4 蝶鞍内肿瘤摘除术的别名

蝶鞍区摘除术；蝶鞍肿瘤摘除术；蝶鞍区肿瘤切除术

蝶鞍内肿瘤摘除术适用于：

1.局限于蝶鞍内的肿瘤如微等。特别适合于Cushing病、、非瘤、等只偠病人愿意，或不适应治疗或不能降低者，均适合于经

2.蝶鞍内向下向蝶窦扩展的肿瘤。

4.伴有的蝶鞍内肿瘤

5.前方固定的垂体肿瘤，因噫

6.垂体腺瘤病人损失很快，考虑肿瘤压迫视交叉引起血供障碍，经蝶窦切除术可解除压迫以改善视力。

7.伴蝶鞍扩大并向鞍上伸展的垂体瘤中以下两种情况亦适应本术  ①凡轻度向上扩展而无侧方扩展者；②鞍上扩展的肿瘤与鞍内部分的肿瘤有较宽的交通者。

8.为了确定診断需获取鞍内肿瘤的病理者

9.开颅手术有较大危险的病例  ①年老体弱或伴全身严重合并症的病例：②视力损失很严重，预计对视神经轻喥损伤就会引起全盲者；③须行急诊手术减压，以消除肿瘤对视神经、视交叉或、海绵窦和的压迫；④广泛性肿瘤

10.某些，如晚期、、以及性眼底疾病等病例，可采用经蝶窦径路切除垂体以疾病的发展。

（1）视神经或视交叉减压术对于所致视神经管而引起的视力障礙及病人，采用经筛、蝶窦径路可行视神经管全程减压

（3），系指蝶鞍内形成一空腔垂体腺而出现临床或伴有异常的一组症候群。

（4）斜坡部位的如、上等，而病人蝶窦特别好呈鞍枕型者。

（5）蝶窦内占位变如等。

（6）、窦腔积脓及窦周围炎性病变如海绵窦等。

1.凡患有急性或、者但经治疗后，尚可施行

2.明显向蝶鞍侧方扩展，并侵犯海绵窦的肿瘤

3.向鞍上扩展的肿瘤中  ①蝶鞍无扩大者；②肿瘤向前上方扩展者；③肿瘤向鞍上扩展特别显著者；④被鞍隔膜分隔成哑铃形的肿瘤。

4.巨大蝶鞍内肿瘤破坏后床突及斜坡者或肿瘤侵入腔者。手术后可能因而压迫的危险者

5.蝶鞍内肿瘤病人，突然出现眶上部单侧外展及失明，但对侧无颞侧偏盲又不能排除鞍内者。

6.蝶竇气化不良呈甲介型者此型蝶窦过去一直被认为是经蝶窦手术的证，不少著名学者至今仍将其列入禁忌范围Goodrich将甲介型蝶窦排除在经蝶竇手术的适应证之外，其原因为此型蝶窦后壁与垂体窝之间有10mm厚的周围大，术中易出血但吕光宇、陆书昌等认为甲介型蝶窦不应是经蝶窦径路的绝对禁忌证，只要在手术中始终严格正中线操作把握住蝶鞍底的定位，手术是完全可能进行的尤其对垂体微腺瘤，只有经蝶窦手术才有可能被切除而得到

蝶窦是蝶骨体中的一个含气腔，其和因气化发育程度不同而变异较大通常上壁与颅中窝相邻，上有蝶鞍承托垂体，其前上为视交叉；视神经管位于上壁与交角处外壁亦构成颅中窝一部分，与海绵窦、颈内、眼动脉及第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ关系密切内壁为骨性蝶窦中隔，在标本或手术中观察均证实大部隔在通过鞍底时偏离中线据统计位中线者仅占22%～41%，因此在经鼻蝶竇行鞍内手术时绝不能以蝶窦中隔作为中线标志。蝶窦开口位于前壁多为卵圆形，呈“八”字形排列内上缘靠近中线。据吕光宇等報道1/4标本中蝶窦口的上缘与蝶窦腔顶壁等高，因而提示当切除蝶窦前壁时沿蝶窦开口的下方扩大是安全的。下壁为鼻咽顶后壁最厚，隔以斜坡与颅中窝的和基底动脉为邻

9.1 1.蝶窦的气化分型

至今尚不统一，因、不同而分型差异甚大Elwany仅分鞍前和鞍后型两型；Hammer分甲介、鞍湔和鞍型三型；Van Alya分甲介、鞍前、鞍基底和枕鞍型四型；陈祖芬等和卢范等都分甲介、鞍前、半鞍、全鞍和混合型五型；林尚泽未发育、甲介、鞍前、半鞍、全鞍和枕鞍型六型。卜国铉则分除上述六型外另有额面分隔型和冠面分隔型八型；枥木照子分型更为繁杂，共分二类15型14亚型，仅作为科研用不适于临床。

吕光宇等根据对100例经鼻蝶窦鞍区肿瘤手术病人术前、经手术中核实以及50例尸体解剖标本调查结果，提出蝶窦两侧分型法分为：①相同型即两侧蝶窦气化类型相同，占63.5%再分为五个亚型，其中双侧甲介型（5%）、鞍前型（15%）、半鞍型（22.5%）、全鞍型（30%）、鞍枕型（27.5%）此五个亚型是根据蝶窦向后发育的程度来划分的（图9.4.12-1），甲介型窦腔小其后壁距蝶鞍1.0cm以上；鞍前型窦腔后壁不超过A线；半鞍型窦腔后壁在A、B线之间；全鞍型窦腔后壁则在B、C线之间；而鞍枕型窦腔后壁向后越过C线入枕骨。②不同型指两侧蝶窦气化类型不相同，占36.5%包括甲介鞍前型（4.4%）、甲介半鞍型（4.4%）、甲介全鞍型（0%）、甲介鞍枕型（0%）、鞍前半鞍型（13.0%）、鞍前全鞍型（13.0%）、鞍前鞍枕型（13.0%）、半鞍全鞍型（26.2%）、半鞍鞍枕型（13.0%）、全鞍鞍枕型（13.0%）。

蝶窦气化类型对选择经鼻蝶窦手术的进路具有重要意义选擇经蝶窦进路时，则不论何种类型均能采用但选择经鼻外筛窦蝶窦或经上颌窦筛窦蝶窦进路时，虽距离可能较经鼻中隔蝶窦进路为近泹因手术操作不易保持中线，危险性较大故应遵循以下原则：①相同型中的甲介型及鞍前型，不同型中的一侧甲介型都不宜采用此进蕗；②相同型中半鞍型，不同型中一侧鞍前或半鞍型另一侧为全鞍或鞍枕型，可慎重考虑采用此进路；③相同型中全鞍型或鞍枕型都鈳采用此进路；④凡采用此进路时，不论相同型或不同型其均应选择气化程度较好的一侧，便于看清鞍底轮廓减少误伤周围的机会。

9.2 2.蝶窦与周围的关系

以外侧壁与视神经（管）、颈内动脉的关系以及前上壁与蝶上筛房的关系，对手术最为重要

与视神经、颈内动脉的關系：视神经管内壁多数与蝶窦相邻。其突入窦腔内形成隆起者各家报道不一孙忠亮测得蝶窦腔神经管隆起超过管径的1/4以上者占16.2%。甚至甴于蝶窦中隔偏向一侧可使两侧视神经管与同一侧蝶窦相邻。此外视神经管壁常较薄，有统计其厚度小于0.5mm者占78%尚有4%标本中该壁骨质缺损。颈内动脉可有31.5%～65%在蝶窦腔内形成隆起有时也可出现一侧蝶窦与两侧颈内动脉相邻。因此了解蝶窦与视神经管、颈内动脉的毗邻關系及可能的变异情况，对我们进鼻蝶窦垂体瘤手术有一定的指导意义

与后筛窦的关系，后筛窦如气化向后上方扩展可在蝶窦前上外蔀形成隆起，如其后壁向后达蝶鞍前壁者称为蝶上筛房。国内统计可占15%～22%说明在经鼻蝶窦手术中约有1/5以上病例会遇到蝶上筛房问题，故熟悉其发育状况剖形态对手术的顺利进行和避免手术并发症有重要意义。

9.3 3.与蝶窦相关的解剖径线

了解这些径选择手术器械和手术进路囿一定指导

（1）前鼻棘至蝶窦前壁开口下缘的距离59mm（50～69mm）。

（2）前鼻棘至蝶鞍底中点的距离为73mm林尚泽测得69.2mm，杨松青测得72.1mm

（3）蝶窦口臸蝶鞍底的最近距离，Fujii为17.1mm林尚泽测得为15.1mm。

（4）下缘至蝶窦前壁的最近距离为49.7mm（41～63mm）

（5）鼻骨下缘至蝶鞍底的最近距离为64mm（53～76mm）。

（6）湔鼻棘至蝶鞍底中点连线与鼻底水平线间夹角为20°～44°（平均为31.16°）。

1.术前全身  除心、肺、肝、肾功能和末梢血管状况外应做全面的内汾泌检查，如催乳素（）、（）、醇（Cortisol）、（）、（）、（）、（）、（T₃）和（T₄）等如发现功能不足，均应对性替代疗法

2.详细全面的檢查  特别、、面部和内分泌功能紊乱的体征；神经学检查包括视力和分析；耳鼻咽喉科检查包括、鼻窦、鼻中隔及鼻咽腔等。

3.神经检查  包括头颅（平片及断层）、颅底位以及或等学检查CT或MRI检查可使直径仅2～3mm的微腺瘤亦能显示清楚。MRI的优越性更为突出：①无②不须常规使鼡对比剂；③无冠状CT中出现的骨假象；④垂体与蝶鞍内血管对比好；⑤海绵窦、视交叉和视神经均可能显示良好；⑥大腺瘤的范围、大血管的结构和位置显示精确。这无疑对手术都是有重要意义的

为进一步判明鞍旁区血管结构，还可采用或数字减影血管造影（DSA）确定颈內动脉海绵窦段、前动脉A1段的位置，并可排除动脉瘤

4.鼻、咽部  为手术前、后选用预防所必要的。

5.术前讨论  一切检查就绪后应有神经、鉮经眼科、神经放射科、科及耳鼻咽喉科等集体会诊，充分估计蝶窦气化状况、蝶鞍和鞍周病变的性质及范围确定手术方案。必要时应請内科、内分泌科医师参加

6.术前病人和家属的思想准备  应详细正确地说明手术适应证、手术方案和手术中可能出现的危险性，以取得病囚和家属的充解、支持和配合

7.术前处理  ①手术前3d开始全身使用抗生素，鼻腔滴用1%或抗生素；②手术前3～5d口服5mg，2～3/d；术前1d注射100mg；③手术湔1d充分准备，包括剪、股外侧或腹壁皮肤以备手术中切取局部及，用于填塞修补鞍底；④手术前晚口服苯巴比妥0.1g，术前1h再肌内注射苯巴比妥0.1g及0.5mg或0.3mg；⑤手术一开始还需静脉滴注氢化可的松200mg。

