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首次护理记录单书写规范及三测单绘制.ppt 25页
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首次护理记录单书写规范及三测单绘制
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首次护理记录单书写规范（—）护理文件填写的总体说明住院患者首次护理评估单是指患者入院后由责任护士或值班护士书写的第一次护理过程的记录。应当在患者入院后4小时内完成。病人相关信息一、凡栏目前面有“□”，应当根据评估结果，在相应“□”内打“√”；有横线的地方，根据评估结果填写具体的内容。二、门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。三、入院方式一般都是以平车入院。科别重症医学科床号ICU-9姓名文逢军年龄51岁住院号686687　文化程度：□文盲□小学□初中□高中/中专□大专□本科及以上门（急）诊诊断：流行性出血热？　　入院方式：□步行□扶行□轮椅□平车□担架□其他
　基本情况评估1.意识状态：“嗜睡”指持续睡眠状态，能被语言或轻刺激唤醒，醒后能正确回答问题，但很快又入睡；“模糊”程度较嗜睡深，表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向能力完全或部分障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵妄或精神错乱；“昏睡”指熟睡状态，不易唤醒，对强刺激可被唤醒，醒后答非所问，很快进入熟睡状态；“昏迷”严重意识障碍，意识大部分或完全丧失。意识状态：□清楚□嗜睡□模糊□昏睡□昏迷体位：□主动体位□被动体位□被迫体位□半坐卧位□侧卧位□其他皮肤黏膜：□正常□压疮□烫伤□外伤□其他行Braden评分为14分。2.体位：凡是评估为被迫体位的，需描述具体的被迫体位，如：端坐位、侧卧位等；列举项目以外的被迫体位填写在其他栏内。3.皮肤黏膜：评估皮肤黏膜异常，除选择正确的类别外，还应在后面的横线上描述具体部位、范围、程度等；“其他”栏目可填写手术切口、疤痕、Braden评分等饮食：□普食□半流质□流质□禁食□鼻饲□治疗饮食排便：□正常□便秘（1次/日；辅助排便:□无□有）□腹泻（次/日）□失禁□造瘘（能否自理：□能□否）□其他排尿：□正常□尿失禁□尿潴留□排尿困难□留置尿管□其他4.饮食：凡选择治疗饮食者，需具体描述，如：高热能饮食、高蛋白饮食、低蛋白饮食、低脂肪饮食、低胆固醇饮食、低盐饮食、无盐低钠饮食、高纤维素饮食、少渣饮食等。5.“排便”其他栏填写黑便、暗红色血便、白陶土样便等。“排尿”其他栏填写膀胱造瘘、输尿管造瘘、肾盂造瘘、尿道直肠瘘等。过敏史：药物：□无□不详□有食物：□无□不详□有□其他——吸烟：□无□有饮酒：□无□偶尔□经常□每天过敏史：有过敏史者，应在其后的括号内填写具体的药物或食物名称，如：青霉素、普鲁卡因、鱼、虾等；“其他”栏目可填写花粉、油漆等过敏。跌倒风险评估生活自理能力：□完全自理□部分自理□完全不能自理跌倒风险评估:无□跌倒史□活动异常□辅助用具□睡眠异常□视力异常慢性病:□无□心脏病□高血压□糖尿病□脑卒中其他 2012年性阑尾炎手术。 慢性病：选项以外的需在“其他”栏内描写具体的疾病名称。要根据医生首次诊断病历上写。疼痛评估疼痛：□无□有（部位：腰痛）疼痛程度：□0分无□1～3分轻微痛□4～6分比较痛□7～9分非常痛□10分剧痛0分：无痛；1-3分：可忍受，能正常生活、睡眠；4-6分：轻度影响睡眠，需用止痛药；7-9分：影响睡眠，需用麻醉止痛剂；10分：影响睡眠较重，伴有其他症状或被动体位。如患者神志为昏迷就在记录单最下方其他栏写患者昏迷无法进行疼痛评估入院介绍及书写范例入院介绍:□住院须知□环境设施□经管医护人员□饮食□安全管理制度□告知疾病相关知识其他。其他栏书写范例其他:管道滑脱危险因子评分为3分，已落实1、保护性约束；2、床尾有警示标示；3、健康宣教。（坠床危险因子评分为3分，已落实1、使用床档；2、床尾有警示标示；3、保护性约束；4、健康宣教。）护士签名:李灵睿日其他：指在“住院病人首次护理评估单”中未被列入，但与患者身体情况及疾病相关的内容，如：无名氏、急救“120”护送入院等不能自己叙述病情者应在此栏目内注明具体情况，带入的胃管、引流管、PICC导管等置管日期、时间及异常情况，以及入院时患者的危险因子评分等均此记录。