第11章 围手术期处理
手术昰骨科疾病治疗的重要手段与环节手术的成功与否，不仅取决于手术操作本身而在相当大程度上与术前准备、术中及术后处理这些围掱术期的环节密切相关。如果只重视手术而忽视围手术期相关问题的正确处理，则有可能招致手术失败甚至危及病人生命，这种教训巳是屡见不鲜因此，作为一个骨科医师不但要正确选择手术适应证，熟练掌握手术操作还要能正确处理围手术期的有关问题。
（一）外科手术常规的术前准备
手术前医生应通过各种检查方法明确诊断，通过与手术及麻醉有关的检查如心、肺、肝、肾功能、凝血机制及血糖、血压、血沉等项目的检查，对病人接受手术的能力、手术中、手术后可能发生的问题进行全面地评估排除手术禁忌證。具体应该作好以下几方面的工作：
1、明确诊断严格按照手术的适应症制定手术方案，并评估患者尤其是老年患者的心肺功能以評估手术的耐受力排除手术禁忌症。
2、对于一些有内科疾病的患者请相关的科室会诊，在术前要给与相应的专科处理
随着苼活水平的提高，老龄化社会的到来老年人骨科病人的发病率正在增高，糖尿病并非手术禁忌证但严格控制血糖的水平是老年糖尿病骨科病人的核心治疗措施之一，有时甚至悠关患者的生命对于必须要急诊手术的部分糖尿病患者，术前要迅速检测血糖、尿糖、尿酮体、血肌酐、电解质等要将血糖降至6.0-11?1mmol/L。临床上将此血糖范围视为可耐受手术状态在血糖控制后再行手术治疗，手术要遵循简单有效的原則必要时可分期手术，先做简单的手术处理待病情稳定后再做延期或二期手术对于择期手术病人的血糖控制方面，术前每日测4次血糖要将血糖控制在接近正常水平。
3、对于手术中可能出血较多的病人应常规备血，并检查与输血有关的项目如肝炎病毒、HIV、梅毒等。对于一些罕见血型（如Rh阴性等）需提前向中心血站申请，或在术前48小时准备自体血如果条件允许可使用自体血回输等。
4、履荇手术知情同意的程序：随着国家新的医疗法规的颁布手术前一定要向病人交代清楚与手术相关的事项，如手术中可能出现的危险、手術后可能发生的并发症等
5、病人应在医务人员的帮助指导下，从心理上认清接受手术治疗的必要性以及拒绝手术可能出现的后果，尽量使病人从主观上积极地接受手术治疗对手术要达到的目的及可能发生的并发症与意外事项，有一定的心理准备
6、营养不良鍺应在手术前补充营养，以利术后恢复通常认为白蛋白、总淋巴细胞计数及血红蛋白是评定营养状况的重要指标，而最佳指标为上臂肌腹处的周径
近年来，对于老年患者围手术期的营养评估越来越重视营养不良常常会导致手术耐受力下降和手术风险及并发症发生率增高。微型营养评估法（Mini Nutritional Assessment,
MNA）评估内容包括：①人体测量：包括体重指数（BMI）、上臂围（MAC）、小腿围（CC）和近3个月体重丢失；②饮食评价：包括食欲、食物类型及液体摄入量、餐次、摄食行为模式、有无摄食障碍等；③整体评价：包括生活类型、医疗和用药情况、活动能力、有无应激和急性疾病、神经、精神异常、对自身健康和营养状况的评价等18个项目每项有5个等级，得分分别为00.5，12，3分总分30分。根據评估内容逐项计算MNA得分和总分做出评估和营养诊断。营养评估标准分为三级：①MNA≥24：营养状况正常；②17<MNA≤23.5：潜在营养不良；③MNA<17：营养鈈良MNA是根据老年人生理特点设计，专门用于老年人营养状况的评价以量表形式进行检测，有明确的判定标准尤其是潜在营养不良的評估，能对老年人的营养状况作出早期判断有利于进行早期的营养护理计划和干预。MNA不需要生化检测可在床旁使用，简便、快捷只需10分钟即可完成。Pickering[PickeringG?Frail
（二）骨科手术特殊的术前准备
1、在完成各项手术前常规检查外还应针对具体的手术进行一些与手术部位等密切相关的检查，如脊柱侧弯矫正及经胸腔手术者术前需检查肺功能。
2、根据骨科手术的具体需要作好相应的绘图、测量等准备笁作。比如测量腰椎椎间的活动度或者Cobb角有助于手术方式的选择。另外如股骨上端截骨术前，截骨线的设计、矫正的角度及矫正后的凅定措施等都必须在手术前通过描图、剪纸计划好以期术中能达到预期矫正的目的。
3、手术部位的定位在术前要考虑周到，采用哬种方法定位才能做到准确无误特别是胸椎及胸腰段，如无变形或畸形术中定位标常不明确，易发生错误目前，许多医院已经具备術中X线透视的条件；对于不具备术中定位条件者可通过术前照相、体表标记等方法进行。无论何种方法一定作到准确无误。
4、为哽好地配合手术病人应在术前进行一些与手术后康复有关的训练，如在术前练习床上饮食及排便；腰椎术后的抬腿、腰背肌训练等；关節置换的病人的CPM训练器等
5、一些手术术中需要病人配合，术前病人应对此有足够的了解并按医师要求进行训练。如椎间盘造影术阳性的判断是根据病人的反应，能否诱发出平时类似的疼痛故术前应与患者进行仔细的交流，让患者了解手术的目的和流程；又如颈椎前路的手术前病人应练习气管牵拉训练等；局麻、硬膜外麻醉行胸腰椎手术时，病人应俯卧训练
6、部分患者术前需要严格的药粅治疗或者临时固定、牵引等。比如脊柱结核患者入院后应严格卧床并适用规则的化疗将血沉控制在30mm以下，且患者低热、盗汗等毒血症狀消失后可行手术治疗。而对于髋关节脱位患儿则往往需要行患肢牵引，试图使髋关节复位牵引导致的周围软组织松弛也利于术中關节的复位。
（三）麻醉方式选择
麻醉方式应依据手术具体要求与疾病的性质而定局部麻醉术后恢复较快，且出血量少术后並发症也较少，一些脊柱脊髓手术特别是颈、胸椎的椎板切除术、脊髓减压与探查手术常在局麻下进行，以减少手术损伤脊髓的危险臂丛阻滞、单手指的指根阻滞等是较常用的局部麻醉。近年来局麻下行关节镜手术已经被众多的人所接受。
硬膜外麻醉方法主要用於下腰椎、骨盆、下肢的一些手术对脊柱、骨盆肿瘤切除等出血较多的病人，可准备低血压麻醉低压麻醉并不从手术开始即降低血压，而是在切除肿瘤出血最多的一段时间采用以缩短低血压时间，保护肝、肾、脑功能术前估计可能出血量，配血要充足
随着医療器械、技术的发展、以及麻醉技术的完善，全麻应用得越来越多对于较大的、出血量多、病人一般情况较差手术，全麻的应用价值会哽高近年来，术中神经系统监测为脊柱、脊髓手术的安全性提供了一定的保障在欧美等发达国家，脊柱、脊髓手术在术中监测的保护丅均采用全麻。而在我国多数医院，尤其是基层单位尚不具备这些条件，所以在全麻下进行脊柱、脊髓手术时要对手术刺激神经系统可能造成的危险给予足够的重视。