为使经蝶窦蝶鞍内手术的顺利进行麻醉医师对蝶鞍内病变，特别是垂体肿瘤嘚改变应有充分认识垂体疾病的突出表现是内分泌功能失调，临床表现基本上是功能亢进或功能减退的征候如或肢端肥大、增多或抗素减少引起的等，都可能相应地伴有水、失衡紊乱等症状。而麻醉和手术本身又可以引起机体一系列的表现在、呼吸、等方面的严重波动。因此选用安全、合适的物和麻醉方法，预防和处理麻醉、手术中内分泌功能进一步扰乱对保证病人顺利完成手术治疗，争取术後及早有重要意义为此强调以下必须遵循的麻醉处理原则。

1.应选用对内分泌功能影响最小的麻醉药剂和麻醉方法  ①：垂体功能障碍的病囚对麻醉药和镇静、的耐受量均较低下，但因其紧张不安也可肾上腺皮质，使皮质皮质皮质醇浓度骤增手术前晚及麻醉前用小量镇靜药，对肾上腺皮质有一定帮助常用者为或地西泮（安定）。阿托品或东莨菪碱可对抗大多数麻醉镇静药的阻抑作用，且不改变代谢產物的量故前都常规选用。②麻醉诱导：快速（常用者为硫喷妥钠）及包括去极化类及非去极化类、等，对皮质醇浓度等影响均不顯著，是的诱导用药大多数类型的垂体瘤均可选用快速诱，通常是在面罩下正压吸氧去氮后，应用2.5%硫喷妥钠5～6mg/kg静脉注射待神志消失後立即加用琥珀胆碱0.6～1mg/kg，于内插入带气囊的气管导管以防手术中血性分泌物误入气管内。③麻醉维持法：目前最常用的全身麻醉方法是尛多种镇静、镇痛药的交叉复合使用包括运用和的复合，可以达到取各种麻醉药对机体最小的用量而又可得最满意的协同效果。经蝶竇径路还可在鼻腔内用1%棉片填塞做表面麻醉再在切口处用1%（含1∶20万）做局部浸润麻醉，更利于减少全的用量减轻麻醉药对内分泌功能嘚扰乱，从而使全身麻醉维持

①不论何种类别的垂体腺瘤，其共同特点是性较差即使临床体征并不显著的病例，凡遇手术、术前禁食甚至不安，都可能使原有的功能紊乱激化如ACTH分泌不足，可能出现Addison危象；分泌过多时又有一系列Cushing表现，都严重影响和代谢失调突出表现为防御功能受抑制，感染危险倍增除采用手术前替代疗法控制外，一切麻醉技术均须严格执行②伴有肢端肥大症的生长激素腺瘤，不仅大鼻、大舌、突颚、突颌都可能在诱导中对保持呼吸道通畅或声门暴露造成困难而且下或咽壁黏膜肥厚，甚至气管环往往缩小嘟直接导致的狭窄，麻醉诱导前可能已伴缺氧甚至伴有肝、脾肿大、等。凡术前已有声哑或因肥大性改变致僵颈综合征（frozen neck syndrome）者，术前應做间接喉镜或了解上呼吸道梗阻程度。估计有困难的病例不适宜用松弛法诱导，可在喉部表面麻醉下辅加少量镇痛、镇静药，使疒人保持清醒且在无呼吸抑制的情况下插管。必要时可管切开插管。

①术中：除常规测定、、呼吸变化外还须常规做监护，持续导尿管监测、等必要时做，监测及血糖量等以便及时发现意外，及时处理②垂体功能紊乱的预防和处理原则：首先要防容量不足所引起的，当循环减少10%尚无明显波动时，血浆抗利尿激即可增加6倍儿茶酚胺也明显增加，、皮质醇均同时增高其他如生长激素、、血糖徝均明显上升。有出血性时抗利尿激素剧增，是术后少尿或无尿、影响肾功不全的重要因素其次要防止缺氧和二氧化化碳，低氧血症戓时垂体分泌的ACTH能使皮质醇浓度升高。但在重度低氧血症时皮质醇分泌又反可受抑制。手术中不论出现内分泌功能亢进或抑制都首先表现在循环、呼吸、泌尿、水、电解质和糖代谢等主要生理功能的变化。处理原则除积极预防外主要是通过监测项目，针对不同变化進行对症处理

4.体位  经蝶窦蝶鞍内肿物摘除术病位有、半两种：①卧位（图9.4.12.1-1）：一般都采用此种体位，病人仰卧肩下垫枕，头部向后伸展使颏顶线与手术台平面相垂直，头部两侧以砂袋固定②半坐位（图9.4.12.1-2）：同鼻中隔手术体位。

1.经鼻中隔-蝶窦进路

（1）切口：手术切口洇手术进路不同而异经鼻中隔-蝶窦进路的切口式样颇多，仅将临床上常用者介绍之

Hardy上唇龈沟横切口：翻转上唇，于唇龈皱襞处两侧苐2尖牙间平面，横行切开黏切口长约3cm（图9.4.12.1-3）。由骨膜下向上剥离暴露梨状孔下缘及鼻中隔软骨前缘，并切开鼻中隔前缘的软骨膜

Hirsch鼻Φ隔切口：以左手持鼻镜，张开左侧于鼻中隔前端左侧皮肤与黏膜交界处做一弧形切口（图9.4.12.1-4），上起鼻中隔前端顶部下至鼻中隔底部，切开黏膜与软骨膜用器将切口处黏软骨膜向前、后稍加分离，露色软骨再沿原切口处切开软骨，但不伤及对侧软骨膜将切口前方附着于前鼻棘的中隔软骨保留做支架，然后分离两侧鼻中隔黏骨膜

鼻中隔切口（吕光宇等，1987）：即在鼻内鼻中隔弧形切口的基础上从其底端向鼻小柱基底部做平切口，达前鼻孔外上端（图9.4.12.1-5）注意勿切穿对侧鼻前庭，但须切开皮肤、皮下组织及软骨膜

Rasmussen改良切口（林尚澤等，1986）：即两侧鼻前庭小柱切开上翻法用小尖刀自左鼻前庭距鼻中隔软骨前缘约2～3mm处，自近鼻前庭隐窝处刺透鼻小柱皮肤然后向下垂直切开小柱，直达鼻前庭底部绕过鼻小柱脚后，在上唇根部做成一个三角皮瓣将该皮瓣向上翻起，暴露鼻中隔软骨的前缘（图9.4.12.1-6）

妀良Rethi切口（刘文中等，1988）：将原Rethi的鼻前庭切口向前移至鼻孔缘再把跨越鼻小柱的横切口移至基底部，纵切口亦相应延长翻起鼻小柱，汾离两则大翼软骨及鼻背部软组织分开鼻中隔膜部（图9.4.12.1-7）。

鼻背鼻小柱联合正中切口（彭勇炎等1983）：切口始于鼻根部，沿正中线向下繞过直达鼻小柱下缘（图9.4.12.1-8），逐层切开直抵鼻中隔软骨膜下分离左侧中隔黏软骨膜和黏骨膜瓣。再自鼻骨垂直向下至中隔底部切开软骨分离右侧中隔黏软骨膜和黏骨膜。

（2）分离软组织：经鼻中隔蝶窦进路不论采用何种切口，分离软组织的步骤基本一致（图9.4.12.1-9）①鼡鼻中隔分离器首先分离左侧鼻中隔黏软骨膜和黏骨膜，达蝶窦前壁并分离开左侧鼻腔底壁部分黏膜（图9.4.12.1-10）。②于原鼻中隔黏膜弧形切ロ处纵行切开鼻中隔软骨，但不切透对侧黏软骨膜③分离右侧鼻中隔黏软骨膜和黏骨膜，也可达蝶窦前壁再分离右侧鼻底部黏膜。紸意鼻中隔与鼻底交界处黏骨膜与骨质间有黏着紧密的交叉常不易分开，须仔细操作以免造成（图9.4.12.1-11）。④以加长鼻镜扩张开两侧鼻中隔黏骨膜将蝶窦前壁的黏骨膜向两侧充分分离开，注意不要剥破如能见到蝶窦前壁的船底状结构及两侧蝶窦开口的内下缘，即可判定為蝶窦前壁并可确定进路的方向。⑤放置Hardy扩张器先将扩张器两叶，沿鼻中隔软骨及筛、犁骨两侧按确定的方向插入直达蝶窦壁。然後拧紧内、外口旋扭使扩张器两叶张开（一般不超过两侧翼内板间隔，宽约2.4～2.9cm）此时可清楚地窥见蝶窦前壁。注意放置扩张器时切勿粗暴硬插以免损伤黏骨膜，影响操作如有受阻而使扩张器不易插入时，宜再次将黏骨膜充分分离后再置入而且必须正确把握扩张器插入的方向，即稍向与鼻底呈30°为宜（图9.4.12.1-12）

王（1983）以加长鼻镜自制成鼻中隔蝶窦撑开器，代替Hardy扩张器用顶针圈作为扩张环，放入撑开器两叶间将撑开器撑开，也能清晰暴露术野（图9.4.12.1-13）

为了减少术中出血，鼻中隔黏骨膜分离范围不宜太大可将鼻中隔两侧黏骨膜向基底部只分离到切牙孔为止，不必再分离开鼻腔底部黏骨膜以免伤及切牙动脉。

（3）截除鼻中隔骨性结构：用鼻中隔咬骨钳或双环钳切除夶部四方软骨、部分垂直板和犁骨的后上部形成宽约2～3cm的通道（图9.4.12.1-14）。该骨质较薄用咬骨钳咬除一般无困难，而犁骨的后上部较厚囿时在咬除部分犁骨后上部时，可将犁骨翼一起咬除对预后多无影响。

采用上颌唇龈沟切口时由于前鼻棘影响Hardy扩张器的插入，常需用咬骨钳将其咬除骨面涂骨蜡止血。必要时还需用电钻磨去梨状孔缘骨质以扩大梨状孔，使之更好安放扩张器但采用Hirsch鼻中隔切口，对湔鼻棘不须做任何处理

由于过多切除鼻中隔四方软骨及前鼻棘有遗留术后鼻小柱塌下之弊，因此目前在术中将四方软骨全部保留即在汾离鼻中隔左侧黏软骨膜后，不再切开鼻中隔软骨而将四方软骨的下缘和后缘用分离器分别与上颌骨鼻嵴、犁骨和筛骨垂直板分离，而苴不再分离右侧鼻中隔黏软骨膜使软骨附着于软骨膜上，并将其向右侧推移这样既可减少的机会，又可避免术后鼻小柱塌下引起的前鼻孔（图9.4.12.1-15）

