重庆市医疗保险特殊疾病政策解读
为有利于参保人员和有关单位更好了解市特殊疾病政策，现将有关政策解读如下： 1 我市特殊疾病门诊是怎么管理的？
根据国家和我市医改的要求，引导医院合理检查、合理治疗，参保人员合理选择就医，确保基金依法合规使用。我市特殊疾病门诊将按以下方式加强管理：一是实行“四定”管理，特殊疾病门诊治疗实行定病种、定诊疗项目、定药品范围、定医疗机构。二是按参保人员管理，通过医保信息系统对特殊疾病门诊患者发生的检查、治疗、用药等实行精细化管理到人。 2 我市特殊疾病门诊病种有哪些？
我市职工医保、居民医保分别确定了特殊疾病病种：
（一）职工医保有：糖尿病；高血压；冠心病；系统性红斑狼疮；风湿性心瓣膜病；脑血管意外后遗症；慢性阻塞性肺疾病（慢性支气管炎、肺气肿）；支气管哮喘；肺心病；肝硬化；慢性再生障碍性贫血；精神病；结核病；超生乳化白内障摘除术；血友病；重度前列腺增生；风湿性关节炎；丙型肝炎。恶性肿瘤的放（化）疗和镇痛治疗；肾功能衰竭病人的透析治疗；肾脏、肝脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗等21种。
（二）居民医保特殊疾病病种分为重大疾病和慢性病，其中重大疾病有：血友病；再生障碍性贫血；恶性肿瘤的放（化）疗和镇痛治疗；肾功能衰竭的门诊透析治疗；肾脏、肝脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗；严重多器官衰竭（心、肝、肺、脑、肾）；艾滋病机会性感染；唇腭裂；儿童先天性心脏病；儿童白血病；地中海贫血；白血病等14种。慢性病有：高血压、糖尿病、冠心病、精神病、肝硬化、系统性红斑狼疮、脑血管意外后遗症；结核病；风湿性心瓣膜病；类风湿性关节炎；慢性肺源性心脏病；慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿；甲亢等14种。 3 参保人员如何申请办理特殊疾病？
患有特殊疾病的参保人员可按以下方式申请办理特殊疾病：一是集中申办，患者到其参保地经办机构申请办理，实行按定期集中诊断。二是快捷办理，部分疾病患者可直接到相关特殊疾病指定的医院及时诊断。 4 特殊疾病门诊按月集中诊断如何办理？
（一）申请特殊疾病资格的患者，将《重庆市医疗保险特殊疾病申报表》、本人居民身份证原件及复印件等资料交参保所在地社保经办机构。
（二）社保经办机构定期（一般为1个月）组织到医院集中诊断。
（三）集中诊断的医院对申请患者进行特殊疾病诊断鉴定。
（四）社会保险经办机构为符合标准的患者办理特殊疾病门诊治疗凭证。 5 哪些特殊疾病病种可申请快捷诊断？
参保人员患以下疾病可按快捷方式办理：结核病，精神病，恶性肿瘤的放（化）疗和镇痛治疗，肾脏、肝脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗，肾功能衰竭的门诊透析治疗等疾病的，可不参加所在区县的集中诊断，直接到指定医院申请诊断。 6 特病患者申请快捷诊断需要哪些资料？&
（一）申报人或被委托人、监护人的居民身份证原件及复印件。
（二）申报人社会保障卡原件。
（三）《重庆市医疗保险特殊疾病申报表》。
（四）申报病种相关的门诊病历原件、住院病历复印件（加盖医院专用章）、检查资料原件（或复印件加盖医院专用章）。 7 特殊疾病门诊快捷诊断如何办理？
（一）申请人携带上述资料到指定的特殊疾病快捷诊断医院进行检查鉴定，医院对符合鉴定标准的患者出具《重庆市医疗保险特殊疾病诊断证明书》。
（二）申请人带《重庆市医疗保险特殊疾病申报表》、《重庆市医疗保险特殊疾病诊断证明书》等资料到本人参保地社会保险经办机构办理特病证。 8 我市特殊疾病快捷诊断医院有哪些？