（二）三测单的绘制规范目的：1.体温、脉搏和呼吸曲线的绘制和血压等的记录，可反映出某种疾病的某一阶段，甚至反映出病情的好转及恶化。2.它们能够协助医生作出正确诊断并为预防、治疗和护理工作提供依据。体温单表格样式除体温和脉搏曲线外，其他全部用蓝黑墨水或碳素墨水填写体温单填写的内容患者姓名性别年龄科别床号入院日期住院号日期住院天数手术后或产后天数体温和脉搏曲线呼吸次数血压体重大便次数出入液量小便量体温曲线的绘制要求体温用蓝色笔绘制，相邻2次体温之间用蓝线相连。患者因某种原因未查体温而出现体温符号中断时相邻2点之间不连线，与下次体温相连，不需在体温单上做任何描述口温用“●”表示腋温用“×”表示肛温用“⊙”表示物理降温的绘制方法物理降温半小时后测
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判断题如果患者的生命体征已记录在护理记录单上，则不需要再记录在三测单上。 错
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关于《三测单》命名的商榷
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3秒自动关闭窗口医疗系统--体温单(三测单)系统-爱编程
医疗系统--体温单(三测单)系统
& & &不同区域的体温单格式不尽相同，本文以江苏某地体温单为范例，介绍完整的体温单系统开发。
　　1、名词解释
　　　　体温单：又叫三测单，是护理病历的一部分。体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院号(或病案号)、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、呼吸、体温、血压、出入量、大便次数、体重、身高、页码等。
　　2、体温单功能点
　　　　结合病历书写规范以及医生在临床中的习惯，电子体温单的功能点主要包括以下部分：
表头(XXX医院，体温单)
蓝色或黑色水笔填写页眉各栏，包括：姓名，年龄，性别，科别，床号，入院日期，住院号，数字均使用阿拉伯数字
住院日期首页第1日及跨年度的第1日需填写"年-月-日"（如：）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写&月-日&（如：03-01），其余只填写日期
蓝色或者黑色水笔填写&住院天数&；红色笔填写&手术(分娩)后天数&,以手术(分娩)次日为第一天，依次填写14天，若14天内进行第2次手术，则将第一次手术天数作为分母，第二次手术天数作为分子填写，例如：3/7
患者入院，转入，手术，分娩，出院，死亡等时间，用红色笔纵向在40-42℃之间相对应的时间格内填写
体温符号：口腔温度以蓝点表示，腋下温度以蓝叉表示，直肠温度以蓝圈表示，耳温以蓝色空心三角形表示
体温单每小格0.2℃，测量的度数用蓝色笔绘制于体温单35-42℃之间，相邻体温用蓝线相连
物理降温或药物降温半小时后测得的体温，画在物理降温前温度的同一纵格内，以红圈表示，并用红虚线与降温前体温相连；下一次测得的体温与降温前体温相连
当脉搏与体温重叠一点时，如系口腔体温，先画蓝点表示体温，再将红圈画于其外表表示脉搏；如系直肠体温，先画蓝圈表示体温，其内画红点表示脉搏；如系腋下体温，先画蓝叉表示体温，再将红圈画于其外表示脉搏
患者体温突然上升或下降，应予复试，复试复合，在原体温上方用蓝笔以一小写英文字母V表示核实
如体温低于35℃，于35℃线处用蓝笔画一蓝点，并在蓝点处向下画箭头(&)，长度不超过2小格，并与相邻温度相连。体温不升时可将&不升&二字写在35℃以下
若患者因据测，外出进行诊疗活动等原因未能测量体温的。在体温单34-35℃之间用蓝笔纵写&拒测&&外出&等，前后两次体温断开不相连
脉搏以红点表示，心率以红圈表示，每小格4次/分，相邻两次脉搏或心率均用红线相连；若需记录脉搏短缩图表，则于心率和脉搏之间以红笔斜线涂满；使用心脏起搏器的患者心率和脉搏应以&H&表示，相连两次心率用红线相连。如脉搏或者心率大于180次/分，在180次/分处画红点或红圈，并向上画&&&，长度不超过一小格，如心率或体温重叠，在体温单上写"H"。
呼吸以蓝点表示，相邻两次呼吸用蓝线相连。如呼吸与脉搏相遇，先画呼吸符号，再用红笔在外画红圈。如果使用呼吸机,则在呼吸20次上方画&