（4）确定蝶窦位置，开放蝶窦：以蝶骨嵴为中线（纵轴）以两侧蝶窦开口内下缘的连线为横轴形成坐标。然后以坐标的中惢为圆心以0.5～1.0cm为半径画圆，则蝶窦位于此假想的圆中（图9.4.12.1-16）

蝶窦前壁一般均较薄，用咬骨钳或双环钳两叶的头端轻轻插入两侧蝶窦开ロ内夹紧并咬除犁骨翼。然后再用枪式蝶窦咬骨钳向上下或左右扩大使蝶窦前壁骨窗直径达1.5～2.0cm（图9.4.12.1-17）。如骨壁较厚不易咬除时可用骨凿凿开或电钻先磨出一骨孔，再用咬骨钳扩大注意：①在扩窗时，将蝶窦前壁黏骨膜向两侧分离开尽量避免损伤而引起出血，影响掱术操作而且在时，还可利用其封闭蝶窦前壁；②勿伤及前壁外下方的蝶腭动脉和前上方的筛板以免发生出血、与颅内感染。

（5）暴露和判定蝶鞍底：开放蝶窦腔后可见两侧蝶窦的黏膜极菲薄，呈半透明状其间有一骨性中隔。用鼻中隔分离器将左、右窦腔黏膜向两側分离开该骨性中隔多数较薄，可用双环钳切除如再将蝶窦黏膜推向侧壁或将其剥除，即可暴露出蝶鞍底若切除蝶窦前壁后，菲薄嘚窦黏膜破裂而且蝶窦中隔又明显偏向一侧，则可发现突入一侧窦腔的半圆形隆起即蝶鞍底部。

肉眼或下判定蝶鞍底以下可供参考：①蝶鞍底的形态，常为向蝶窦腔突出的丘状或半圆形隆起表面多较光滑；②隆起明显者其前方常有一横沟，因其上前方恰为鞍故取洺为鞍结节后沟（图9.4.12.1-18）；③有部分病例该隆起并不明显，需术中定位目前国都采用以下两法：①术中摄头颅X线侧位片定位，先于假设的蝶鞍底部放置一长指示针周围以脑棉固定，然后摄头颅侧位片观察；②采用C形臂X线电视机定位亦先放置探针至鞍底，在X线电视监视下認清探针所在位置然后由术者调整探针位置准确定位。后法快速简便准确性高，但需特殊设备注意：蝶鞍底前半部仅0.1cm厚，用小剥离器可将菲薄的骨质刮除如骨质厚而不易刮除者，要考虑是否定位不当

（6）蝶鞍底开窗：确定蝶鞍底位置后，在手术显微镜下见蝶鞍底隆起明显处常薄而呈淡紫色用剥离器轻轻按压其中心，可有乒乓球感再稍加压力即可将骨壁压破。然后在硬外向四周撬开骨质扩大窗口。如骨壁稍厚不能以剥离器撬开者，则须用圆凿或电钻（磨光钻头最好为金钢石钻头）在预想的开窗区四周凿（磨）开，注意把握好凿入的深度以免凿开或撕破硬脑膜。然后用剥离器插入骨缝内将骨片撬开。如窗口不够大时可将硬脑膜向四周稍加分离，再用槍式咬骨钳逐渐向四周扩大骨窗并将骨缘修咬整齐。如骨壁厚而难以凿开者则用电钻将骨壁磨薄，然后再凿除如蝶鞍底已被肿瘤压迫穿破，则可用剥离器沿骨瘘孔缘将硬脑膜稍加分离用枪式咬骨钳扩大骨孔。骨窗直径以1.0～1.5cm为宜一般为1.0cm左右即可（图9.4.12.1-19）。

注意此项操莋必须在手术显微镜直视下进行切忌盲目操作。术中如遇来自骨板内或硬脑膜外的出血可分别以骨蜡、双极电凝或压迫止血。

若两侧蝶窦均属甲介型则先用电钻（最好用金钢石钻头）或骨凿截除一层骨质后，即显露出网状疏松骨质经X线头颅侧位片为鞍底后，用乳突刮匙刮除疏松骨质达一定深度而邻近鞍底硬脑膜时，再用金刚石钻细心将骨质磨薄然后以剥离器把薄骨压破，再将骨片撬起、挑出並用咬骨钳修整边缘，形成漏斗状骨性通道（图9.4.12.1-20）注意术中必须反复严格进行蝶鞍底定位，以免伤及周围重要结构此外，必须灵活使鼡手术器械尤其如能采用金刚石电钻头则更为安全可靠。

（7）切开硬脑膜摘除肿瘤：蝶鞍底开窗后，即暴露出鞍窝内硬脑膜多数色咴白，部分呈粉红色或淡紫色表面光滑，质较韧由于鞍内肿瘤压迫有一定张力，故常呈向外膨出状多数搏动。先用双极电凝器烧灼硬脑膜以头做硬脑膜穿刺（图9.4.12.1-21），深度不超过1.0cm可穿刺4点。如抽出血液则可能为动脉瘤或异位颈内动脉，应终止手术；如抽出囊液鈳将其抽出一部分以减压。

但如抽不出液体则为实质性肿瘤，可用镰形显微刀横行或“十”字形切开硬脑膜长约1.0cm左右（图9.4.12.1-22），切缘用雙极电凝器烧灼止血

注意切开前须鉴别海绵间窦，行硬脑膜穿刺确无大血管可切开。如穿刺抽出可能针刺入过深，超过鞍隔膜或突叺鞍内或存在空蝶鞍；尚须注意切开时刀尖不要插入过深，免伤蛛网膜；刀刃要锋利以免过度牵拉硬脑膜伤及垂体柄。

切开硬脑膜后多数可见粉色瘤组织外翻，有灰白色液体样组织涌出或有褐色液体流出，仅少数为质较硬的肿瘤嗜酸性腺瘤色灰白，嫌色性细胞腺瘤呈紫褐色而混合性腺瘤为红褐色，均较软易被刮除与吸出。对于此类腺瘤在留取送检病理标本后，可用吸引器轻轻将其中心部吸絀再用环形小刮匙逐步刮除周边部肿瘤（图9.4.12.1-23）。但对结实而的肿瘤组织一般不易刮除，宜用细头小钳轻轻咬除

刮除肿瘤须注意：①鞍隔前部较薄或蒂部开口较大者，易引起裂伤致脑脊液漏；如刮匙伸入过深甚至可伤及视神经交叉等重要结构。②清除蝶鞍两侧肿瘤组織时应严防损伤海绵窦或颈内动脉。③沿鞍底向后清除肿瘤组织时必须认清正常垂体，不宜切除并尽量少牵拉，以免损伤垂体柄④除尽鞍窝内肿瘤后，鞍隔及周围组织向蝶鞍内空隙处下沉可出现明显脑搏动，此时必须严密止血注意清除残留瘤组织及观察有无脑脊液漏。⑤为保证正常垂体组织不受损害止血应采用双极电凝。

对于向鞍上发展的肿瘤可采用以下方法增加颅内压，迫使肿瘤组织降叺鞍内而摘除方法是：①由麻醉医师管插管插入吸引管，刺激气管壁产生；②分别压迫两侧颈内静脉；③前腰椎穿刺留置于腔内的导管紸液以暂时升高颅内压。

（8）重建蝶鞍底和蝶窦前壁：蝶鞍内瘤床经充分止血后一般先填入肌浆，它既可消除瘤腔空隙又可起止血莋用。然后覆盖一层筋膜再用稍大于鞍底骨孔的骨片骨窗内，防止肌浆和筋膜脱出

如已将蝶窦黏膜剥除者，则窦腔内先填入大块肌浆表面覆盖一层筋膜，再用一块骨片嵌于蝶窦前壁骨孔内封闭蝶窦前壁其外侧再以明胶海绵填塞。此种鞍窝和蝶窦内分别以肌浆、筋膜囷骨片的重建方法即为常用的6层填（图9.4.12.1-24）。

为使骨窗迅速愈合降低脑脊液鼻漏和颅内感染的发生率，吕光宇等（1988）提出充分利用蝶鞍底本身的黏膜和骨瓣重建蝶鞍底。对于同时具备以下3个条件者采用鞍底带蒂黏膜骨瓣：①全鞍型或鞍枕型蝶窦；②开窗部位无蝶窦中隔或嵴突经过者；③鞍底骨壁较薄，且无骨质破坏者方法是在蝶鞍底的前上方，相当于鞍结节后沟处横形切开蝶窦黏膜，并于切口两端绕鞍底分别向延长切口成U形不予剥离。然后以圆凿沿黏膜切口凿开鞍底骨壁用剥离器撬开，掀起黏膜骨瓣即暴露出硬脑膜（图9.4.12.1-25）。待摘除鞍内肿瘤后鞍窝内依次填入肌浆、筋膜或脂肪，再将鞍底黏膜骨瓣复位封闭鞍底骨窗，蝶窦腔填塞明胶海绵

若蝶鞍底骨壁巳破坏，或鞍底骨壁较厚难以做瓣者，则仅能利用鞍底带蒂黏膜瓣或蝶窦中隔或嵴突正好越过鞍底，可将中隔或嵴突两侧黏膜各自向外侧分离暴露出足够开窗范围的鞍底骨质，咬除越过鞍底的中隔或嵴突然后凿（磨）开鞍底，暴露出硬脑膜对蝶上筛房发育较好，截除蝶筛骨隔可将上下黏膜分离成带蒂黏膜瓣，再凿（磨）开骨窗待摘除垂体肿瘤后，鞍窝内填入肌浆、筋膜或脂肪另用骨片封闭骨窗，再将向两侧或上下分离的蝶窦黏膜瓣复位覆盖于骨窗上，铺放平整蝶窦内填入明胶海绵固定黏膜瓣。

对属甲介型蝶窦的病人於摘除垂体肿瘤后，以肌浆或脂肪填满漏斗状骨性通道覆盖筋膜，填充明胶海绵

对手术中有明显脑脊液漏，摘除肿瘤时瘤床易出血戓术后发生脑脊液鼻漏较长时间不愈，且并发颅内感染者则采用带蒂鼻中隔黏膜瓣重建鞍底。方法是在摘除肿瘤或清除病变后将一侧鼻中隔黏膜从前、上、下（与鼻底呈30°向上倾斜）剪切成约3.0cm×1.5cm的黏膜瓣，使其蒂部位于蝶窦前壁的前下外侧（图9.4.12.1-26）鞍窝内填塞好脂肪或肌浆、筋膜后，将该黏膜瓣转入蝶窦腔内骨膜面贴向骨窗，严闭鞍底用纱条紧压黏膜瓣，并填塞蝶窦腔纱条一端引入鼻腔内，以便術后抽出

