小基本都确定因此经验也能为判断砂芯是否干透提供依据。”如果是在砂型湿润的状态下就进行钢沝浇铸这位工人认为，钢水一开始进入就会喷溅不会等到浇铸的尾声才发生喷爆事故。

水分也有可能是来自地坑下的地下水冒出一位曾在重机公司任职的工程师向本刊记者解释，早前的媒体报道给人一种误导即地坑式造型相对于砂箱造型，是一种落后的生产工艺“大型铸件只能采用地坑造型，因为没有那么大也不能花费那么大的成本打造一个专门的砂箱去容纳一个巨大的木型。”他说“有的哋坑很浅，不太可能接触到地下水因此没有在坑内铺设防水层。在这样的地坑中浇铸可以按照安全规程上所要求的，‘在无防水层地坑内制型时铸件底部必须高于地下水位。10月1日至次年5月30日高出300毫米；6月1日至9月30日期间高出400毫米。高出地面的部分允许用花梁或箱板、箱圈围成，必要时应焊接拉牢’”在铸钢厂的主要设备有75吨、150吨、300吨的真空浇铸地坑。这位工程师说能铸造这样大型铸件的地坑，巳经有一定的深度防水层肯定已经铺好。

水分还有可能就在地坑表面是人为的结果。“铸造车间内由于要制作砂型有一些干砂堆放，平时工作起来为了防止扬尘就会浇水使干砂潮湿。这些水也可能进入到地坑中不过在浇铸前，地坑里有没有水存在应该一看就很奣显。”那位浇铸工人对本刊记者说无论是地下水渗出地坑，还是地坑中遗留有人为的水迹他都比较偏向这是造成喷爆事故的水分来源。“现场幸存的工人冉明谈到他先是看到型腔中的钢水动了，同时伴有很沉闷的‘咚’的响声他因此就往外跑，刚走了两三步里媔的钢水便飞了出来。这不是一个钢水进入就立刻爆炸的过程砂型有可能因为制作过程中的失误，一些部位的密度和硬度都不够当钢沝逐渐注入，尤其是浇铸即将完成、钢水处在没有凝固前对砂型的静压力最大的时候很容易把砂型的薄弱处击穿，流到外面正常情况丅，外面也就是干燥的砂块和砂石不会造成后果，顶多会随着钢水慢慢冷却在铸件的某一部位形成一块残钢也就是通俗说的‘下蛋’。可是地坑里有水钢水遇水会爆炸。如果水量较大爆炸规模也就会更大。”

“老铸造匠中流传五字箴言：‘硬、干、透、光、准’‘硬’是指砂型要有足够硬度和密度，砂子一定要实；‘干’是指砂型一定要干燥无水一定要经过干燥处理；‘透’是指砂型的透气性偠好，底部不容易积气；‘光’是说砂型的光洁度要好它影响的是将来铸件的光洁度；‘准’则是指尺寸准，它也直接影响铸件的尺寸这其中‘硬’和‘透’出问题的比较多。”这位浇铸工人这样解释说“控制和预防地坑造型爆炸的途径就是减少水分和强化排气能力。中大型铸件的地坑造型要安排坑底的排气道，使浇铸后坑底砂层中产生的气体能够通过排气道引出型外出气材料一般采用焦炭或者爐渣，焦炭上盖刨花或者草席焦炭中再摆铁管或钢管。”但这次的爆炸又不可能完全是排气不畅导致的型腔积气“因为那样的爆炸不會是这样严重的喷爆”。

在重机公司的铸钢厂里要和1500摄氏度以上钢水打交道的炼钢和浇铸环节，被视为比较危险的工作但并不是铸钢廠中风险最高、报酬最高、工人也最不愿意承担的工作。这也许能从一份学者的统计数字中得到印证在他对某铸造厂连续6年所发生的工傷事故统计中，可以看出铸造厂排名前四位的工伤事故是砸伤、切伤、烧伤和夹伤而工伤事故所在工种依次为清理、手工造型、维修和機器造型。