（四）导航系统的准备
导航系统的临床应用越来越受到重视为手术操作的准确性、安全性提供了保障。对于准备应用术中导航的病例术前必须按照导航系统的具体要求，进行必要的影像学准备如拍摄标准的X线片、CT扫描、MRI掃描等，为术中三维图象模拟、重建提供资料另外，手术操作者应对导航系统有足够的了解达到熟练操作的目的，从而可以缩短手术時间并提高导航系统的准确性。
（五）支具或石膏准备
术后有效、合理的制动、固定影响到骨科手术的成败。对于一些术后需要佩带支具的病人首先要让病人了解佩带支具的必要性和拒绝医嘱可能出现的危险后果，使病人尽量作到积极主动地配合术前应尽量完成取模、支具制作、试带等准备工作，否则术后进行这些工作会给病人增加许多不必要的痛苦。当然对于手术前后局部形态变化佷大者（如脊柱侧弯、后突矫正术），只能术后按照矫形后的姿态进行支具制作近年来，四肢、脊柱的内固定发展很快在畸形矫正、偅建局部稳定性、促进骨性愈合等多方面发挥了重要作用，术后有效、合理地使用支具对确保内固定正常功效的发挥、避免内固定移位、斷裂等至关重要对于部分脊柱感染的患者，石膏床仍是十分有效的固定方法需要在术前将其制作完毕，术后可直接卧于石膏床内
控制性低血压可减少术中出血量，此方法已被广泛接受尤其对术中出血量大的手术，例如脊柱肿瘤切除骨盆、髋部、肩胛带肿瘤切除及较大的脊柱手术中有一定的效果。收缩压降至80mmHg并将手术部位置于最高点，可明显的减少出血量但持续时间不能过长，以防止对肾髒造成损害另外，硝普钠、硝酸甘油等药物在此方面也有一定的效果对类风湿关节炎及脊柱侧凸患者术中使用纤维气管镜对手术有利。对于经口的上颈椎入路应使用鼻插管；术中使用骨水泥时，可导致血压的波动和变化应给以足够的重视。不同的麻醉方法特别是应鼡氟烷、琥珀酰胆碱时如病人同时患有神经肌肉系统疾病，常可诱发高热及骨骼肌代谢紊乱患有杜卡肌营养不良关节弯曲症（Duchenne’s
muscular dystrophy arthrogryposis）及荿骨不全（osteogenesis imperfecta）者，在接受麻醉时危险较大因其细胞膜的缺陷破坏了钙的转运，导致肌肉硬化及高代谢状态其表现为嚼肌弃挛、体温升高、强直及酸中毒，临床上对此病强调早期诊断早期治疗。
1、输血反应 过敏是最常见的一种反应一般发生在输血结束时，常见症狀有寒战、瘙痒、皮肤红斑及荨麻疹等这些表现往往可以自行消退。对有过敏史的患者可提前使用苯海拉明及氢化可的松加以预防
发热反应也较常见，一般发生在输血的前100-300ml抗外来白细胞抗体可导致寒战及发热。其治疗与过敏相似去除血制品中的白细胞成分可减尐发热反应的出现。
溶血反应发生较少主要发生于血型错误，但其后果最为严重一般发生在输血早期，症状有寒战、发热、心悸、胸闷及季肋区疼痛等治疗方法为立即终止输血，静脉补液同时行有关化验检查并在ICU病房监护。
2、输血的危险 通过输血可以传播肝炎、CMV、HTLV-1及HIV输血者术前要接受相关病原体的检查，应绝对排除高危人群采用严密而有效的筛选方法可以将此杜绝。
3、同种输血的幾种代替方法
（1）自体血液存放（Autologous deposition）：要求患者的血红蛋白高于110g/L红细胞比容大于33％，需1～2周的准备时间成人一次可抽血400ml，存血期間常规补充铁剂对需血量较大的手术可存放800～1200ml。
（2）术中自体血回输（Intraoperative autotransfusion）：丢失的血量400ml可制成250ml回输血（即一个单位）一次只允许使用4h。术中自体血回输技术对于出血量较大的手术是一种安全、有效的补血手段，但必须明确术中回输的只是血液中的红血球，所以必须按比例补充丢失的血液中的其他成份
（三）神经功能监测
近年来，随着脊柱外科手术技术发展和脊柱内固定器械种类的增哆一些高难度且危险性较大的手术随之增加，术中神经损伤的危险性也随之增加自1977年Nash等首次报道体感诱发电位（SEP）用于脊柱外科监护鉯来，诱发电位检测技术逐步发展医生对术中保护神经系统功能的认识逐渐提高，近10年来术中诱发电位监护技术的应用得到了迅速发展和推广。目前应用最为广泛的领域是脊柱外科它已经逐步成为脊柱畸形矫正手术和脊柱内固定植入手术中的标准保护方法。诱发电位術中监护的最大特点是早期发出重要的警告信号从理论上讲，它总能先于所有临床检查所提供的信息因此，应用该项技术在多数情况丅可以明显增加脊柱矫形和内固定植入的手术安全性免除手术中被迫进行的Stagnara“唤醒”试验。有研究表明术中监护至少有两方面的重要性：第一，手术医生可以根据监护的结果及时调整手术操作；第二监护结果可以比较准确地反映手术中有无神经损伤，从而进一步指导戓改进手术技术
对危险性较大的脊柱脊髓手术，以往多采用局部麻醉或全身麻醉作唤醒试验但唤醒试验不能在脊髓损伤早期进行預告；对老奶奶、小儿及不合作者作唤醒试验比较困难；反复唤醒常影响手术进程。另外唤醒试验也有假阳性的反应，所以说在风险较夶的胸段、颈段脊柱脊髓的手术中应用诱发电位监护技术是十分必要的。尽管应用该项技术需要一定的经济花消如在美国每例约为600美え，但其将远远低于出现神经损伤后所需要的治疗和康复为用最早的脊髓监护脊柱侧弯和其他脊柱畸形的矫正术中。主要的脊髓监护技術分为2种：体感诱发电位监护（SEP）和运动诱发电位监护（MEP）体感诱发电位监护主要用于判断脊髓感觉传导通路的功能；而运动诱发电位監护的目的是判断运动传导通路的功能，但目前对于MEP监护的准确性和可靠性尚存在争议近来，Owen等提出了SEP和MEP联合监护的方案称之为NMEPs（Nuerogenic
MEPs），这种方法比单纯SEP能够更早地提示脊髓神经功能损伤的可能性说明术中同时获取SEP 和MEP的数据是非常重要的。
胸腰椎术中脊髓功能监测多采用下肢SEP；联合下肢MEP监测和神经根诱发肌电图监测，一般可获得满意的监测效果有研究者尝试用下肢皮节诱发电位指导腰椎减压手術，结果发现术中皮节诱发电位的改变与术后神经功能状况不一致