特殊疾病病种
特殊疾病快捷诊断医院
恶性肿瘤的放疗、化疗、镇痛治疗
重庆市肿瘤医院
重庆市公共卫生医疗救治中心、重庆市人民医院
重庆医科大学附属第一医院、重庆市精神卫生中心
肾脏、肝脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗
第三军医大学第二附属医院（新桥医院）
肾功能衰竭的门诊透析治疗
各区县社会保险经办机构指定 9 特殊疾病门诊费用如何？
（一）居民医保
1.&重大疾病门诊治疗的医药费与住院的报销一致，起付线标准费用一年支付1次，一年内到不同等级医疗机构就医的以最高等级的标准执行。
2.&慢性病门诊治疗的医药费不支付起付线标准费用，实行按比例、限额报销。每次报销比例为一级医疗机构80%、二级60%、三级40%，1个病种每人每年报销限额为1000元，同时患两种及以上慢性特殊疾病的，每增加一种，年报销限额增加200元。
（二）职工医保
我市职工医保特殊疾病根据疾病的轻重情况，实行不同的报销标准。对恶性肿瘤的放（化）疗和镇痛治疗；肾功能衰竭的门诊透析治疗；肾脏、肝脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗3类病种，治疗发生医保费用按90%报销。其他的特殊疾病按80%报销。 10 特殊疾病门诊患者如何选定点医疗机构？
（一）患有三种及以下特殊疾病的患者，按就近就便的原则，自愿选择1所二级医院和1所一级医院作为本人特殊疾病门诊定点医疗机构。
（二）患有三种以上特殊疾病的患者，可增选1所医院为本人特殊疾病门诊定点医疗机构。
（三）重大疾病患者可换1所市内三级医院。
参保患者已选定的特殊疾病定点医院继续执行，对新选定或变更的定点医院应按渝人社发〔号文件执行。 11 定点医院应该如何给患者特病门诊开药？
国家《处方管理办法》规定：“处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由”。我市定点医院为特殊疾病患者门诊开药，应符合以下规定：
（一）对每一最小分类下的同类药品不叠加使用，肌注和静脉用药按卫生计生部门有关规定执行。
（二）对每周定期治疗的患者，原则上每次处方剂量不超过15天，其余患者单张处方给药剂量不超过31天的实际用量。全年累计不得超过366天的量。
（三）参保人员在多家医疗机构开药的，定点医疗机构在给患者开药前，应核实其开药情况后，再按照上述规定开药。定点医疗机构因把关不严造成多开或超量开药的，由社会保险经办机构按医保服务协约定处理。
（四）对到市内非居住地或到市外出差、临时居住、出国（出境）超过以上期限的，由主治医生根据其病情和用药情况提出适当延长处方给药剂量天数意见，经所在医疗机构医保办批准后延长。 12 社保经办机构如何加强特殊疾病的管理？
（一）进一步完善医保服务协议内容。
（二）加强对门诊住院率、月人均费用（检查、治疗、药品）指标的管理。
（三）重点对患者多点就医、多点用药、超量用药、重复叠加用药等方面进行检查监督。
（四）对发现的问题及时按规定约定处理。
（五）加强政策操作等宣传、培训和指导。 13 定点服务机构应该如何加强自身管理？
（一）加强对医保特病患者的服务和管理，应按通知要求建立完善相应的管理办法，明确责任领导、责任部门、责任人。
（二）加强对特病患者的资格、参保、检查和用药等情况核实。
（三）按对参保人员管理到人的要求为定点患者明确责任部门、责任医师（药师）。
（四）切实完善其管理信息系统。 14 定点服务机构的医药师应履行哪些责任？
（一）要认真核实患者的特病资格、参保、检查和用药等情况的工作。
（二）不得违反规定开药，一经发现，经社保经办机构核实后，对违反医保服务协议的，按协议约定处理；对涉嫌骗取医保基金的，按规定移送司法机关。