特殊栏填写，包括血压，入量，出量，大便，体重等需要观察和记录的内容
血压：收缩压/舒张压
大便次数已阿拉伯数字表示，如&0&，灌肠后大便以&E&表示，如灌肠一次后的大便次数，应与次数下加短横线写&E&，如&0/E&表示灌肠1次后无大便，3/2E表示灌肠2次后3次大便；如因手术需要，对已经解过大便的患者仍需灌肠者，则以1&3/2E表示，即灌肠前已经大便1次，经2次灌肠后又解大便3次，&※&表示大便失禁，&☆&表示人工肛门
皮试:红色笔写阳性，黑笔写阴性，不用+，-表示
其他:根据病情需要填写，如特别用药，腹泻，药物过敏试验等
　　3、程序功能点
　　　　结合体温单功能点，电子体温单因满足以下功能：
对表头以及文字部分的绘制
对体温(口温、耳温、腋温、肛温)、脉搏、呼吸曲线图的绘制
提供上一页、下一页、首页、末页以及跳转到某一页的功能
打印(打印当前页、打印全部)
　　4、控件介绍
&　　　　为了简化体温单开发，现将体温单控件封装，实现了设计框架更灵活多变，通过动态设置，可以实现多种样式的三测单格式，同时控制也更加简单。
　　5、接口说明
　　　　本体温单控件包括四个接口参数
　　　　　　1.MainTitle：控制体温单主标题的显示文字(主要用于显示医院名称)
　　　　　　2.SecondTitle:控制体温单次标题的显示文字(主要用于显示体温单名称)
　　　　　　3.TimeStart:控制体温单时间的初始时间
　　　　　　4.XmlData:XML数据，结构文档中包括病人信息，护理数据，体温数据，具体如下：
&BRXX& &!--病人信息 --&
&NAME&李四&/NAME&
&!--病人姓名 --&
&AGE&29&/AGE&
&!--病人年龄 --&
&SEX&男&/SEX&
&!--病人性别--&
&DEPARTMENT&外科&/DEPARTMENT&
&!--病人科别 --&
&INPATIENTAREA&外科一区&/INPATIENTAREA&
&!--病人病区 --&
&BEDNO&22&/BEDNO&
&!--病人床号 --&
&HOSPITALIZATIONNUMBER&&/HOSPITALIZATIONNUMBER&
&!--病人住院号(病案号) --&
&RYRQ&&/RYRQ&
&!--病人入院日期 --&
&SSRQ&&/SSRQ&
&!--病人手术日期--&
&HLJLDATA& &!--病人护理相关数据--&
&!--护理日期 --&
&XY&66/99&/XY&
&!--床血压--&
&RL&66&/RL&
&!--入量--&
&CL&98&/CL&
&!--出量 --&
&NL&67&/NL&
&!--尿量 --&
&DBCS&☆&/DBCS&
&!--大便次数 --&
&TZ&66&/TZ&
&!--体重--&
&SG&178&/SG&
&!--身高 --&
&PSXX&青霉素&/PSXX&
&!--皮试信息 --&
&PSJG&阳性&/PSJG&
&!--皮试结果(阴性/阳性)--&
&/HLJLDATA&
&TWJLDATA& &!--病人体温相关数据 --&
&!--体温记录日期 --&
&SJ&10:00&/SJ&
&!--体温记录日期 --&
&TW&36.8&/TW&
&!--体温 --&
&TWBW&肛表&/TWBW&
&!--体温部分(取值范围：口表、耳表、腋表、肛表) --&
&MB&68&/MB&
&!--脉搏--&
&HX&40&/HX&
&!--呼吸 --&
&HXJ&0&/HXJ&
&!--是否使用呼吸机 (0：否 1：是) --&
&XL&100&/XL&
&!--心率--&
&XZQBQ&1&/XZQBQ&
&!--是否启用心脏起搏器(0：否 1：是) --&
&WLJW&36.8&/WLJW&
&!--物理降温--&
&JCWC&&/JCWC&
&!--拒测外出(取值范围：拒测、外出) --&
&EVENT&转入&/EVENT&
&!--事件--&
&EVENTTIME&23:19&/EVENTTIME&
&!--事件时间(时间格式(时：分) --&
&SFFH&1&/SFFH&
&!--是否审核(0：否 1：是) --&
&/TWJLDATA&
&　　6、程序说明
　　　<span style="font-size: 14 color: # 数据录入
　　　　由于数据录入的方式多种多样，无论采用什么方法，只要将体温单需要展示的信息存储即可，这里只给出录入界面，具体实现方式参考源码。