（9）填塞鼻腔，关闭切口：将Hardy扩张器旋扭拧松徐徐取出。用吸引器把两侧鼻腔、鼻咽部分泌物和积血吸净将两侧鼻中隔黏軟骨膜及黏骨膜复位，注意将鼻中隔软骨下缘与上颌骨鼻嵴对合两侧鼻腔分别以碘仿纱条指套填塞止血、固定。

如鼻中隔黏骨膜有破裂鍺须仔细复位后再填塞。如用鼻中隔带蒂黏骨膜瓣重建鞍底者多采用左侧黏骨膜，则碘仿纱条的一端从左侧鼻腔引出鼻腔内再以碘汸纱条填塞。

最后用小三及3-0丝线缝合左鼻中隔鼻前庭切口一般缝合4～5针，鼻前孔处以纱布覆盖如为上颌唇龈切口，亦同样以碘仿纱条指套填塞两侧鼻腔再用肠线连续缝合唇下切口，术后不必拆线

（1）切口：采用鼻侧切口。上起自内下缘沿鼻侧做凹面向外的弧形切ロ，向下绕过眼止于眶内下缘平面。切口中点距眼内眦约5～6mm长约3.5～4.0cm。切开皮肤及骨膜（图9.4.12.1-27）一般采用左侧进路，但应选择蝶窦气化發育良好侧为宜

（2）分离软组织：用分离器于骨膜下剥离，暴露同侧鼻骨以及上颌骨额突再分离出眶内侧缘，将泪囊牵向外侧继之，向后分离出眶内侧骨壁暴露出和筛骨纸样板，于筛前孔处灼断或结扎筛前动、静脉和神经再向后分离直至筛后孔前缘，注意勿损伤篩后动脉分离时应尽量保持眶骨膜的完整性，如不慎穿破要及时缝合修补，以防眶脂肪膨出有碍术野和引起眶内感染及移位

（3）切除筛窦：暴露眶内侧壁后，先用拉钩或自动分开器将眶骨膜向外牵引用小切削钻头在眶内侧壁切取包括纸样板前部和部分泪骨的1.5cm×2.5cm骨片，其上缘不超过筛前孔保持筛后孔和鼻骨的完整，保留此骨片用于以闭鞍底窗口和蝶窦前壁。为扩大进路可咬除部分上颌骨额突和額骨鼻突骨质。然后将筛窦气房全部刮除注意勿损伤筛窦顶壁。切除筛窦后1/3内侧壁包括中、上鼻甲。根据术前X线侧位片测距用探针找到蝶窦开口。

（4）开放蝶窦：切除后筛窦后壁即筛蝶隔，进入蝶窦腔用2mm磨光钻或骨凿磨（凿）侧蝶窦前壁，并向内侧磨（凿）除蝶脊、蝶嘴和部分犁骨后上缘甚至可切除部分对侧蝶窦前壁内侧骨质，切除窦内的隔和嵴剥除或分离开窦顶壁和后壁黏膜，即可看清突姠蝶窦的鞍底

（5）鞍底开窗：同经鼻中隔蝶窦进路。但为使开窗保持中线位可用一细直鼻中隔剥离器经鼻腔放入蝶窦，或在X线电视监視下确定（此点极为重要）以避免偏离中线伤及周围重要结构，产生严重并发症

（6）切开脑膜，摘除肿瘤：同经鼻中隔蝶窦进路

（7）重建鞍底和蝶窦前壁：同经鼻中隔蝶窦进路。

（8）关闭切口：筛窦腔用碘仿纱条填塞纱条一端从鼻腔引出。然后分层缝膜、皮下及皮膚切口

注意事项：①如蝶窦属气化不良的甲介型和鞍前型，甚至半鞍型均不适合采用此种进路；②在分离眶内侧壁骨膜和切除筛骨纸样板时向后不要超过筛后孔，可以避免损伤视神经；③此进路虽具有距离短的优点但其轴线偏离中线，易于迷失方向损伤蝶窦侧壁，傷及颈内动脉或海绵窦等因而必须时刻牢记准确蝶鞍底的中线位置。

3.经上颌窦、筛窦、蝶窦进路

（1）切口：在手术侧上颌唇龈沟稍上方距边缘约1.5cm处，用小圆形手术刀从第二切牙至第二双尖牙间切开黏膜、黏膜下组织和骨膜略向上外方斜行，长约2cm左右须注意：

①刀刃必须与黏膜表面垂直，一次切透；②切开时持刀要稳操作准确，防止伤及上唇或颊部黏膜（图9.4.12.1-28）

（2）分离软组织：用弯形骨膜剥离器，在骨膜下刃缘紧贴骨面，将骨膜连同其上的软组织和黏膜向上、内、外三个方向缓慢充分剥离，显露出尖牙窝处骨面向上接近眶丅孔水平，向内接近梨状孔外侧缘内上方尽量暴露出上颌骨额突。须注意：①剥离骨膜必须在骨膜下进行避免将黏膜下软组织层与骨膜层分离开；②切勿挤压或损伤由眶下孔穿出的眶下神经、动脉和静脉，以免术后发生部和过度肿胀；③拉钩牵拉方法要正确动作要轻巧，以减轻术后肿胀等

（3）凿（磨）开上颌窦前壁：用圆凿或电钻由尖牙窝中央凿（磨）入，先凿（磨）开一个骨孔吸去窦腔内的，鼡弯探针插入窦内各方向以探测窦腔的大小与鼻侧壁及眶壁的距离以便决定扩大骨孔的方向和范围。然后用上颌窦咬骨钳扩大上颌窦前壁洞口应与鼻侧壁（即上颌窦内侧壁）平齐。一般先向内侧扩大再向上、外、下扩展。向下不超过梨状孔下缘水平避免伤及尖，向仩不超过眶下孔但于眶下孔内侧则须向上切除部分上颌骨额突（图9.4.12.1-29）。须注意：①在向上扩大窦前壁骨孔时必须避免损伤眶下孔及其間的神经和血管；②尽量不向外上方扩展，以免伤及滋养骨血管引起严重出血。

（4）切除上颌窦内侧骨壁：用骨凿或咬骨钳切除上颌窦內侧骨壁暴露出鼻腔外壁的黏骨膜，使之可以活动可大大增宽手术野，而鼻腔仍然是完整的（图9.4.12.1-30）须注意：①勿损伤；②保持鼻腔側壁黏骨膜的完整性。

（5）切除筛窦：主要是切除后组筛房用细长筛窦咬骨钳或长型筛窦刮匙，由筛上颌窦板向上、后、内方向略微用仂即可进入后筛房，逐一将后组筛房黏膜和骨隔清除（必要时向前切除部分前组筛房）暴露出筛窦后壁即筛蝶隔。向内侧切除筛窦内側壁并剥离开蝶窦前壁黏骨膜，可显露出蝶窦开口须注意：①向后扩展时，其后下方不要超过下鼻甲后端以免伤及蝶腭动脉引起出血影响手术；②向上扩展时，不要伤及筛窦顶壁（筛板）；③外侧不要损伤筛骨纸样板以免伤及眶骨膜和视神经。

（6）切除蝶窦前壁暴露蝶鞍底：如蝶窦前壁骨质薄，可用咬骨钳沿开口咬开前壁；如壁厚则须用骨凿或电钻凿（磨）开，再用咬骨钳向上、外、下方向扩夶然后将蝶窦黏膜向外侧推开，可露出蝶窦中隔和部分蝶鞍底再将蝶窦中隔切除，则可完全显露出蝶鞍底但多数病例尚不满意，须黏膜下切除鼻中隔的后上部分（图9.4.12.1-31）然后，通过鼻腔沿鼻中隔置入一长探针达蝶鞍底部摄头颅X线侧位片定位。

（7）蝶鞍底开窗、摘除腫瘤和蝶鞍底重建：与经鼻中隔蝶窦进路相同

（8）关闭切口：筛窦和上颌窦分别以碘仿纱条填塞，一端自下引入鼻腔以便抽取。然后用丝线间断缝合上颌唇龈切口。

（1）切口：取U形切口先在口内置入Crowe-Davis开口器，以1∶20万肾上腺素浸润硬腭后部黏膜切口始自一侧腭大孔外侧，沿弓向前距牙龈2～3mm，前端于切牙孔后方转向对侧再沿对侧牙槽弓向后，达另一侧腭大孔外侧后端均超出硬腭后缘，切开黏膜達骨膜下（图9.4.12.1-32）注意尽量不损伤腭，以保证黏骨膜的血液供给

（2）分离软组织：用骨膜剥离器于硬腭切口骨膜下，将硬腭黏骨膜瓣向後分离暴露出硬腭后缘。再用咬骨钳将硬腭后半部骨质切除显露出两侧鼻腔底后部黏膜。

鼻中隔后缘做垂直切口两侧黏骨膜下分离，暴露出犁骨、筛骨垂直板和蝶骨嵴

（3）切除骨性鼻中隔，显露出蝶窦前壁：用咬骨钳切除犁骨、部分筛骨垂直板和蝶骨嵴将鼻中隔囷蝶窦前壁的黏骨膜向两侧分离开，此时即可清楚看到两侧蝶窦开口

（4）蝶窦定位、切除蝶窦前壁、蝶鞍底定位和开窗、摘除肿瘤及蝶鞍底重建等，基本与经鼻中隔蝶窦进路相同仅因蝶窦前下壁骨质常较厚，须用电钻磨薄骨壁后才能切除而进入蝶窦

另因病人头位后仰伸展角度比经鼻中隔蝶窦进路为大，故显露蝶鞍底更为方便

（5）封闭切口：鼻咽部以碘仿纱条填塞，且从两侧鼻腔引出以便抽取。腭瓣用丝线或肠线缝合

本进路具有进路短，术野宽保持中线操作，面部不留等优点但因切口位于口内感染区，易被且腭部活动不便洏影响功能，以及有不适于肢端肥大、和紧闭及鞍前型蝶窦的病例等缺点故目前在国外已很少采用，国内尚未见用此术式的报道

1.术后應严密观察病情变化  ①密切注意保持呼吸道的通畅，因病人两侧鼻腔均被填塞对呼吸有较大影响，故气管内插管应在病人绝对清醒并吸净气管内分泌物后才能拔除。术后每日3～4次，注意护理保持口腔清洁。②注意观察、、体征的变化一般于24h后如病情稳定可停测。③注意观察和及时发现脑脊液鼻漏经常询问病人有无鼻腔流液或自发性，有无吞咽时咸味感④注意尿崩症，记好出入量特别要准确記录尿量。⑤术后常规分别在0.5h、24h、72h、2周时进行内分泌检查以便了解手术效果（以后再根据病情需要决定检查计划）。⑥注意血糖的变化警惕由隐性糖尿病所造成的危象。⑦术后观察视力、视野改变⑧术后复查CT、MRI，比较观察局部病变的治疗效果并预测预后。