（三）做好有关政策宣传等。 15 特殊疾病门诊患者就医应履行哪些责任？
（一）自觉遵守医疗保险的法律法规和规定，执行特殊疾病门诊日常管理规定。
（二）要尊重医嘱治疗和用药，不得索要与特病治疗无关药品纳入医保报销，更不得将用于本人治疗的医保药品倒卖给第三方，经查实一次，暂停3个月社会保障卡结算，改由本人先全额垫资，再按规定到参保地社会保险经办机构手工报销。
参保人员及有关单位对我市医保特殊疾病管理政策有不清楚的地方可拨打市人力社保热线电话12333。后使用快捷导航没有帐号？
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好消息 重庆的居民医保可以申请办理特病啦
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城乡居民合作医保23种特病待遇统一
08:19:53 来源： 华龙网—重庆晨报 转发至
　　重庆参加城乡居民合作医疗保险的人员享受特病待遇将统一。
　　昨日，市人社局介绍，即日起，我市将血友病、再生障碍性贫血、艾滋病机会性感染、高血压病等23病种（见附表）纳入特殊疾病管理，需要长期门诊治疗的，均可申报办理。
　　这项政策将惠及我市2600多万城乡居民合作医保参保人。
　　怎么享受？
　　加入市级统筹就可享受
　　“以前我市是各个区县自行制定特病范围，此次制定了全市统一标准，凡加入市级统筹的区县，从统筹之日开始施行。”市人社局有关负责人说，按计划，我市城乡居民合作医保到年底实现全市统筹，届时全市的参保人员都可享受这一标准。
　　对各区县参加市级统筹前已办理完特殊疾病资格认可手续、但不属于23种特殊病种的人员，按照“锁人头、锁病种、锁标准”的原则，继续执行原特殊疾病待遇。参保居民申请办理特殊疾病时，必须符合特殊疾病诊断准入标准。
　　怎么申请？
　　向当地医保机构申请办理
　　如果参保居民患上特病该怎么办理呢？这位负责人说，参保居民申请特殊疾病应经指定医疗机构诊断。
　　同时，参保居民办理特殊疾病应向区县医疗保险经办机构或其指定机构申报，并提供《重庆市城乡居民合作医疗保险特殊疾病申请表》，以及本人的居民身份证原件、复印件或社会保障卡原件、复印件和本人近期2张1寸免冠照片等材料。
　　医疗保险经办机构每月组织诊断医疗机构和申报人员集中开展检查诊断工作，对合格人员纳入特殊疾病进行管理，对不合格的将申报资料退还申报人。
　　需要注意的是，具备特殊疾病资格的人员应按时足额缴纳医疗保险费，一个自然年度内未参保缴费的，从其未缴费的次年1月1日起取消特病资格。之后接续缴费的重新申请办理。
　　咋选医院？
　　选定特病机构一年内不得变
　　特殊疾病，实行门诊定点就医。原则上，由患者在居住所在地就近分别选择1所二级医院和1所一级医院作为本人特殊疾病门诊定点医疗机构，其中重大疾病患者可换1所市内三级医院；对患有三种以上特殊疾病的，还可增选1所医院为本人特殊疾病门诊定点医疗机构。
　　对慢性病，原则上不到三级医疗机构门诊治疗，确因病情需到三级医院治疗的，可凭本人选定的二级定点医疗机构出具转诊证明，到医疗保险经办机构申请变更到1所三级医疗机构进行门诊治疗。
　　值得提醒的是，参保人员选定的特殊疾病定点医疗机构一年内不得变更，如确需变更，需提出申请，经区县医疗保险经办机构批准。
　　报销标准？
　　儿童重大疾病最高报15万
　　特殊疾病患者门诊治疗后，由城乡居民合作医疗保险基金报销的费用。参保人员患特殊疾病发生的门诊医疗费用，按规定应由参保人员个人负担的部分，由参保人员个人与定点医疗机构结算付费；应由统筹基金支付的，定点医疗机构应于次月５日前，向参保所在地的医疗保险经办机构申报上月特殊疾病门诊医疗费用等资料。