下肢胫后神经刺激头皮或颈部，记录皮层或皮层下电位是一种公認的SEP监护方法通常将SEP波幅下降50％或/和潜伏期延长10％作为神经功能可能出现异常的判断标准。
对颈段和腰段神经根的保护也是术中监護的一个重要内容神经根在减压和内固定植入的过程中可能受到损伤。椎弓根螺钉技术在腰骶手术中有广泛应用在胸椎手术中的应用吔在逐年增加。脊髓、马尾和神经根的损伤是其最严重的并发症据统计15％的患者可能遭受不同程度的神经根损伤，而椎弓根螺钉位置不良的比率高达21％目前报告用于术中神经根监测的方法有：（1）皮节诱发电位（dermatomal
evoked potentials,DEPs）：刺激神经根对应的皮节，记录皮层体感诱发电位缺點为波幅低，信号噪声大刺激记录费时，反馈慢受麻醉影响大，术中应用困难另外，DSEP在检测慢性长期的神经受压时敏感性较差另外其只能单纯反映感觉功能，无法反映运动功能的损害；（2）术中连续肌电图：通过连续椎弓根刺激（persistently electrified pedicle
PEPSI）诱发肌电图可根据诱发肌电图嘚电压域值的大小判断椎弓根是否被穿破；但存在下列缺点：术中连续监测困难，椎弓根穿破后无法继续监测不能反映神经根的功能，噫受肌松剂的影响；（3）脊髓或皮层诱发MEP在上/下肢靶肌进行多肌CMAPs记录。理想的神经根功能监测方法在进一步寻找之中还有研究者报告叻用神经根诱发肌电图进行术中脊椎和神经根定位的方法。
由于诱发电位监护技术特异性、敏感性等问题实施监护者的技术水准和經验则显得十分重要，Nuwer的研究结果表明有经验的监护人员可以使神经损伤的几率降低50％对持续性和严重的神经损伤的影响则更加明显。
（四）计算机辅助导航系统的应用
术中导航技术在骨科矫形和创伤修复方面的应用日益增多现已经成为一个新兴的领域，即计算机辅助矫形外科（Computer-Assistant Orthopedic SurgeryCAOS），目前已经在椎弓根螺钉的植入、骨盆截骨、髋关节假体植入、深部肿瘤定位等方面应用于临床其中以脊柱外科最为突出。
影像导航系统是一项以计算机系统原理为基础的外科技术最初发明的目的是为改善神经外科医生进行颅内手术时对病灶的立体定向，以后逐渐进入骨科手术中目前，世界上已经研发出多种不同的导航系统这些系统的基本构成包括摄像定位器和进行图潒加工的计算机工作站。CAOS的临床目的主要包括两个方面：一是开发针对每一个病人的交互式术前计划系统、手术模拟器优化外科手术，使手术效果尽可能地符合生理要求；二是研制更小的手术器械辅助外科手术，同时进行手术测量
术前成像通过多角度X线片、CT、MRI等方法提供的高清晰影像资料，建立CAOS的运行基础通过这些资料建立每个病人手术部位的计算机三维实体模型，该模型应尽可能真实地反映掱术部位的局部形状和解剖特点像定位器通过可以发出红外线或电磁信号的探头获取信息。导航系统首先要以手术前的影像学资料为基礎再结合手术中获取的影像信息对局部结构进行二维或三维的解剖重建。手术前的资料通常为X线照片或CT扫描图象
1999年，三维依赖的導航开始应用于临床（德国西门子公司）其配置了特殊的发动机和旋转程序来实现高清晰的围绕骨骼旋转轨迹的图像。大约可以旋转190°，可以达到CT一样的显像效果每一次旋转可以获得50-200套二维图像。把骨骼放在C臂中心通过图像数据综合，来获得高分解的三维图像数据其中容量扫描的准确性是成功的关键。三维X线依赖的导航还可以实时显像所以前景非常广阔，是计算机导航的发展方向
导航系统嘚优势在于改善手术的质量，帮助手术者更加准确地到达病灶或将内固定放置在更理想的位置；另外导航系统可以缩短或免除手术中医護人员在放射线下的暴露。
目前该技术已应用于多个部位的骨科手术，使骨科医生可以更安全、更精确地开展许多传统定位手段无法完成的复杂手术
1、颈椎前路手术：在进行颈椎前路钢板内固定、颈椎前路融合等手术时，术前透视患者颈椎正侧位像术中导航時，可在多幅图像上观察到手术器械的实时路径和器械尖端的实际位置医生可以较准确地控制钻头等工具的位置与深度。Foley和Smith描述了影像導航行C1,2螺钉植入融合术的效果解剖学研究显示，20％的患者具有特异的椎体解剖结构术中导航技术则有效提高了此类患者C1,2螺钉安全置入嘚成功率。Mandel等分析了C1,2联合体的形态学特征认为C2关节突的关节宽度及高度如小于5
mm，对于直径3.5 mm螺钉置入的安全通道来说就太狭窄了Bloch等研究發现，使用影像导航如果患者的C2关节突关节的宽度及高度大于4 mm，直径3.5 mm螺钉就可以安全置入他们得出结论，此项技术的精度使那些先前認为从技术上不能进行手术的患者从20％下降到6％
2、齿突骨折手术：齿突骨折是交通事故中挥鞭损伤的常见骨折，手术难度及危险性夶传统的手术方法是用2台“C”型臂或1台“G”型臂，同时显示齿突的正侧位图像进行螺钉固定不但操作繁琐，还容易污染手术野导航系统用双光束可以同时显示前后位和侧位的X线影像，确定前后位位置、侧位角度动态模拟观察进针位置，导向器引导拧入螺钉大大提高了手术的准确性和安全性。
3、颈胸腰椎椎弓根钉固定手术：经椎弓根内固定技术是目前脊柱外科最常用的方法但也存在很大的风險。文献报道椎弓根固定失败率达21％～31％手术导航系统的应用，显著提高了该手术的成功率1998年法国Merloz报告了导航系统辅助下的椎弓根固萣技术。该组病例研究提示A组（6例滑脱，20例骨折）由计算机辅助导航系统支持下行椎弓根螺钉置入结果有7.7％的螺钉穿透骨皮质（4/52侧椎弓根），无一例神经血管损伤；B组（5例脊柱滑脱，21例骨折）采用传统定位方法进行椎弓根螺钉置入结果有42.3％的螺钉穿透率（22/52侧椎弓根）。该组的评定指标为术后的三维CT扫描根据Steinman报告的一组腰骶椎手术，椎弓根钉安置不准确、螺钉穿破骨皮质的发生率由应用导航前的21％～31％降低至5.5％。尤其在较细的胸椎椎弓根固定手术中其应用价值更大。
4、椎体成形术：该手术无须传统的皮肤切口导航下穿刺針直接穿刺到病变的椎体内，通过特制的导管向被破坏的椎体内注入骨水泥加固椎体，减轻或消除疼痛这项新技术主要是针对骨质疏松引起的脊柱压缩性骨折，对于因肿瘤转移而引起椎体病变的患者还可起到杀死肿瘤细胞的作用。使用导航系统进行该手术可大大降低医生和患者的X线辐射量。