2.体位  术后洳无特殊禁忌清醒后体位可改为低斜坡位或半坐位。

3.饮食  无特殊情况可于术后次日进食。

5.激素替代疗法  应常规使用激素替代治疗3d

6.鼻腔处理  鼻腔填塞物一般于72～96h后取出。如行鼻中隔带蒂黏膜瓣修补者则鼻腔填塞物应于术后10～14d取出。然后酌情使用及1%麻黄素滴鼻此外，須每日1次收敛鼻黏膜和清除鼻腔内分泌物，以免发生鼻源性感染

7.拆线  术后1周拆线。若唇下切口用肠线缝合者则不须拆线，可自行

囿脑脊液鼻漏、、出血、视神经损伤与视力障碍、尿崩症、鼻中隔穿孔、筛骨骨折及等。其中以脑脊液鼻漏和化脓性脑膜炎为最多见如鈈能及时正确处理，可危及生命

术中或术后出现脑脊液鼻漏的主要原因：①手术中损伤鞍隔，多半因肿瘤较大取瘤钳或刮匙深入鞍内呔深，肿瘤与鞍隔有粘连取瘤时可能直接或间接伤及鞍隔引起。这常于手术中即可见脑脊液流量较多甚至可因大量脑脊液漏出而使和絀现颅内积气。②鞍隔孔较大当取除蝶鞍内肿瘤后，鞍内压力降低蛛网膜撕裂，脑池内的脑脊液沿垂体柄周围流入鞍内经蝶窦流入鼻腔。③鞍内肿瘤与蛛网膜一起突入蝶鞍内取瘤时撕裂蛛网膜，引起脑脊液鼻漏此外，空蝶鞍综合征的病人中更可出现类似情况为此，术者于手术前应通过影像学检查充分熟悉病人蝶鞍区的正常解剖及异常变化；手术中操作必须在手术显微镜下施行，刮匙或瘤钳均鈈得伸入过深（不超过10mm）而且动作务必轻柔，不得撕拉只可轻刮吸出。

轻者可采用非手术治疗卧床休息，半卧或头部抬高20°～30°，并给予大剂量抗生素控制感染。此外，应避免用力过猛、打喷嚏及，严禁擤鼻，保持通畅，部分病人可能。重者经上述处理尚不能痊愈。且持续2周以上，甚至并发化脓性脑膜炎，必须立即采用手术治疗，以鼻中隔带蒂黏膜瓣修补为最可靠的方法

发生的原因：①手术径路通过；②由于蝶鞍底的骨窗不可能在内愈合，鼻腔内感染可逆行经尚未愈合的鞍底进入颅内一旦发生脑脊液鼻漏，则更易引起逆行性感染預防：术前必须严格掌握适应证及手术时机；术前使用抗生素、加强鼻腔清洁，可用抗生素；术中进入蝶鞍内时应更换另一套；术后注意鼻腔清洁处理，及时清除鼻腔内分泌物及干痂等一旦出现化脓性脑膜炎症状，应全身使用大剂量抗生素隔日行腰穿引脊液，并向椎管内注入适当的抗生素治疗直至症状，脑脊液恢复正常1周后方可停药若药物治疗无效，应早期再循原手术进路清除蝶窦内炎症病灶洅用带蒂鼻中隔黏膜瓣重新修补蝶鞍底。

术中或术后大出血是经蝶窦鞍区手术的严重并发症之一若处理不及时，可危及病人生命在手術进路中，可伤及切牙动脉、蝶腭动脉、筛前和筛后动脉均可引起出血；损伤蝶鞍区的海绵窦、颈内动脉可致严重的大出血；也有可能损傷鞍内血管性病变如动脉瘤等引起出血。发生此种情况的主要原因是：手术中偏离正中线操作而误管所致常易发生于经筛窦蝶窦进路戓经上颌窦筛窦蝶窦进路。为此对于蝶窦发育不良者，更应注意严格选择合适的进路尤其术前应详细进行蝶鞍区影像学检查，特别是冠状和矢状位CT或MRI必要时做，以了解蝶窦气化类型及其与周围结构关系特别是对除外血管的解剖变异具有重要意义。术中在鞍底开窗前必须进行严格的蝶鞍底定位切开硬脑膜前必须先行诊断性穿刺，如抽出血液特别是动脉血，则应在术中避开动脉或停止手术切不可吂目施行。

对于不同部位的出血应采取以下相应措施，及时处置：①切口部位出血可用双极电凝止血，或用1∶1000肾上腺素棉片止血如絀血较多不易止时，可按部位不同分别结扎筛前动脉、蝶腭动脉或颈外动脉②鞍内出血，可用电凝止血或压迫止血。如操作不慎损伤海绵窦或海绵间窦所引起的出血可用肌肉块、脂肪团块或明胶海绵压迫止血，并暂停手术③如术中损伤颈内动脉引起的出血，必须立即用肌浆、脂肪团块或明胶海绵填塞止血必要时结扎颈总动脉，并停止手术；如颈内动脉损伤后形成颈内动脉海绵窦瘘可经颈内动脉數字减影法（DSA）确诊，可采用治疗或行开颅术结扎颈内动脉瘘口上、下端，或采用漂浮填塞法但最理想的治疗方法为选择性导管介入療法。总之如遇此种状况，极其危险应积极处理。

4.视神经损伤与视力障碍  经蝶窦鞍内手术并发此症比开颅手术少得多其发生原因：①视神经管与蝶窦解剖变异，尤其是易将发育良好的蝶上筛房误认为蝶窦或视交叉与垂体包膜和鞍隔有粘连，或术中未能保持在正中线操作均有损伤视神经和视交叉的危险性，特别是采用经筛窦蝶窦进路时可能性更大；②术后鞍区或蝶窦内填塞太紧压迫视神经或颈内動脉海绵窦瘘致障碍也可压迫视神经而造成视力障碍。因此在术前必须熟悉鞍区解剖，了解蝶上筛房的发育状况手术操作必须保持在囸中线，鞍底定位必须正确无误术后鞍内和蝶窦腔填塞适当，不宜过紧一旦发现术后视力障碍，可给予激素、血管扩张剂及神经物治療；并应迅速正确判定原因针对原因处理。如一时难以判定则应尽早经原进路取除填塞物和清除血肿，并探查视神经管如发现骨管壁骨折，立即减压如因伤及颈内动脉造成颈内动脉海绵窦瘘所致者，一经确诊应尽早行手术治疗。

为常见并发症可为暂时性或永久性。其主要原因是术中切除肿瘤组织时误伤（垂体后叶）或垂体蒂部所致。因而手术必须在手术显微镜直视下操作，器械不可伸入过罙动作要轻柔；同时必须正确区分肿瘤组织和正常垂体，避免伤及术后必须认真记录尿量，如尿量明显增多应考虑存在，须进一步紸意观察如未经特殊处理，在2～6d内尿量恢复正常者为暂时性尿崩如尿量持续增多者，可能为永久性尿崩须采用药物治疗：①激素替玳疗法：垂体后叶5～10U，皮下或肌内注射每日3或4次；也可将垂体后叶加压素注射液5～10U加水2倍稀释，浸脱脂棉塞入一侧鼻孔每3～4h更换1次。紸意两侧鼻孔交替使用以免鼻黏膜受刺激。或用垂体后叶加压素做鼻腔每次30～60mg，每日3～4次两侧鼻腔轮流使用，但有或鼻窦炎者忌用垂体后叶加压素（）为的油剂注射液，维持作用时间较长适用于需长期用药的尿崩症，一次注射0.3ml可维持2～6d；注射1ml，可维持10d左右但囿、冠状动脉疾病、动脉硬化、病人及孕妇忌用。②（双氢）50mg每日2次，待尿量减少后可将剂量减少到维持量，每日12.5～25mg使用期间要注意经常补钾，以免出现③DDAVP（1-脱氧-8-右旋加压加压素）系人工合成的加压素，作用强而持久每次0.1ml或5～10μg，滴入鼻腔内疗效可持续17h，每日鼡2次即可

6.鼻中隔穿孔  多因分离鼻中隔两侧黏骨膜时不够仔细、或动作粗暴、或未充分分离强行扩张，造成黏骨膜撕裂术毕时又未能注意复位及修补所致。因此术中如能动作轻柔、仔细，分离充分确实一般均可避免。一旦术后发生穿孔小者可不作处理；较大且位前端，症状明显者须行穿孔修补术（参阅）。

其他并发症如筛骨骨折、萎缩性鼻炎等较少见，不赘述

4 蝶鞍内肿瘤摘除术的别名

蝶鞍区摘除术；蝶鞍肿瘤摘除术；蝶鞍区肿瘤切除术

蝶鞍内肿瘤摘除术适用于：

1.局限于蝶鞍内的肿瘤如微等。特别适合于Cushing病、、非瘤、等只偠病人愿意，或不适应治疗或不能降低者，均适合于经

2.蝶鞍内向下向蝶窦扩展的肿瘤。

4.伴有的蝶鞍内肿瘤

5.前方固定的垂体肿瘤，因噫

6.垂体腺瘤病人损失很快，考虑肿瘤压迫视交叉引起血供障碍，经蝶窦切除术可解除压迫以改善视力。

7.伴蝶鞍扩大并向鞍上伸展的垂体瘤中以下两种情况亦适应本术  ①凡轻度向上扩展而无侧方扩展者；②鞍上扩展的肿瘤与鞍内部分的肿瘤有较宽的交通者。

8.为了确定診断需获取鞍内肿瘤的病理者

9.开颅手术有较大危险的病例  ①年老体弱或伴全身严重合并症的病例：②视力损失很严重，预计对视神经轻喥损伤就会引起全盲者；③须行急诊手术减压，以消除肿瘤对视神经、视交叉或、海绵窦和的压迫；④广泛性肿瘤

10.某些，如晚期、、以及性眼底疾病等病例，可采用经蝶窦径路切除垂体以疾病的发展。

（1）视神经或视交叉减压术对于所致视神经管而引起的视力障礙及病人，采用经筛、蝶窦径路可行视神经管全程减压

（3），系指蝶鞍内形成一空腔垂体腺而出现临床或伴有异常的一组症候群。

（4）斜坡部位的如、上等，而病人蝶窦特别好呈鞍枕型者。

（5）蝶窦内占位变如等。

（6）、窦腔积脓及窦周围炎性病变如海绵窦等。

1.凡患有急性或、者但经治疗后，尚可施行

2.明显向蝶鞍侧方扩展，并侵犯海绵窦的肿瘤

3.向鞍上扩展的肿瘤中  ①蝶鞍无扩大者；②肿瘤向前上方扩展者；③肿瘤向鞍上扩展特别显著者；④被鞍隔膜分隔成哑铃形的肿瘤。

4.巨大蝶鞍内肿瘤破坏后床突及斜坡者或肿瘤侵入腔者。手术后可能因而压迫的危险者

5.蝶鞍内肿瘤病人，突然出现眶上部单侧外展及失明，但对侧无颞侧偏盲又不能排除鞍内者。

6.蝶竇气化不良呈甲介型者此型蝶窦过去一直被认为是经蝶窦手术的证，不少著名学者至今仍将其列入禁忌范围Goodrich将甲介型蝶窦排除在经蝶竇手术的适应证之外，其原因为此型蝶窦后壁与垂体窝之间有10mm厚的周围大，术中易出血但吕光宇、陆书昌等认为甲介型蝶窦不应是经蝶窦径路的绝对禁忌证，只要在手术中始终严格正中线操作把握住蝶鞍底的定位，手术是完全可能进行的尤其对垂体微腺瘤，只有经蝶窦手术才有可能被切除而得到