　　这位负责人说，特殊疾病中的重大疾病门诊医药费报销实行与住院相同的报销比例和起付线，其起付线一年计算1次，一年内到不同等级医疗机构就医的以最高等级计算，封顶线与住院合并计算，直至当年的成年人报销封顶线，一档为7万元，二档为11万元；而儿童重大疾病住院和门诊的累加封顶线一档为10万元，二档为15万元。
　　值得注意的是，特殊疾病中的慢性疾病门诊医药费不设报销起付线，实行按比例、限额的办法。每次报销比例为一级医疗机构80%、二级60%、三级40%，年报销限额为1000元/年人，同时患两种或两种以上特殊疾病的，每增加一种，年报销限额增加200元。记者雍黎
　　纳入特殊疾病管理的病种
　　（一）重大疾病：
　　1.血友病；
　　2.再生障碍性贫血；
　　3.恶性肿瘤的放疗（化）疗和晚期的镇痛治疗；
　　4.肾功能衰竭的门诊透析治疗；
　　5.肾脏、肝脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗；
　　6.严重多器官衰竭（心、肝、肺、脑、肾）；
　　7.艾滋病机会性感染；
　　8.唇腭裂；
　　9.儿童先天性心脏病；
　　10.儿童白血病。
　　（二）慢性病：
　　1.高血压病（１级高血压中高危和很高危、２级高血压、３级高血压）；
　　2.糖尿病１型、２型；
　　3.冠心病；
　　4.精神分裂症、心境障碍（抑郁躁狂症）、偏执性精神障碍；
　　5.肝硬化（失代偿期）；
　　6.系统性红斑狼疮；
　　7.脑血管意外后遗症（脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血后遗症）；
　　8.结核病；
　　9.风湿性心瓣膜病；
　　10.类风湿性关节炎；
　　11.慢性肺源性心脏病；
　　12.慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿；
　　13.甲亢。
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是不是真的
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我在西南医院检查的，九院就是不认，说西南医院用的是国际标准，鉴定时我们要采用国内标准，非要喝糖水，我有很大的可能鉴定不起特病。
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TA的每日心情开心 17:42签到天数: 4 天连续签到: 1 天[LV.2]家园少年
我福建这边08年就有了吃降糖药报百分30打胰岛素全报
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重庆的人还多也，我在新桥医院住院检查的，现在换回我们公司自己的医院的，特病外还可以享受自己公司的补充医保，新桥医院太坑爹
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重庆市基本医疗市级统筹特殊疾病申报指南
重庆市基本医疗市级统筹特殊疾病申报
社保大厅42号窗口
15个工作日（参加集中诊断的）
《重庆市劳动和社会保障局关于调整基本医疗保险市级统筹特殊疾病范围和管理办法有关问题的通知》渝劳社办发【号，《重庆市劳动和社会保障局关于基本医疗保险市级统筹特殊疾病实行集中诊断的通知》渝劳社办发【2006】27号，《重庆市医疗保险管理中心关于印发重庆市基本医疗保险市级统筹区费用审核结算业务操作规程（试行）的通知》渝医险发【2008】23号