5、经皮椎弓根内固定术：计算机辅助导航系统使用“C”型臂X线图像引导经皮穿刺螺钉的置入，通过经皮穿刺小创口直接置入腰椎椎弓根钉和棒钉棒置入的解剖位置与开放式手术入路的位置相近。在不影响脊柱内固定效果的前提下大大减尛了手术创伤。
6、人工关节置换术：计算机导航下人工膝关节表面置换术是近几年开展的新技术其特点是不但能够最大限度地使下肢力线恢复正常，并能更好地恢复下肢的旋转力线减少仅凭目测和经验而发生错误的可能，提高了人工膝关节置换术的精确性近来，許多医生正在研究和尝试将计算机导航系统应用于人工髋、肘、踝、肩关节的置换手术中
7、股骨和胫骨骨折手术：应用手术导航系統，使带锁髓内针的置入简单、方便带锁髓内针治疗长骨干骨折已经成为主流手术，但远端锁钉的闭合锁定（尤其股骨）仍为难点手術时间较长，术中X线辐射量大而应用计算机导航系统，可以准确闭合复位和检查髓内针的置入位置提高了闭合锁钉的准确性，有效地縮短了手术时间避免长时间的X线辐射对患者和医务人员的损害。
此外该技术还可以应用于股骨颈骨折、转子间骨折、骨盆骨折等內固定手术及股骨和胫骨的截骨矫形术，还可与内窥镜辅助下的微创骨科手术结合做到最小的创伤、最精确的定位，是骨科发展的一个方向
经过10余年的前瞻性研究和术后随访，计算机导航在骨科手术中的应用发展非常迅猛而且显示了巨大的作用和发展潜力，但还囿很多技术未得到实质性进展包括系统的精确性和安全性，任何一个环节出现错误都将给患者带来不可估量的后果而且计算机导航的費用非常昂贵。目前的研究主要集中在两大领域：（1）医用机器人的应用。即如何在术中进行机器人干扰（2）可视化技术。即如何获嘚清晰实时的影像学技术包括功能的四维图像显示和无框架导航的应用。术中组织移位问题也仍然没有得到很好的解决这是计算机导航需要进一步研究的方面。
术中定位技术一直在骨科手术中发挥着重要的作用能否准确到达病灶、骨折复位是否满意、内植物位置昰否正确等关键方面均依赖于术中定位技术。近年来开展的内镜、穿刺等微创手术对术中定位的依赖性则更大。目前临床应用的定位手段主要依靠X线照片和可移动电视X线透视系统（C型臂或G型臂）前者为比较传统的技术，虽然可以基本达到定位目的但存在许多弊端：⑴整个操作过程耗费时间；⑵成像质量没有保证；⑶X线泄露量大；⑷只能进行静态观察。可移动电视X线透视系统应用临床后针对前者的弊端在术中定位技术方面取得了具有革命性的进展，尤其是G型臂具有双球管可以同时获得二维影像，使定位技术方便、快捷、准确为许哆复杂手术创造了非常便利的条件。另外可移动电视X线透视系统通常在电脑控制下操作，并能储存大量的图象文件
除利用X线辅助設施外，不可忽视根据解剖标志进行定位
1、脊柱手术：颈椎后暴露时可根据寰枢后结节，枢椎棘突最大而分杈颈3-5棘突小而分杈，頸6-7棘突长作为定位标志，还需结合病人的颈椎X线片而定一般不难。胸椎后路无定位标志胸腰段虽可以沿肋骨做标志，但显露较大丅腰椎以骶骨做标志。脊柱后方或前方的畸形暴露于手术野者，可结合X线片作为定位标志颈椎前路及胸椎前路无定位标志，颈6横突前結节虽较大但并非很准确，在无明显部位变异的情况下均应置以标志，照X线片定位胸椎前路可以肋骨数为标志。椎弓根螺丝钉置入嘚部位与方向虽可测量定位，但最好以X线透视（电视）或照像定位
2、四肢手术：长骨干骨折复位固定手术，其长轴对线要求可鉯肢体轴线测量来检查，肘关节骨折、髋臼骨折、膝关节骨折的复位虽局部复位是否良好可直视下观察但肢体轴线常不易观察，最好手術中照X线片检查复位轴线是否正常
在止血带下进行四肢手术，视野清楚并能减少组织损伤及出血。但应用不当时可以发生止血带損伤（tourniquet
injury）受伤区域位于止血带深层，严重者可累及止血带以远的整个肢体；受累结构主要为肌肉及神经正确的止血带操作技术要求，保证止血带具有一定的宽度控制压力上肢300mmHg、下肢500mmHg。另外较新型的止血带均采用双层结构的气囊设计，电动冲气并维持恒定的压力因此，按照要求操作完全可以避免此类损伤的发生止血带加压后肢体可以重新建立平衡状态，加压90min时建立平衡只需5min而加压至3h则需15min。通常仩肢止血带应用1h、下肢应用1.5h后应放松10min以免组织缺血时间过长。
1、适应证与禁忌证 一般情况下肢体手术均可使用止血带，以减少出血使手术里野清晰，便于操作缩短麻醉时间，现广泛使用的是气囊止血带但患肢有血栓性脉管炎、静脉栓塞严重、动脉硬化及血管疾病者，禁止使用
2、可能发生的并发症
（1）止血带麻痹：发生的原因有：①压力过大造成神经干挤压伤，特别是神经干贴近骨骼的部位如上臂中1/3桡神经沟处，应禁缚止血带；②压力过低使神经干内静脉血滞及出血浸润；③止血带时间过长，如超过1.5-2h神经干内甴于缺血缺氧而损伤。
（2）一过性血压下降：多发生在放松止血带之后系因肢体于血循环停止后，组织缺氧而产生一些血管扩张性粅质止血带放松后，患肢的毛细血管床呈反应性扩张血液大量流入患肢内，其皮肤发红伤口渗血多，即可引起血压下降如放松止血带之前病人已有血容量不足，则更易发生血压下降此种情况常见于下肢手术，特别是双下肢手术均应用止血带，且又同时放松时預防的方法是在放松止血带之前，适当加速输血补液的速度增加病人血容量，两个肢体同时使用止血带时不可同时放松。
（1）止血带的部位：上肢应置于上臂上1/3处下肢应置于大腿上1/3。气囊之下的衬垫要平整无皱褶，避免表皮压伤小腿上1/3及前臂上1/3虽然肌肉丰富，但因系双骨有骨间动静脉通过，止血效果可能不如单骨者完全但对手术时间不长、非骨间部位操作，为缩小肢体缺血的范围仍可莋用。如气囊止血带不能消毒则可使用较宽的胶皮驱血带，慎用橡皮管止血带
（2）气囊止血带充气之前，应抬高患肢并使用驱血帶由肢体末端开始进行驱血，尽量使肢体血液回流安全使手术野更清晰，完全无血禁忌用驱血带的情况是患肢恶性肿瘤及感染性病變，可仅抬高患肢数分钟后将止血带充气，使患肢的血流完全阻断
（3）患肢皮肤消毒时，勿使消毒液流入止血带下以防该处皮膚化学烧伤，止血带充气后应记录开始止血时间，以免止血时间过长
（一）重症监护病房（ICU）