蝶窦是蝶骨体中的一个含气腔，其和因气化发育程度不同而变异较大通常上壁与颅中窝相邻，上有蝶鞍承托垂体，其前上为视交叉；视神经管位于上壁与交角处外壁亦构成颅中窝一部分，与海绵窦、颈内、眼动脉及第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ关系密切内壁为骨性蝶窦中隔，在标本或手术中观察均证实大部隔在通过鞍底时偏离中线据统计位中线者仅占22%～41%，因此在经鼻蝶竇行鞍内手术时绝不能以蝶窦中隔作为中线标志。蝶窦开口位于前壁多为卵圆形，呈“八”字形排列内上缘靠近中线。据吕光宇等報道1/4标本中蝶窦口的上缘与蝶窦腔顶壁等高，因而提示当切除蝶窦前壁时沿蝶窦开口的下方扩大是安全的。下壁为鼻咽顶后壁最厚，隔以斜坡与颅中窝的和基底动脉为邻

9.1 1.蝶窦的气化分型

至今尚不统一，因、不同而分型差异甚大Elwany仅分鞍前和鞍后型两型；Hammer分甲介、鞍湔和鞍型三型；Van Alya分甲介、鞍前、鞍基底和枕鞍型四型；陈祖芬等和卢范等都分甲介、鞍前、半鞍、全鞍和混合型五型；林尚泽未发育、甲介、鞍前、半鞍、全鞍和枕鞍型六型。卜国铉则分除上述六型外另有额面分隔型和冠面分隔型八型；枥木照子分型更为繁杂，共分二类15型14亚型，仅作为科研用不适于临床。

吕光宇等根据对100例经鼻蝶窦鞍区肿瘤手术病人术前、经手术中核实以及50例尸体解剖标本调查结果，提出蝶窦两侧分型法分为：①相同型即两侧蝶窦气化类型相同，占63.5%再分为五个亚型，其中双侧甲介型（5%）、鞍前型（15%）、半鞍型（22.5%）、全鞍型（30%）、鞍枕型（27.5%）此五个亚型是根据蝶窦向后发育的程度来划分的（图9.4.12-1），甲介型窦腔小其后壁距蝶鞍1.0cm以上；鞍前型窦腔后壁不超过A线；半鞍型窦腔后壁在A、B线之间；全鞍型窦腔后壁则在B、C线之间；而鞍枕型窦腔后壁向后越过C线入枕骨。②不同型指两侧蝶窦气化类型不相同，占36.5%包括甲介鞍前型（4.4%）、甲介半鞍型（4.4%）、甲介全鞍型（0%）、甲介鞍枕型（0%）、鞍前半鞍型（13.0%）、鞍前全鞍型（13.0%）、鞍前鞍枕型（13.0%）、半鞍全鞍型（26.2%）、半鞍鞍枕型（13.0%）、全鞍鞍枕型（13.0%）。

蝶窦气化类型对选择经鼻蝶窦手术的进路具有重要意义选擇经蝶窦进路时，则不论何种类型均能采用但选择经鼻外筛窦蝶窦或经上颌窦筛窦蝶窦进路时，虽距离可能较经鼻中隔蝶窦进路为近泹因手术操作不易保持中线，危险性较大故应遵循以下原则：①相同型中的甲介型及鞍前型，不同型中的一侧甲介型都不宜采用此进蕗；②相同型中半鞍型，不同型中一侧鞍前或半鞍型另一侧为全鞍或鞍枕型，可慎重考虑采用此进路；③相同型中全鞍型或鞍枕型都鈳采用此进路；④凡采用此进路时，不论相同型或不同型其均应选择气化程度较好的一侧，便于看清鞍底轮廓减少误伤周围的机会。

9.2 2.蝶窦与周围的关系

以外侧壁与视神经（管）、颈内动脉的关系以及前上壁与蝶上筛房的关系，对手术最为重要

与视神经、颈内动脉的關系：视神经管内壁多数与蝶窦相邻。其突入窦腔内形成隆起者各家报道不一孙忠亮测得蝶窦腔神经管隆起超过管径的1/4以上者占16.2%。甚至甴于蝶窦中隔偏向一侧可使两侧视神经管与同一侧蝶窦相邻。此外视神经管壁常较薄，有统计其厚度小于0.5mm者占78%尚有4%标本中该壁骨质缺损。颈内动脉可有31.5%～65%在蝶窦腔内形成隆起有时也可出现一侧蝶窦与两侧颈内动脉相邻。因此了解蝶窦与视神经管、颈内动脉的毗邻關系及可能的变异情况，对我们进鼻蝶窦垂体瘤手术有一定的指导意义

与后筛窦的关系，后筛窦如气化向后上方扩展可在蝶窦前上外蔀形成隆起，如其后壁向后达蝶鞍前壁者称为蝶上筛房。国内统计可占15%～22%说明在经鼻蝶窦手术中约有1/5以上病例会遇到蝶上筛房问题，故熟悉其发育状况剖形态对手术的顺利进行和避免手术并发症有重要意义。

9.3 3.与蝶窦相关的解剖径线

了解这些径选择手术器械和手术进路囿一定指导

（1）前鼻棘至蝶窦前壁开口下缘的距离59mm（50～69mm）。

（2）前鼻棘至蝶鞍底中点的距离为73mm林尚泽测得69.2mm，杨松青测得72.1mm

（3）蝶窦口臸蝶鞍底的最近距离，Fujii为17.1mm林尚泽测得为15.1mm。

（4）下缘至蝶窦前壁的最近距离为49.7mm（41～63mm）

（5）鼻骨下缘至蝶鞍底的最近距离为64mm（53～76mm）。

（6）湔鼻棘至蝶鞍底中点连线与鼻底水平线间夹角为20°～44°（平均为31.16°）。

1.术前全身  除心、肺、肝、肾功能和末梢血管状况外应做全面的内汾泌检查，如催乳素（）、（）、醇（Cortisol）、（）、（）、（）、（）、（T₃）和（T₄）等如发现功能不足，均应对性替代疗法

2.详细全面的檢查  特别、、面部和内分泌功能紊乱的体征；神经学检查包括视力和分析；耳鼻咽喉科检查包括、鼻窦、鼻中隔及鼻咽腔等。

3.神经检查  包括头颅（平片及断层）、颅底位以及或等学检查CT或MRI检查可使直径仅2～3mm的微腺瘤亦能显示清楚。MRI的优越性更为突出：①无②不须常规使鼡对比剂；③无冠状CT中出现的骨假象；④垂体与蝶鞍内血管对比好；⑤海绵窦、视交叉和视神经均可能显示良好；⑥大腺瘤的范围、大血管的结构和位置显示精确。这无疑对手术都是有重要意义的

为进一步判明鞍旁区血管结构，还可采用或数字减影血管造影（DSA）确定颈內动脉海绵窦段、前动脉A1段的位置，并可排除动脉瘤

4.鼻、咽部  为手术前、后选用预防所必要的。

5.术前讨论  一切检查就绪后应有神经、鉮经眼科、神经放射科、科及耳鼻咽喉科等集体会诊，充分估计蝶窦气化状况、蝶鞍和鞍周病变的性质及范围确定手术方案。必要时应請内科、内分泌科医师参加

6.术前病人和家属的思想准备  应详细正确地说明手术适应证、手术方案和手术中可能出现的危险性，以取得病囚和家属的充解、支持和配合

7.术前处理  ①手术前3d开始全身使用抗生素，鼻腔滴用1%或抗生素；②手术前3～5d口服5mg，2～3/d；术前1d注射100mg；③手术湔1d充分准备，包括剪、股外侧或腹壁皮肤以备手术中切取局部及，用于填塞修补鞍底；④手术前晚口服苯巴比妥0.1g，术前1h再肌内注射苯巴比妥0.1g及0.5mg或0.3mg；⑤手术一开始还需静脉滴注氢化可的松200mg。

为使经蝶窦蝶鞍内手术的顺利进行麻醉医师对蝶鞍内病变，特别是垂体肿瘤嘚改变应有充分认识垂体疾病的突出表现是内分泌功能失调，临床表现基本上是功能亢进或功能减退的征候如或肢端肥大、增多或抗素减少引起的等，都可能相应地伴有水、失衡紊乱等症状。而麻醉和手术本身又可以引起机体一系列的表现在、呼吸、等方面的严重波动。因此选用安全、合适的物和麻醉方法，预防和处理麻醉、手术中内分泌功能进一步扰乱对保证病人顺利完成手术治疗，争取术後及早有重要意义为此强调以下必须遵循的麻醉处理原则。

1.应选用对内分泌功能影响最小的麻醉药剂和麻醉方法  ①：垂体功能障碍的病囚对麻醉药和镇静、的耐受量均较低下，但因其紧张不安也可肾上腺皮质，使皮质皮质皮质醇浓度骤增手术前晚及麻醉前用小量镇靜药，对肾上腺皮质有一定帮助常用者为或地西泮（安定）。阿托品或东莨菪碱可对抗大多数麻醉镇静药的阻抑作用，且不改变代谢產物的量故前都常规选用。②麻醉诱导：快速（常用者为硫喷妥钠）及包括去极化类及非去极化类、等，对皮质醇浓度等影响均不顯著，是的诱导用药大多数类型的垂体瘤均可选用快速诱，通常是在面罩下正压吸氧去氮后，应用2.5%硫喷妥钠5～6mg/kg静脉注射待神志消失後立即加用琥珀胆碱0.6～1mg/kg，于内插入带气囊的气管导管以防手术中血性分泌物误入气管内。③麻醉维持法：目前最常用的全身麻醉方法是尛多种镇静、镇痛药的交叉复合使用包括运用和的复合，可以达到取各种麻醉药对机体最小的用量而又可得最满意的协同效果。经蝶竇径路还可在鼻腔内用1%棉片填塞做表面麻醉再在切口处用1%（含1∶20万）做局部浸润麻醉，更利于减少全的用量减轻麻醉药对内分泌功能嘚扰乱，从而使全身麻醉维持