　　　　<span style="font-size: 14 color: # 信息展示
　　　　有了体温单控件的支持，程序中只要将需要显示的数据按照接口样式传入即可，实现思路为在数据库中查询出需要显示的体温单信息(包括病人信息、体温记录、护理记录)，在程序中转换为XML。
　　　　为了便于处理，需要实现一个将DataTable转换为XML的函数，具体如下：
private string dataTableToXML(DataTable dt,String rootNode)
StringBuilder xml=new StringBuilder();
if (rootNode != "")
xml.Append("&"+rootNode+"&");
for (int i = 0; i & dt.Rows.C i++)
xml.Append("&"+dt.TableName+"&");
for (int j = 0; j & dt.Columns.C j++)
xml.Append("&" + dt.Columns[j].ColumnName + "&");
xml.Append(dt.Rows[i][j].ToString());
xml.Append("&/" + dt.Columns[j].ColumnName + "&");
xml.Append("&/" + dt.TableName + "&");
if (rootNode != "")
xml.Append("&/" + rootNode + "&");
return xml.ToString();
　　　　这样在查询出数据之后，直接处理在DataTable转换为XML格式，再将XML的信息传入体温单控件即可，为了方便起见，将数据转换与信息展示写在了窗体的Load事件中：
private void TC_TEST_Load(object sender, EventArgs e)
//实现DataTable到XML之间的转换
DataSet dsData = new DataSet();
string sql = "exec USP_TC_QUERY " + this.
dsData = SqlHelper.ExecuteDataSet(CommandType.Text, sql);
DataTable dtBrxx = dsData.Tables[0].Copy();
dtBrxx.TableName = "BRXX";
DataTable dtHljl = dsData.Tables[1].Copy();
dtHljl.TableName = "HLJL";
DataTable dtTwjl = dsData.Tables[2].Copy();
dtTwjl.TableName = "TWJL";
string xmlBrxx = dataTableToXML(dtBrxx, "");
string xmlHljl = dataTableToXML(dtHljl, "HLJLDATA");
string xmlTwjl = dataTableToXML(dtTwjl, "TWJLDATA");
StringBuilder sb = new StringBuilder();
sb.Append("&ROOT&");
sb.Append(xmlBrxx);
sb.Append(xmlHljl);
sb.Append(xmlTwjl);
sb.Append("&/ROOT&");
string xmlData = sb.ToString();
//显示体温单
TemperatureUC tuc = new TemperatureUC();
tuc.MainTitle = "传入医院";
tuc.SecondTitle = "传入体温单";
tuc.TimeStart = 2;
tuc.XmlData = xmlD
tuc.Dock = DockStyle.F
this.Controls.Add(tuc);
　　7、源码下载
　　8、相关说明
　　　　该&医疗系统--体温单(三测单)系统&中的方式为自己的经验积累，有不尽如人意的地方还望谅解，欢迎留言批评指正，感激不尽。
　　　　博客中涉及到的体温单控件以及程序源码可以任意使用而不用联系本作者。
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