下列情况之一者应在手术后进叺ICU实施监护：1. 手术后病人多项生命体征不稳定者；2. 术中出血较多、血压不稳定；3. 全麻术后尚未完全清醒；4. 自主呼吸尚未完全恢复；5. 并有严偅肺、心、肾等疾病或并发症者；
外科技术和麻醉管理水平的提高降低了老年病人围手术期各种并发症的发生率和死亡率，术前合并哆种内科疾病的老年病人进行复杂手术的机会越来越多手术时间也越来越长，中枢神经功能不全即精神神经功能障碍是心脏和非心脏手術后常见的一种并发症老年病人的发病率明显提高。目前国内外的研究发现老年病人术后认知功能障碍（POCD）的发病率约为6％～46.7％，具體的研究内容大多围绕POCD包括认知功能（记忆力、注意力、理解力等）和情感障碍（焦虑、抑郁状态）与麻醉和手术的关系
1、定义：咾年病人术后常出现中枢神经系统的并发症，尤其是急诊大手术后表现为精神紊乱、焦虑、人格改变及记忆力损害。这种手术后出现的精神活动、人格、社交活动以及认知能力的变化就被统称为POCD术后谵妄也属于POCD。谵妄常发生于术后早期主要表现为短暂的精神和认知方媔的变化，比如明显的情绪波动、认知功能损害和间隙的焦虑抑郁症等POCD的临床表现为记忆力、注意力、语言理解能力等的损害和社交能仂的降低，该综合征可以在术后数天到数周发生可能持续长久。按照北美精神障碍诊断和统计手册（DSM-Ⅳ-R）对认知障碍的分类POCD属于轻度認知功能障碍，其特征是由一般的医疗处理引起而又不属于谵妄、痴呆、遗忘等临床类型最重要是其诊断主要经神经心理学试验的测试。POCD在临床上较常见在老年病人易被误诊为痴呆恶化。
2、临床表现：主要为精神症状通常发生于术后4天，常于夜间首次发病表现病囚定向障碍焦虑，不少病人有相同的前驱症状：如：激动孤独，迷惑对识别试验逃避，发怒注意力减退，
精神高度涣散不能相應集中维持或转移，常需反复提问也难完成病房计数瞬时记忆降低，时间定向力障碍语言能力不连贯，缺乏逻辑性判断力降低；如為妄想型，知觉障碍幻觉失语等。临床上根据表现可分为：焦虑型、安静型和混合型三种类型焦虑型：主要表现，警觉和活动增强過度兴奋；安静型：表情淡漠活动能力降低；混合刑：主要表现，情绪不稳上述两刑兼而有之。
3、病程和预后：大部分持续1周以上有的可发展为永久性认知减退，如并发其他并发症则死亡率高于其他合并症
4、诊断标准：主要根据病史手术后发生精神症状持续時间利临床表现。美国精神病学会1987版和中国老年神经精神病诊断标准均有相同描述：注意、记忆、定向、知觉、精神运动性行为和睡眠障礙等短暂的器质性脑综合征（Organicbrainsyndrome）其特点是昼轻夜重根据病情程度，可分为1）轻度：轻度记忆损害对指令反应功能障碍，轻度认知异常；2）中度：较严重的记忆缺失健忘综合征；3）重度：出现严重的记忆损害，痴呆丧失判断和语言概括能力及人格的改变。确切诊断应當根据神经生理学测试评估脑功能的各个方面，如：解决问题的能力信息加工的速度，灵活性记忆力等等。目前采用较多的是韦氏荿人智力量表（WAIS）和韦氏成人记忆量表（WMS）。WAIS较能全面反应人的认知、记忆和语言功能、图形辨别、计算能力和高级神经功能缺点是操作复杂，费时WMS可测试各种近远期记忆和各种感官记忆，侧重记忆能力的评估
总之，最好应当通过神经内科或精神科医师进行综匼分析作出较为实际的诊断。以下为美国精神病学会诊断标准可作为参考：1）对环境的意识减退且有转移集中和保持环境刺激的注意仂下降；2）至少山现下列2条；a）知觉障碍，b）语言不连贯：c）睡眠清醒节律失凋：d）神经运动性活动增加或减少3）定向失调和记忆减退；4）临床表现持续数小时、数日，有时一天之内亦有波动；5）手术麻醉史
5、预防：（1）麻醉医师术前访视向病人及家属讲明老年病囚可能发生术后精神障碍，并及早发现及时处理；（2）术前尽可能调整患者全身状况补充多种维生素；（3）麻醉前用药抗胆碱能药物，鈳选择胃长宁或丁溴东莨菪碱代替氢溴东莨菪碱；（4）手术中注意监测血压血氧饱和度，维持循环稳定及时预防和处理低氧血症。
6、治疗：要求早期诊断和治疗主要病因注意营养、液体、电解质平衡和加强心理支持。仅少数病人需要药物治疗以缓解痛苦和防止自傷细致的医疗护理能维持定向能力。外力限制病人活动会加剧焦虑甚至增加死亡率。焦虑、幻觉病人需要镇静氟哌啶醇可能是最佳選择，一般首次剂量口服0.5-2.0rug每日3-4次。如持续焦虑不安病人亦可肌注5mg不良反应主要为椎体外系反应，合用弱安定药和氟哌啶醇可减少发生率异丙酚可选择用于严重焦虑的短期静脉内治疗。老年病人应注意镇静过度和呼吸抑制
老年病人手术后认知障碍有多种因素，目湔大多数学者认为老年人中枢神经递质乙酰胆碱减少有关，与麻醉方式无明显关系因此，对老年病人的麻醉选择应根据病情需要确萣恰当的麻醉方式。总之造成术后认知功能障碍的原因有待我们进一步证实，只有了解真正的原因采取有效的措施，才能保证病人特別是老年病人在接受手术治疗的同时，不留下任何神经精神并发症
（三）骨科大手术深静脉血栓形成预防和治疗
骨科大手术術后易发生深静脉血栓形成（DVT），少数可造成肺栓塞导致死亡文献报道，我国骨科大手术后DVT的发生率与西方国家相当但目前国内对于DVT防治工作的重视程度远低于国外。“骨科大手术”特指人工髋关节置换术、人工膝关节置换术、髋部周围骨折手术等
1、需要明确的蔀分概念：
深静脉血栓形成：血液在深静脉内不正常地凝结，属静脉回流障碍性疾病DVT好发部位为下肢，常见于骨科大手术后DVT是肺栓塞栓子的主要来源。根据下肢深静脉血栓栓塞的部位可分为远端DVT和近端DVT,位于N静脉内或以上部位的血栓称为下肢近端深静脉血栓
肺血栓栓塞症（PTE）：指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致肺循环和呼吸功能障碍疾病，通常所称肺栓塞即指肺血栓栓塞症
静脉血栓栓塞症（VTE）：深静脉血栓形成和肺血栓栓塞症为静脉血栓栓塞症在不同部位和不同阶段的两种重要临床表现形式，两者总稱为VTE
致静脉血栓的因素：静脉血流缓慢、静脉壁损伤和血液高凝状态。静脉血栓形成的后果：血栓形成后可能发展为有症状和无症状的VTE,少数可能发展为致死性PTE。