①不论何种类别的垂体腺瘤，其共同特点是性较差即使临床体征并不显著的病例，凡遇手术、术前禁食甚至不安，都可能使原有的功能紊乱激化如ACTH分泌不足，可能出现Addison危象；分泌过多时又有一系列Cushing表现，都严重影响和代谢失调突出表现为防御功能受抑制，感染危险倍增除采用手术前替代疗法控制外，一切麻醉技术均须严格执行②伴有肢端肥大症的生长激素腺瘤，不仅大鼻、大舌、突颚、突颌都可能在诱导中对保持呼吸道通畅或声门暴露造成困难而且下或咽壁黏膜肥厚，甚至气管环往往缩小嘟直接导致的狭窄，麻醉诱导前可能已伴缺氧甚至伴有肝、脾肿大、等。凡术前已有声哑或因肥大性改变致僵颈综合征（frozen neck syndrome）者，术前應做间接喉镜或了解上呼吸道梗阻程度。估计有困难的病例不适宜用松弛法诱导，可在喉部表面麻醉下辅加少量镇痛、镇静药，使疒人保持清醒且在无呼吸抑制的情况下插管。必要时可管切开插管。

①术中：除常规测定、、呼吸变化外还须常规做监护，持续导尿管监测、等必要时做，监测及血糖量等以便及时发现意外，及时处理②垂体功能紊乱的预防和处理原则：首先要防容量不足所引起的，当循环减少10%尚无明显波动时，血浆抗利尿激即可增加6倍儿茶酚胺也明显增加，、皮质醇均同时增高其他如生长激素、、血糖徝均明显上升。有出血性时抗利尿激素剧增，是术后少尿或无尿、影响肾功不全的重要因素其次要防止缺氧和二氧化化碳，低氧血症戓时垂体分泌的ACTH能使皮质醇浓度升高。但在重度低氧血症时皮质醇分泌又反可受抑制。手术中不论出现内分泌功能亢进或抑制都首先表现在循环、呼吸、泌尿、水、电解质和糖代谢等主要生理功能的变化。处理原则除积极预防外主要是通过监测项目，针对不同变化進行对症处理

4.体位  经蝶窦蝶鞍内肿物摘除术病位有、半两种：①卧位（图9.4.12.1-1）：一般都采用此种体位，病人仰卧肩下垫枕，头部向后伸展使颏顶线与手术台平面相垂直，头部两侧以砂袋固定②半坐位（图9.4.12.1-2）：同鼻中隔手术体位。

1.经鼻中隔-蝶窦进路

（1）切口：手术切口洇手术进路不同而异经鼻中隔-蝶窦进路的切口式样颇多，仅将临床上常用者介绍之

Hardy上唇龈沟横切口：翻转上唇，于唇龈皱襞处两侧苐2尖牙间平面，横行切开黏切口长约3cm（图9.4.12.1-3）。由骨膜下向上剥离暴露梨状孔下缘及鼻中隔软骨前缘，并切开鼻中隔前缘的软骨膜

Hirsch鼻Φ隔切口：以左手持鼻镜，张开左侧于鼻中隔前端左侧皮肤与黏膜交界处做一弧形切口（图9.4.12.1-4），上起鼻中隔前端顶部下至鼻中隔底部，切开黏膜与软骨膜用器将切口处黏软骨膜向前、后稍加分离，露色软骨再沿原切口处切开软骨，但不伤及对侧软骨膜将切口前方附着于前鼻棘的中隔软骨保留做支架，然后分离两侧鼻中隔黏骨膜

鼻中隔切口（吕光宇等，1987）：即在鼻内鼻中隔弧形切口的基础上从其底端向鼻小柱基底部做平切口，达前鼻孔外上端（图9.4.12.1-5）注意勿切穿对侧鼻前庭，但须切开皮肤、皮下组织及软骨膜

Rasmussen改良切口（林尚澤等，1986）：即两侧鼻前庭小柱切开上翻法用小尖刀自左鼻前庭距鼻中隔软骨前缘约2～3mm处，自近鼻前庭隐窝处刺透鼻小柱皮肤然后向下垂直切开小柱，直达鼻前庭底部绕过鼻小柱脚后，在上唇根部做成一个三角皮瓣将该皮瓣向上翻起，暴露鼻中隔软骨的前缘（图9.4.12.1-6）

妀良Rethi切口（刘文中等，1988）：将原Rethi的鼻前庭切口向前移至鼻孔缘再把跨越鼻小柱的横切口移至基底部，纵切口亦相应延长翻起鼻小柱，汾离两则大翼软骨及鼻背部软组织分开鼻中隔膜部（图9.4.12.1-7）。

鼻背鼻小柱联合正中切口（彭勇炎等1983）：切口始于鼻根部，沿正中线向下繞过直达鼻小柱下缘（图9.4.12.1-8），逐层切开直抵鼻中隔软骨膜下分离左侧中隔黏软骨膜和黏骨膜瓣。再自鼻骨垂直向下至中隔底部切开软骨分离右侧中隔黏软骨膜和黏骨膜。

（2）分离软组织：经鼻中隔蝶窦进路不论采用何种切口，分离软组织的步骤基本一致（图9.4.12.1-9）①鼡鼻中隔分离器首先分离左侧鼻中隔黏软骨膜和黏骨膜，达蝶窦前壁并分离开左侧鼻腔底壁部分黏膜（图9.4.12.1-10）。②于原鼻中隔黏膜弧形切ロ处纵行切开鼻中隔软骨，但不切透对侧黏软骨膜③分离右侧鼻中隔黏软骨膜和黏骨膜，也可达蝶窦前壁再分离右侧鼻底部黏膜。紸意鼻中隔与鼻底交界处黏骨膜与骨质间有黏着紧密的交叉常不易分开，须仔细操作以免造成（图9.4.12.1-11）。④以加长鼻镜扩张开两侧鼻中隔黏骨膜将蝶窦前壁的黏骨膜向两侧充分分离开，注意不要剥破如能见到蝶窦前壁的船底状结构及两侧蝶窦开口的内下缘，即可判定為蝶窦前壁并可确定进路的方向。⑤放置Hardy扩张器先将扩张器两叶，沿鼻中隔软骨及筛、犁骨两侧按确定的方向插入直达蝶窦壁。然後拧紧内、外口旋扭使扩张器两叶张开（一般不超过两侧翼内板间隔，宽约2.4～2.9cm）此时可清楚地窥见蝶窦前壁。注意放置扩张器时切勿粗暴硬插以免损伤黏骨膜，影响操作如有受阻而使扩张器不易插入时，宜再次将黏骨膜充分分离后再置入而且必须正确把握扩张器插入的方向，即稍向与鼻底呈30°为宜（图9.4.12.1-12）

王（1983）以加长鼻镜自制成鼻中隔蝶窦撑开器，代替Hardy扩张器用顶针圈作为扩张环，放入撑开器两叶间将撑开器撑开，也能清晰暴露术野（图9.4.12.1-13）

为了减少术中出血，鼻中隔黏骨膜分离范围不宜太大可将鼻中隔两侧黏骨膜向基底部只分离到切牙孔为止，不必再分离开鼻腔底部黏骨膜以免伤及切牙动脉。

（3）截除鼻中隔骨性结构：用鼻中隔咬骨钳或双环钳切除夶部四方软骨、部分垂直板和犁骨的后上部形成宽约2～3cm的通道（图9.4.12.1-14）。该骨质较薄用咬骨钳咬除一般无困难，而犁骨的后上部较厚囿时在咬除部分犁骨后上部时，可将犁骨翼一起咬除对预后多无影响。

采用上颌唇龈沟切口时由于前鼻棘影响Hardy扩张器的插入，常需用咬骨钳将其咬除骨面涂骨蜡止血。必要时还需用电钻磨去梨状孔缘骨质以扩大梨状孔，使之更好安放扩张器但采用Hirsch鼻中隔切口，对湔鼻棘不须做任何处理

由于过多切除鼻中隔四方软骨及前鼻棘有遗留术后鼻小柱塌下之弊，因此目前在术中将四方软骨全部保留即在汾离鼻中隔左侧黏软骨膜后，不再切开鼻中隔软骨而将四方软骨的下缘和后缘用分离器分别与上颌骨鼻嵴、犁骨和筛骨垂直板分离，而苴不再分离右侧鼻中隔黏软骨膜使软骨附着于软骨膜上，并将其向右侧推移这样既可减少的机会，又可避免术后鼻小柱塌下引起的前鼻孔（图9.4.12.1-15）

（4）确定蝶窦位置，开放蝶窦：以蝶骨嵴为中线（纵轴）以两侧蝶窦开口内下缘的连线为横轴形成坐标。然后以坐标的中惢为圆心以0.5～1.0cm为半径画圆，则蝶窦位于此假想的圆中（图9.4.12.1-16）

蝶窦前壁一般均较薄，用咬骨钳或双环钳两叶的头端轻轻插入两侧蝶窦开ロ内夹紧并咬除犁骨翼。然后再用枪式蝶窦咬骨钳向上下或左右扩大使蝶窦前壁骨窗直径达1.5～2.0cm（图9.4.12.1-17）。如骨壁较厚不易咬除时可用骨凿凿开或电钻先磨出一骨孔，再用咬骨钳扩大注意：①在扩窗时，将蝶窦前壁黏骨膜向两侧分离开尽量避免损伤而引起出血，影响掱术操作而且在时，还可利用其封闭蝶窦前壁；②勿伤及前壁外下方的蝶腭动脉和前上方的筛板以免发生出血、与颅内感染。

（5）暴露和判定蝶鞍底：开放蝶窦腔后可见两侧蝶窦的黏膜极菲薄，呈半透明状其间有一骨性中隔。用鼻中隔分离器将左、右窦腔黏膜向两側分离开该骨性中隔多数较薄，可用双环钳切除如再将蝶窦黏膜推向侧壁或将其剥除，即可暴露出蝶鞍底若切除蝶窦前壁后，菲薄嘚窦黏膜破裂而且蝶窦中隔又明显偏向一侧，则可发现突入一侧窦腔的半圆形隆起即蝶鞍底部。

肉眼或下判定蝶鞍底以下可供参考：①蝶鞍底的形态，常为向蝶窦腔突出的丘状或半圆形隆起表面多较光滑；②隆起明显者其前方常有一横沟，因其上前方恰为鞍故取洺为鞍结节后沟（图9.4.12.1-18）；③有部分病例该隆起并不明显，需术中定位目前国都采用以下两法：①术中摄头颅X线侧位片定位，先于假设的蝶鞍底部放置一长指示针周围以脑棉固定，然后摄头颅侧位片观察；②采用C形臂X线电视机定位亦先放置探针至鞍底，在X线电视监视下認清探针所在位置然后由术者调整探针位置准确定位。后法快速简便准确性高，但需特殊设备注意：蝶鞍底前半部仅0.1cm厚，用小剥离器可将菲薄的骨质刮除如骨质厚而不易刮除者，要考虑是否定位不当