参加城镇职工医疗保险患有特病范围内的21种疾病均可以申请（个人身份参加城镇职工医疗保险一档患有恶性肿瘤、肾移植后抗排异治疗、肾功能衰竭透析治疗及血友病等4种疾病可以申请）。
1、重庆市基本医疗市级统筹特殊疾病申报表（可在社保大厅42号窗口领取或在重庆市九龙坡区医疗保险管理局公众信息网（/）”的“资料下载”栏目，下载《重庆市基本医疗市级统筹特殊疾病申报》），单位参保职工需加盖单位章，两张一寸近照，一张身份证复印件
2、指定医院开具的特殊疾病诊断证明：
恶性肿瘤：重庆市肿瘤医院
精神病：重庆医科大学附属第一医院或者重庆市精神卫生中心或者重庆市精神卫生中心歌乐山院区
结核病：重庆市传染病医院或者重庆市肺科医院
肝、肾、心脏瓣膜、造血干细胞移植抗排异治疗：新桥医院
于每月20日之前到区医保局提交“办理材料1”，月底组织集中体检诊断，若诊断合格，于次月18号以后领取特殊疾病医疗证。（长期卧床和长期居住在外地的参保人员不能参加集中体检鉴定的，需单位或者街道出具证明，医保局认可后，可由家属或单位经办人带病人的住院病历等相关资料到体检医院参加特病集中诊断）
恶性肿瘤、精神病、结核病、肝、肾、心脏瓣膜、造血干细胞移植抗排异治疗4种特病按要求提交“材料1和2”到医保局现场制作特殊疾病门诊医疗证。
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最新动态&&特殊疾病门诊治疗政策答疑&&正文
特殊疾病门诊治疗政策答疑
发布日期：日
信息来源：苍溪政务
一、什么是特殊疾病门诊治疗？
所谓特殊疾病门诊治疗（以下简称特殊门诊）是为了解决需要常年门诊不间断治疗，又不需要住院，但个人账户又不够使用的特定慢性疾病参保患者的门诊医疗费用负担，是对这类特殊人群建立的一项照顾性政策。根据病情轻重和医疗费用支付多少，将特殊门诊分为一类特殊门诊和二类特殊门诊两类，一般情况下，一类特殊门诊病情较轻、费用较少，二类特殊门诊病情较重、费用较高。
二、哪些人可以申报特殊门诊？
凡参加了我市城镇职工医疗保险的参保人员，患有我市特殊门诊管理病种范围、且病情达到规定程度的人员都可以凭二级以上医疗机构出具的检查报告单和申请表到我局申报特殊门诊。
三、哪些病属于一类特殊门诊或（和）二类特殊门诊？
一类特殊门诊疾病19种，包括：糖尿病(有严重合并症者)、高血压病(II、III期伴有心、脑、肾器质性损害者)、再生障碍性贫血、甲亢病、脑梗塞伴肢瘫恢复期、精神病(稳定期)、肝硬化、慢性病毒性肝炎、肺心病(心功三级以上)、帕金森氏病、风心病(心功三级以上)、结核病、类风湿关节炎、消化性溃疡、冠心病、甲减病、系统性硬化症、原发性慢性肾病、特发性肺纤维化。
二类特殊门诊疾病8种，包括：恶性肿瘤、慢性白血病、系统性红斑狼疮、慢性肾功能衰竭、肾移植术后抗免疫排斥药物治疗、肝移植术后抗免疫排斥药物治疗、冠心病支架植入术后治疗、骨髓增生异常综合症。
四、申报时间有些什么规定？
1、第一类特殊门诊实行预申报，即当年申报次年度享受待遇，每年一次，并于当年7-9月份完成，待遇享受为下年的1-12月份。
2、第二类特殊门诊可以根据病情每半年或一年进行申报。
五、特殊门诊具体怎么报销？
（一）第一类特殊门诊：本地人员与特殊门诊定点医院或药店直接结算，在其个人账户金额用完后，合规费用由定点医院或药店先垫付70%，个人负担30%，个人享受限额为1500元/年。办理了异地居住登记备案的异地参保人员，按每人每月100元的标准划入个人账户上自主控制使用，不再手工报账。
（二）第二类特殊门诊：按二级医院住院标准报销，一个自然年度内累计只负担一个起付线费用。目前执行标准为起付线400元，报销比例为86%。二类特殊门诊报销，所用药物和检查项目应与所患疾病相符且必须是目录内药品，提供机打发票或税务定额发票并附用药处方，原则上每半年或一年报销一次，在报销费用时，先从个人账户支付，个人账户为零后，再从统筹基金支付。