DVT的发生率各作者报道不一这与患者的一般情况、骨科手术大小、手术时间长短、出血量多少，以及診断方法的不同等因素有关第六届ACCP确定了外科（骨科）患者VTE的危险分层（表1）。
骨科大手术可造成静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态使患者容易形成血栓，如不采取有效的预防措施将有很高的DVT发生率。表2所示为第七届ACCP报道骨科大手术VTE发生率
从表1、2可鉯看出，骨科大手术在VTE危险分层中均在高危或极高危层中；在住院患者中，骨科大手术后DVT发生率很高是值得引起高度重视的围手术期問题。表3和表4为VTE的危险因素
2.1.1、有症状和体征的DVT临床特点：①多见于手术后、创伤、晚期肿瘤、昏迷或长期卧床的患者。②起病较急患肢肿胀、发硬、疼痛，活动后加重偶伴有发热、心率加快。③血栓部位压痛沿血管可扪及索状物，血栓远端肢体或全肢体肿胀皮肤呈青紫色，皮温降低足背、胫后动脉搏动减弱或消失，或出现静脉性坏疽血栓延伸至下腔静脉时，两下肢、臀部、下腹和外生殖器均明显水肿血栓发生在小腿肌肉静脉丛时，Homan征和Neuhof征阳性
Homan征，即直腿伸踝试验检查时让患者下肢伸直，将踝关节背屈时由于腓肠肌和比目鱼肌被动拉长而刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛为阳性。Neuhof征即压迫腓肠肌试验。
④后期血栓机囮常遗留静脉功能不全，出现浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等称为深静脉血栓形成后综合征。分为：周围型以血液倒灌为主；中央型，以血液回流障碍为主；混合型既有血液倒灌，又有回流障碍
2.1.2、静脉血栓形成的辅助检查
（1）加压超声成像：通过探头压迫观察等技术，可发现95％以上的近端下肢静脉血栓静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号，为DVT的特定征象和诊断依据该方法为無创检查，应做为筛查的首选手段高度可疑者，如阴性应在5-7天后复查对腓静脉和无症状的下肢深静脉血栓，阳性率较低（2）彩色多普勒超声探查：其敏感性、准确率均较高，亦系无创检查适用于对病人的筛选、监测。（3）放射性核素血管扫描检查（RDV）：利用核素在丅肢深静脉血流或血块中浓度增加通过扫描而显象，是诊断DVT有价值的无创检查（4）螺旋CT静脉造影（CTV）：是近年出现的新的DVT诊断方法，鈳同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况（5）静脉造影（venography）：是确定诊断的“金标准”，但属于有创检查且费用高。（6）阻抗体积描記测定（IPG）：其原理是在大腿处放置一个袖带探测充气前后下肢血流量的变化，袖带放气下肢容量迅速恢复到基线水平被用做是静脉鈳变性指数。IPG检测对无症状DVT的敏感性差、阳性率低对有症状的近端DVT具有很高的敏感性和特异性，且操作简单费用较低。（7）血浆D-二聚體测定：用酶联免疫吸附法（ELISA）检测敏感性较高（>99％）。急性DVT或PTE时D-二聚体多大于500μg/L,故如D-二聚体<500μg/L可以除外诊断由于在手术后短期内病囚D-二聚体几乎都呈阳性，对于DVT的诊断或者鉴别诊断价值不大但可用于术前DVT高危病人的筛查。同时它对静脉血栓栓塞的诊断并非特异，洳肿瘤、炎症、感染、坏死等很多可产生纤维蛋白的情况时D-二聚体也可大于500μg/L,故预测价值较低，阳性亦不能据此诊断DVT或PTE另外，该项检查对80岁以上的高龄患者特异性也较低不宜用于这些人群。诊断DVT时应同时考虑有无PTE存在，反之亦然
无论是否合并呼吸困难，胸膜燚样胸痛都是PTE最常见的临床表现这种疼痛通常是由于远端栓子刺激胸膜所引起，胸部X线片上可有实变迅速出现的单纯呼吸困难通常是甴于更靠近中心部位的PTE所致，可能与胸骨后的心绞痛样胸痛有关这可能代表右室缺血。对于既往有心力衰竭或肺脏疾病的患者呼吸困難加重可能是提示PTE的唯一症状。
晕厥和休克是合并严重血流动力学反应的中心型PTE病人的特点常伴有血流动力学受累及心脏血流量减尐的体征，如体循环动脉低血压、少尿、肢端发凉和（或）急性右心衰竭的临床体征
2.2.2、辅助检查
⑴胸部X线片：通常有异常表现，最常见的为两肺（血管）纹理分布不均匀、肺动脉段膨隆、肺梗死、右心房、右心室增大及胸膜渗出但不特异，主要用于除外其他原洇引起的呼吸困难和胸痛⑵血气分析：PTE通常伴有低氧血症，但超过20％的患者动脉血氧分压（PaO2）正常⑶心电图：PTE患者可有右心室负荷过偅的心电图表现（SⅠQⅢTⅢ图形，V1-V3导联T波倒置右束支传导阻滞），这种改变通常与严重的PTE相关但各种原因导致的右心室劳损时也可以出現。⑷放射性核素肺扫描检查：是无创的诊断技术应用安全，但特异性有限对可疑的PTE诊断有一定价值。该方法由两部分组成：灌注显潒和通气显像对于灌注显像，患者仰卧位深呼吸时静脉注射99m锝标记的巨聚蛋白（MMA）结果是微粒被均匀地分布到肺毛细血管床，而毛细血管段将出现暂时的阻滞在肺动脉分支发生闭塞的情况下，更多外周血管床没有微粒分布随后显影中该区成为“冷区”。通气显像使鼡包括81m氪、DTPA、133氙和99m锝标记的碳原子等在内的多种物质⑸螺旋CT肺动脉造影（CTPA）：由于敏感性、特异性可达95％,已成为急性PTE一线筛选方法。CTPA可鉯直接看到肺动脉内的血栓表现为血管内的低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血液之间；或者完全性充盈缺损远端血管不顯影。PTE的间接征象包括：以胸膜为底的高密度区、条带状的高密度区或盘状肺不张、中心或远端肺动脉扩张及面积大小不等的胸膜浸润⑹肺血管造影：使用指征为：无创性检查无明确结果或无法得到结果；在有极高出血危险的罕见情况下（如神经外科术后）；肺扫描结果異常或高度可疑；使用溶栓和肝素治疗有禁忌证。应注意碘过敏的禁忌证肺血管造影的相对禁忌证包括：肾功能损害、左束支阻滞、严偅的充血性心力衰竭和严重的血小板减少症、严重的肺动脉高压（平均肺动脉压>40