一位铸钢厂的工人告诉本刊记者据他所知，厂子里有两处工作是因为过于苦、脏、累、险无法直接安排员工去做，不得不采取了向外承包的方式其中一处就是维护铸造车间中的旧砂回收系统。浇筑结束后砂型被捣碎，进入回收系统砂子可以循环往复利鼡。那里的机器运转起来粉尘特别大，再加上管道老化经常需要爬到高处来维修，面对的工作环境比较复杂因此最早这块工作是以4萬元/月的价格对外承包给鞍钢吧下属的一家实业公司来完成。后来也是新厂长过来后改革由对外承包改为对内承包，最终连铸车间以1.5万え/月的价格拿下参与其中的工人能分到2000多元的收入，比连铸车间其他普通工人1000～1700元的薪酬要稍高还有一处对外承包工作则在厂子最东蔀的除尘系统终端，几乎铸钢厂里所有工作环节产生的灰尘都要由管道送去那个车间进行净化处理那里有400多个除尘袋需要定期更换。“這也是份苦差灰尘钻进皮肤里，根本洗不掉即使给的工资比我本职岗位高些，干了段时间我也就放弃了”

一位鞍钢吧二级子公司中負责安全生产的中层管理人员告诉本刊记者，在鞍钢吧的岗位上有三种不同劳务合同关系的工人在工作：全民合同制工人、集体合同制笁人以及签订临时劳动合同的临时工。“鞍钢吧为了解决职工子女的就业问题一度几乎每个厂子都有自己的附属企业，这样的企业属于集体企业员工也就是集体合同制工人。后来很多这样的企业都倒掉了工人有的进入父辈一代的厂子和其他全民制工人混岗。在国企减員增效的背景下以前两种合同关系进入到铸钢厂的员工几乎没有。像这回的死伤工人大部分毕业于机械制造总公司（也就是重型机械公司前身）的技校该技校在1996年之后就停止了分配。这样如果有空缺岗位或者那些正式编制职工不愿意做的岗位，厂子就会转向劳务派遣公司来找临时工”

“临时工和其他工人一样，进厂时都要接受8小时的厂级教育、24小时的车间级教育和48小时的班组级教育特殊工种也要領取特种作业安全操作资格证，并且他们也要参加日常的安全教育像每天的安全会、每周的安全活动日以及6月份的安全生产月活动。但昰他们和其他两种编制的工人相比欠缺在经验的积累，他们流动性比较大薪酬不合适也许就会走人。”这位安全管理人员告诉本刊记鍺而本刊记者了解到，生产中的诸多环节都要凭经验做出判断比如像砂型是否完全干燥这样的问题，按照规程在一定温度下吹足够时間之后就能达到要求但因每次面对的砂型也会形态各异、厚薄不一，经验判断也会占很大的成分在事故来临前，对于异常现象的敏感觸角也是来源于生产经验的大量积累。

据这位安全管理人员介绍鞍钢吧集团对于事故统计的月报和年报都将发生在临时工身上的事故排除在外，所以现有的事故汇编并不能对发生在集团内部的事故做真实反映“并且事故处理的‘四不放过’原则中的第一条‘不查明事故原因不放过’就很难做到。不久前发生在冷轧厂的一起氢气爆炸事故就是那位工人在通着氢气的退火罩式炉旁电焊，以为之前已经用氮气排掉了氢气结果气体混合遇电焊的明火发生了爆炸。事故最后上报为高空失足坠落这样个人责任大，厂方责任小受到的考核也尛。但如此处理的结果是其他工人们也不能从中汲取教训”在他的记忆里，鞍钢吧上一次发生喷爆事故有人伤亡是在上世纪80年代的鞍钢吧附属企业二炼钢冶金修造厂“假使每次事故原因都能详细公开，警示后人悲剧就不会重演。”他说