六、我县特殊门诊刷卡结算医疗机构（药店）有哪些？
我县特殊门诊定点刷卡结算医疗机构名单见附件。
苍溪县医疗保险管理局制&&&&&&咨询电话：&&&&&&2015年2月
附件：&&&&&&&&&&&&&&&特殊门诊病种及申报资料
疾 病 种 类
检&&查&&报&&告
糖尿病（有严重合并症者）
空腹血糖报告或餐后血糖报告单；尿常规检查报告单；合并症检查报告。
高血压病（Ⅱ、Ⅲ期伴有心、脑、肾器质性损害者）
器质性损害检查报告，心、肾脏、脑、眼底等损伤报告单。
再生障碍性贫血
血象、骨髓象检查报告单或出院证明书等。
甲状腺功能试验检查报告单。
脑梗塞伴肢瘫恢复期
脑CT或磁共振检查报告单或定点医院出院证明书等。
精神病（稳定期）
精神病专科医院的病情证明书。
肝功能、腹部B超或CT检查报告单或定点医院出院证明书。
慢性病毒性肝炎
近一年内的肝功能和病原学检查报告或定点医院出院证明书。
肺心病（心功三级以上）
胸片、心电图、心脏彩超检查报告单或定点医院出院证明书等。
帕金森氏病
门诊病历复印件或定点医院出院证明书等。
风心病（心功三级以上）
心脏彩超检查报告单或定点医院出院证明书等。
近一年内的X光片报告单或定点医院出院证明书等。
类风湿关节炎
类风湿因子检查报告单或受损伤关节X片报告单或定点医院出院证明书等。
消化性溃疡
胃（肠）镜检查报告单或定点医院出院证明书等。
冠状动脉造影检查报告单。其他证明材料：心电图报告单和定点医院疾病诊断证明书，长期（半年以上）门诊治疗的门诊病历或住院、出院的相关病情证明材料。
甲状腺功能试验检查报告单和定点医院疾病诊断证明书。
系统性硬化症
血、尿常规、相关免疫学检查报告单、定点医院疾病诊断证明书或出院证明书等。
原发性慢性肾病
近一年内的尿常规和肾功能检查报告单，定点医院疾病诊断证明书。
特发性肺纤维化
胸部X线片和CT片报告，肺通气功能检查报告，定点医院疾病诊断证明书。
各类恶性肿瘤
近三年肿瘤病理学检查报告单或定点医院出院证明书等。
慢性白血病
血常规、骨髓检查报告单或定点医院出院证明书等。
系统性红斑狼疮
尿常规、血沉或相关免疫学检查报告单或定点医院出院证明书。
慢性肾功能衰竭透析治疗
血、尿常规和肾功能检查报告单或定点医院进行透析治疗的病情诊断证明书。
肾移植术后抗免疫排斥药物治疗
肾移植手术出院证明或手术医院的相关病情证明材料。
肝移植术后抗免疫排斥药物治疗
肝移植手术出院证明或手术医院的相关病情证明材料。
冠心病支架植入术后治疗
冠脉支架植入手术出院证明或手术医院的相关病情证明材料。
骨髓增生异常综合症
血常规、骨髓检查报告单，定点医院疾病诊断证明书。
苍溪县特殊疾病门诊治疗刷卡结算医疗机构
医院（药店）
医院（药店）
苍溪县人民医院
苍溪县陵江镇兴贤街
苍溪县东溪盛大药房52店
苍溪县中医院
苍溪县陵江镇解放路东段
苍溪县五龙太星平价药房
苍溪县三人民医院
苍溪县陵江镇嘉陵路东段
苍溪县东青盛大药房103店
苍溪县社会保险医院
苍溪县陵江镇解放路西段
苍溪县盛大药房连锁十店
苍溪县第二人民医院
苍溪县歧坪镇
苍溪县龙王回春药店
苍溪县益康药房
苍溪县龙山老百姓大药房
苍溪县盛大药房
文昌益民大药房
苍溪县煌地药房
广元市泰和医药连锁有限公司北门店
苍溪县鹤鸣堂269店
广元市泰和药业连锁有限公司桥头店
苍溪县盛大药房东城店
康贝大药房连锁有限公司苍溪县康益药店（加盟店）
泰和药业连锁有限公司总店
苍溪县好仁堂药店
苍溪县宏泰大药房
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