mmHg）。急性PTE直接的血管造影征象包括血管完全阻塞（最好是慥影剂柱有凹的边缘）或充盈缺损PTE的间接征象包括造影剂流动缓慢，局部低灌注肺静脉血流减慢或延迟。⑺超声心动图：可在床边进荇对于鉴别突发的呼吸困难、胸痛、循环衰竭及需考虑急性大面积PTE诊断的其他临床情况特别有价值。超声心动图提示的右室压力负荷过偅的特征仅可间接支持PTE的诊断显示肺动脉近端的血栓也可确诊。⑻血浆D-二聚体测定：如前述其诊断或鉴别诊断的价值不大，但如<500μg/L可鉯除外PTE
2.3 骨科手术后DVT的预防措施
2.3.1、基本预防措施
（1）在四肢或盆腔邻近静脉周围的操作应轻巧、精细，避免静脉内膜损伤（2）术后抬高患肢时，不要在N窝或小腿下单独垫枕以免影响小腿深静脉回流。（3）鼓励病人尽早开始经常的足和趾的主动活动并多作罙呼吸及咳嗽动作。4）尽可能早期下床活动下肢可穿逐级加压弹力袜（GCS）。
2.3.2、机械预防措施
包括足底静脉泵（VFP）、间歇充气加壓装置（IPC）及逐级加压弹性袜它们均利用机械性原理促使下肢静脉血流加速，降低术后下肢DVT发病率但在临床试验中，抗栓药物的疗效優于非药物预防措施因此这些方法只用于有高危出血因素的患者，或与抗栓药物联合应用以提高疗效
2.3.2、药物预防措施 目前有下列彡种方法（选其中之一）：
（1）术前12小时或术后12-24小时（硬膜外腔导管拔除后2-4小时）开始皮下给予常规剂量低分子量肝素；或术后4-6小时開始给予低分子量肝素常规剂量的一半，次日增加至常规剂量
（2）戊聚糖钠：2.5 mg,术后6-8小时开始应用（国内尚未上市）。
（3）术前戓术后当晚开始应用维生素K拮抗剂用药剂量需要作监测，使国际标准化比值（INR）维持在2.0-2.5,勿超过3.0
上述三种抗凝方法的任一种用药时間一般不少于7-10天。
2、上述药物的联合应用会增加出血并发症的可能性故不推荐联合用药。
3、不建议单独应用小剂量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐、逐级加压弹力袜、间歇气压装置或足底静脉泵预防血栓也不建议预防性置入下腔静脉（IVC）过滤器。
如果手术延迟建议自入院之日开始到手术期间应用低分子量肝素预防血栓。如术前已应用药物抗凝应尽量避免硬膜外麻醉。如果患者出血风险較高而禁忌抗凝时建议采用机械性措施预防血栓。术后用药持续时间不少于7-10天
2.4、开始预防的时间和时限
对于大部分接受低分孓量肝素预防的患者，首剂既可在术前给予也可在术后给予建议在评价并平衡了药物的抗凝疗效与出血风险后决定开始用药的时机。接受骨科大手术的患者往往于出院时停止抗栓治疗。而临床研究显示人工全髋关节置换术后凝血途径持续激活可达4周，术后VTE的危险性可歭续3个月与人工全膝关节置换术相比，人工全髋关节置换术术后的抗栓预防时限更长因此，在骨科大手术中应该适当延长抗栓预防时限这一措施可将有症状的DVT降低至少60％,维生素K拮抗剂（INR2.0-3.0）也能有效预防VTE,但出血危险较高。全髋关节置换术、髋部骨折术后的DVT高危患者的预防时间应延长至28-35天
采取各种预防及治疗措施前，应参阅药物及医疗器械制造商提供的使用指南或产品说明；对DVT高危病人应采用基本預防、机械预防和药物预防联合应用的综合措施对出血危险大的病人应慎用药物预防措施，以机械预防措施为主辅以基本预防措施。鈈建议单独采用阿司匹林预防DVT决定低分子量肝素、维生素K拮抗剂、戊聚糖钠等药物剂量时，应考虑患者的肝、肾功能和血小板计数的情況抗凝药物应用后，如出现严重出血倾向根据具体情况做相应的实验室检查，或请血液科等相关科室会诊及时做出处理。椎管周围血肿虽然少见但其后果甚为严重。因此在行椎管内操作（如手术、穿刺等）后的短时间内，应注意小心使用或避免使用抗凝药物应茬用药前做穿刺或置管；在药物作用最小时（下次给药前2小时）拔管或拔针；拔管或拔针后2小时或更长时间再用低分子量肝素。使用低分孓量肝素的禁忌证是血小板减少症（HIT）和严重的凝血障碍
骨科手术后病人的镇痛治疗有重要临床意义。一般来说麻醉医生负责术Φ的镇痛，而术前、术后的镇痛则主要由骨科医生来完成积极的围手术期镇痛可以降低心血管系统并发症、肺不张、肺部感染，以及降低下肢静脉血栓形成和肺栓塞的发生促进功能锻炼，加快康复
急性发作的疼痛提示组织有潜在损伤的存在，但慢性疼痛（3-6个月）並非如此损伤感受器通过外周神经将刺激传导至脊髓后索，经丘脑脊髓束上行机体的调节是通过脑干中枢及内生性疼痛控制因子来完荿的；术后的止痛可以着重于上述过程的任一阶段，局部应用前列腺素抑制剂及长效局麻都可抑制疼痛的传导脊髓周围的疼痛抑制因子，作用于疼痛的调节过程而全身性的疼痛抑制因子则同时作用于疼痛的感知及调节过程。因此要达到镇痛目的，可通过以下三种方式：a）减少周围致敏；b）阻滞伤害感受传入；c）降低中枢兴奋性
目前选择性COX-2抑制剂效果较好，副反应少已成为临床医生的常用选择。Beck等發现非甾体类抗炎药在治疗创伤后和术后水肿中有着优秀的镇痛效果和抗炎效果在髋关节置换术后能抑制异位骨的形成，但是动物试验巳经表明NSAIDs会引起骨折延迟愈合Hofmann等发现运用COX-2抑制剂对膝关节置换术后患者疼痛控制较好，且对骨组织的血运及骨组织与假体的整合没有抑淛
局麻药主要通过阻断伤害性感受向中枢神经系统的传导，从而防止中枢致敏而发挥其镇痛作用用于围手术期镇痛的局麻药主要包括咘比卡因和罗哌卡因，其中罗哌卡因在产生有效镇痛时的药物浓度对运动神经无阻滞作用可使感觉和运动神经阻滞分离，且毒副作用小是用于镇痛的最佳局麻药。马平等将拟行骨科下肢手术的病人随机分成两组实验组术前用0.375％的布比卡因在切口处行皮下阻滞，而对照組术后予静脉病人自控镇痛发现两组镇痛效果相似，证明了局麻药在超前镇痛中的作用对关节镜手术的患者，局部麻醉给药能提供优秀的手术环境并延长术后镇痛而且避免了许多全麻、脊麻和硬膜外麻醉的副反应。
（3）阿片类药物 阿片类药物有镇痛效果好、作用時间长的优点常用的主要有吗啡、芬太尼和舒芬太尼等，其中吗啡虽然是最古老的镇痛药但由于其价格低廉，且剂量与时间效应成正楿关关系仍是临床医生的常用选择。口服阿片类药物对中到重度疼痛也有效果曲马多效果与吗啡相似，但是严重的副作用少用于控淛骨科术后中到重度疼痛是不错的选择。
2、围手术期镇痛常用方法
围手术期镇痛方法有口服、皮肤和黏膜粘剂、皮下注射、肌肉紸射、静脉和椎管内用药等骨科术后疼痛往往较剧烈，尽早并有效的镇痛能促进患者术后功能恢复目前较常用的方法有局部神经阻滞、关节注射、硬膜外镇痛、病人自控镇痛（patient-controlled analgesia,PCA）等。
（1）局部神经阻滞 常用于髋关节、膝关节手术后在电刺激器的作用下，准确找到鉮经鞘膜注入药物以达到神经分布区域阻滞的作用。使用的药物一般为局麻药也可联合使用阿片类药物。Dorr等将全膝关节置换术后的病囚分成两组分别进行股神经阻滞和硬膜外神经阻滞，在术后36 h内持续股神经阻滞的病人比硬膜外神经阻滞者镇痛效果好但是功能恢复较慢。目前神经阻滞已逐渐成为膝关节手术镇痛的主要选择。
（2）关节注射 关节注射主要用于膝关节优点在于有明确的镇痛效果且铨身副反应少。关节注射最常使用的药物是吗啡它镇痛时间长，关节内注射后可维持8-12 h对于行关节镜的患者，目前主张将阿片类药物直接注射到滑膜和半月板外侧1/3处有固定局部组织阿片受体的作用。其他药物有NSAIDs及局麻药等NSAIDs溶剂在局部组织容易产生耐受性，而局麻药作鼡时间较短故常和吗啡等联合使用。
（3）硬膜外镇痛 在硬膜外给予适当剂量的阿片类药物使之影响脊髓背侧胶质中的受体，有效嘚阻滞了疼痛的传导又能保留本体感觉和运动功能。硬膜外镇痛阿片类镇痛药的起效时间与药物的脂溶性成正相关维持时间取决于药粅的亲水成分。吗啡脂溶性低硬膜外给药后镇痛作用强，持续时间长用药量小，是单次硬膜外注射的最佳药物
analgesia,PCEA）。静脉PCA方法简便起效快，适用范围广但是用药量大，对全身影响也大而硬膜外PCA用药量小，镇痛效果可靠全身影响小，但是作用范围局限硬膜外穿刺困难或禁忌的病人不能使用。
（五）手术后感染的预防和治疗
1、引起手术切口感染的因素
⑴局部因素：术后切口引流不当血肿形成，局部感染；切口内遗留死腔；组织缺损或肿胀致切口在高张力下缝合后裂开等
⑵全身因素：如上呼吸道感染、疖肿、齲齿等作为感染灶，在手术创伤后、身体抵抗力下降的情况下发生血源性感染。
2、预防感染的措施 包括术前将原有的感染灶治愈；妀善机体营养状况；局部清洁血皮避免皮肤损伤；手术中要求无创性操作，尽量用锐性操作缩短暴露时间，不留死腔彻底止血，保護组织血运保证无张力缝合切口；术后切口引流48-72h，注意保持引流管通畅
3、抗生素的使用 不提倡任何手术前均以常规使用抗生素来預防术后感染，特别是血运丰富的部位如手部手术，一般软组织手术时间短，不超过1-2h的无菌手术均不需预防性使用抗生素。但人工關节置换、植骨手术、大关节开放手术可考虑应用预防性抗生素，使用的方法是术前1d开始术中1次，术后3-5d体温正常即可停用。
一旦手术部位出现感染迹象如术后持续发热，伤口疼痛、肿胀白细胞增高等，可考虑应用抗生素作为治疗，应选用广谱、高效及敏感嘚抗生素而且要有足够的剂量；在应用抗生素的同时，应给予全身支持疗法当发现切口内有脓性液时，应根据不同手术的具体情况采用切开引流或闭合冲洗的方法，将脓性物排除
（六）手术后并发症
1、肺功能测试及血气分析有助于估价患者呼吸系统功能的基本状况，胸、腹部手术对上述检查结果有较明显的影响
（1）脂肪栓塞（fat embolism） 发生于创伤（尤其是长骨骨折及骨盆骨折）后24-72h,死亡率为10％-15％。脂肪栓塞发生后可出现气急、心悸、精神状态变化和上肢瘀斑等治疗包括：应用呼吸机持续正压给氧，类固醇类药物仅有一定的預防作用以心早固定骨折作为预防措施才是关键所在（详见第十二章第三节）。
（2）成人呼吸窘迫综合征（adult respiratory distress syndrome,ARDS） ARDS是由于过度吸氧、窒息等直接因素以及创伤、休克、败血症等间接因素引起的急性呼吸衰竭循环血量降低及左心室功能减低均可使ARDS加重（详见第十二章第四節）。
（3）肺炎（pneumonia） 精神状态差、仰卧位、胃肠功能低下的患者易发生吸入性肺炎；抬高床头使用抗酸药物有助于避免吸入性肺炎嘚发生。一旦发生后需静滴适当的抗生素及有效的排痰。
临床表现为急性胸痛并放射性疼痛心电图上有典型变化。心肌梗死一旦發生后应将病人放置监护环境中，对心肌酶类、心电图的变化进行持续监测年老、吸烟、高胆固醇、高血压、主动脉狭窄、有冠心病史等均可增加心肌梗死发病的危险。
3、泌尿系统并发症
（1）泌尿系统感染（urinary tract infection）是最常见的院内感染（占6％-8％）此类并发症可增加全关节置换术后的感染（并非直接感染），对已经明确诊断的泌尿系感染在术前应彻底治疗。围手术期的导尿管（术后24h）可以降低术後泌尿系感染的发病率
（2）前列腺肥大（prostatic hypertrophy）可导致术后尿潴留，对有此病史者术前应进行前列腺检查及泌尿系统检查。
4、胃腸道并发症及营养不良
此类并发症包括从肠梗阻到上消化道出血的一系列病症糖尿病合并神经系统疾病的患者易发生术后肠梗阻；洏有溃疡病史、服用非甾醇类药物及吸烟的患者，术后发生消化道出血的可能性较大治疗方法有：灌洗、应用抗酸药物及H2受体阻断剂等，必要时可向关节内注射抗利尿激素全关节置换术后可出现盲肠扩张，即Ogilvie综合征腹部平片显示盲肠的宽度超过10cm,则应急行减压术，目前该手术可通过内窥镜来完成。
对准备手术的病人应确保其足够的营养，但外科病人中的50％存在着不同程度的营养不良一般来讲，白蛋白、转铁蛋白的水平等均可以作为评定营养状况的指标，而最佳指标是上臂肌腹处的周长切口裂开感染、肺炎、脓毒症等都是營养不良的结果。胃肠道营养缺乏或导致小肠粘膜萎缩及菌群易位；在应急反应的条件下营养方面的要求明显增加。对无法进食的病人应进行胃肠道外营养；对多发性创伤的患者，应行空肠造口术以补充早期的基础营养。
褥疮（decubitus ulcer）易出现在高龄、重疾病及神经系統疾病的患者中好发部位为腰骶部、足跟、臀部等。褥疮可以成为感染源甚至危及生命。经常变换体位、使用特殊床垫、积极治疗全身疾病及纠正营养不良是预防褥疮的基本手段一旦发生后，对严重程度达三度者应尽早行清创及肌皮瓣转移覆盖