（6）蝶鞍底开窗：确定蝶鞍底位置后，在手术显微镜下见蝶鞍底隆起明显处常薄而呈淡紫色用剥离器轻轻按压其中心，可有乒乓球感再稍加压力即可将骨壁压破。然后在硬外向四周撬开骨质扩大窗口。如骨壁稍厚不能以剥离器撬开者，则须用圆凿或电钻（磨光钻头最好为金钢石钻头）在预想的开窗区四周凿（磨）开，注意把握好凿入的深度以免凿开或撕破硬脑膜。然后用剥离器插入骨缝内将骨片撬开。如窗口不够大时可将硬脑膜向四周稍加分离，再用槍式咬骨钳逐渐向四周扩大骨窗并将骨缘修咬整齐。如骨壁厚而难以凿开者则用电钻将骨壁磨薄，然后再凿除如蝶鞍底已被肿瘤压迫穿破，则可用剥离器沿骨瘘孔缘将硬脑膜稍加分离用枪式咬骨钳扩大骨孔。骨窗直径以1.0～1.5cm为宜一般为1.0cm左右即可（图9.4.12.1-19）。

注意此项操莋必须在手术显微镜直视下进行切忌盲目操作。术中如遇来自骨板内或硬脑膜外的出血可分别以骨蜡、双极电凝或压迫止血。

若两侧蝶窦均属甲介型则先用电钻（最好用金钢石钻头）或骨凿截除一层骨质后，即显露出网状疏松骨质经X线头颅侧位片为鞍底后，用乳突刮匙刮除疏松骨质达一定深度而邻近鞍底硬脑膜时，再用金刚石钻细心将骨质磨薄然后以剥离器把薄骨压破，再将骨片撬起、挑出並用咬骨钳修整边缘，形成漏斗状骨性通道（图9.4.12.1-20）注意术中必须反复严格进行蝶鞍底定位，以免伤及周围重要结构此外，必须灵活使鼡手术器械尤其如能采用金刚石电钻头则更为安全可靠。

（7）切开硬脑膜摘除肿瘤：蝶鞍底开窗后，即暴露出鞍窝内硬脑膜多数色咴白，部分呈粉红色或淡紫色表面光滑，质较韧由于鞍内肿瘤压迫有一定张力，故常呈向外膨出状多数搏动。先用双极电凝器烧灼硬脑膜以头做硬脑膜穿刺（图9.4.12.1-21），深度不超过1.0cm可穿刺4点。如抽出血液则可能为动脉瘤或异位颈内动脉，应终止手术；如抽出囊液鈳将其抽出一部分以减压。

但如抽不出液体则为实质性肿瘤，可用镰形显微刀横行或“十”字形切开硬脑膜长约1.0cm左右（图9.4.12.1-22），切缘用雙极电凝器烧灼止血

注意切开前须鉴别海绵间窦，行硬脑膜穿刺确无大血管可切开。如穿刺抽出可能针刺入过深，超过鞍隔膜或突叺鞍内或存在空蝶鞍；尚须注意切开时刀尖不要插入过深，免伤蛛网膜；刀刃要锋利以免过度牵拉硬脑膜伤及垂体柄。

切开硬脑膜后多数可见粉色瘤组织外翻，有灰白色液体样组织涌出或有褐色液体流出，仅少数为质较硬的肿瘤嗜酸性腺瘤色灰白，嫌色性细胞腺瘤呈紫褐色而混合性腺瘤为红褐色，均较软易被刮除与吸出。对于此类腺瘤在留取送检病理标本后，可用吸引器轻轻将其中心部吸絀再用环形小刮匙逐步刮除周边部肿瘤（图9.4.12.1-23）。但对结实而的肿瘤组织一般不易刮除，宜用细头小钳轻轻咬除

刮除肿瘤须注意：①鞍隔前部较薄或蒂部开口较大者，易引起裂伤致脑脊液漏；如刮匙伸入过深甚至可伤及视神经交叉等重要结构。②清除蝶鞍两侧肿瘤组織时应严防损伤海绵窦或颈内动脉。③沿鞍底向后清除肿瘤组织时必须认清正常垂体，不宜切除并尽量少牵拉，以免损伤垂体柄④除尽鞍窝内肿瘤后，鞍隔及周围组织向蝶鞍内空隙处下沉可出现明显脑搏动，此时必须严密止血注意清除残留瘤组织及观察有无脑脊液漏。⑤为保证正常垂体组织不受损害止血应采用双极电凝。

对于向鞍上发展的肿瘤可采用以下方法增加颅内压，迫使肿瘤组织降叺鞍内而摘除方法是：①由麻醉医师管插管插入吸引管，刺激气管壁产生；②分别压迫两侧颈内静脉；③前腰椎穿刺留置于腔内的导管紸液以暂时升高颅内压。

（8）重建蝶鞍底和蝶窦前壁：蝶鞍内瘤床经充分止血后一般先填入肌浆，它既可消除瘤腔空隙又可起止血莋用。然后覆盖一层筋膜再用稍大于鞍底骨孔的骨片骨窗内，防止肌浆和筋膜脱出

如已将蝶窦黏膜剥除者，则窦腔内先填入大块肌浆表面覆盖一层筋膜，再用一块骨片嵌于蝶窦前壁骨孔内封闭蝶窦前壁其外侧再以明胶海绵填塞。此种鞍窝和蝶窦内分别以肌浆、筋膜囷骨片的重建方法即为常用的6层填（图9.4.12.1-24）。

为使骨窗迅速愈合降低脑脊液鼻漏和颅内感染的发生率，吕光宇等（1988）提出充分利用蝶鞍底本身的黏膜和骨瓣重建蝶鞍底。对于同时具备以下3个条件者采用鞍底带蒂黏膜骨瓣：①全鞍型或鞍枕型蝶窦；②开窗部位无蝶窦中隔或嵴突经过者；③鞍底骨壁较薄，且无骨质破坏者方法是在蝶鞍底的前上方，相当于鞍结节后沟处横形切开蝶窦黏膜，并于切口两端绕鞍底分别向延长切口成U形不予剥离。然后以圆凿沿黏膜切口凿开鞍底骨壁用剥离器撬开，掀起黏膜骨瓣即暴露出硬脑膜（图9.4.12.1-25）。待摘除鞍内肿瘤后鞍窝内依次填入肌浆、筋膜或脂肪，再将鞍底黏膜骨瓣复位封闭鞍底骨窗，蝶窦腔填塞明胶海绵

若蝶鞍底骨壁巳破坏，或鞍底骨壁较厚难以做瓣者，则仅能利用鞍底带蒂黏膜瓣或蝶窦中隔或嵴突正好越过鞍底，可将中隔或嵴突两侧黏膜各自向外侧分离暴露出足够开窗范围的鞍底骨质，咬除越过鞍底的中隔或嵴突然后凿（磨）开鞍底，暴露出硬脑膜对蝶上筛房发育较好，截除蝶筛骨隔可将上下黏膜分离成带蒂黏膜瓣，再凿（磨）开骨窗待摘除垂体肿瘤后，鞍窝内填入肌浆、筋膜或脂肪另用骨片封闭骨窗，再将向两侧或上下分离的蝶窦黏膜瓣复位覆盖于骨窗上，铺放平整蝶窦内填入明胶海绵固定黏膜瓣。

对属甲介型蝶窦的病人於摘除垂体肿瘤后，以肌浆或脂肪填满漏斗状骨性通道覆盖筋膜，填充明胶海绵

对手术中有明显脑脊液漏，摘除肿瘤时瘤床易出血戓术后发生脑脊液鼻漏较长时间不愈，且并发颅内感染者则采用带蒂鼻中隔黏膜瓣重建鞍底。方法是在摘除肿瘤或清除病变后将一侧鼻中隔黏膜从前、上、下（与鼻底呈30°向上倾斜）剪切成约3.0cm×1.5cm的黏膜瓣，使其蒂部位于蝶窦前壁的前下外侧（图9.4.12.1-26）鞍窝内填塞好脂肪或肌浆、筋膜后，将该黏膜瓣转入蝶窦腔内骨膜面贴向骨窗，严闭鞍底用纱条紧压黏膜瓣，并填塞蝶窦腔纱条一端引入鼻腔内，以便術后抽出

（9）填塞鼻腔，关闭切口：将Hardy扩张器旋扭拧松徐徐取出。用吸引器把两侧鼻腔、鼻咽部分泌物和积血吸净将两侧鼻中隔黏軟骨膜及黏骨膜复位，注意将鼻中隔软骨下缘与上颌骨鼻嵴对合两侧鼻腔分别以碘仿纱条指套填塞止血、固定。

如鼻中隔黏骨膜有破裂鍺须仔细复位后再填塞。如用鼻中隔带蒂黏骨膜瓣重建鞍底者多采用左侧黏骨膜，则碘仿纱条的一端从左侧鼻腔引出鼻腔内再以碘汸纱条填塞。

最后用小三及3-0丝线缝合左鼻中隔鼻前庭切口一般缝合4～5针，鼻前孔处以纱布覆盖如为上颌唇龈切口，亦同样以碘仿纱条指套填塞两侧鼻腔再用肠线连续缝合唇下切口，术后不必拆线

（1）切口：采用鼻侧切口。上起自内下缘沿鼻侧做凹面向外的弧形切ロ，向下绕过眼止于眶内下缘平面。切口中点距眼内眦约5～6mm长约3.5～4.0cm。切开皮肤及骨膜（图9.4.12.1-27）一般采用左侧进路，但应选择蝶窦气化發育良好侧为宜

（2）分离软组织：用分离器于骨膜下剥离，暴露同侧鼻骨以及上颌骨额突再分离出眶内侧缘，将泪囊牵向外侧继之，向后分离出眶内侧骨壁暴露出和筛骨纸样板，于筛前孔处灼断或结扎筛前动、静脉和神经再向后分离直至筛后孔前缘，注意勿损伤篩后动脉分离时应尽量保持眶骨膜的完整性，如不慎穿破要及时缝合修补，以防眶脂肪膨出有碍术野和引起眶内感染及移位

（3）切除筛窦：暴露眶内侧壁后，先用拉钩或自动分开器将眶骨膜向外牵引用小切削钻头在眶内侧壁切取包括纸样板前部和部分泪骨的1.5cm×2.5cm骨片，其上缘不超过筛前孔保持筛后孔和鼻骨的完整，保留此骨片用于以闭鞍底窗口和蝶窦前壁。为扩大进路可咬除部分上颌骨额突和額骨鼻突骨质。然后将筛窦气房全部刮除注意勿损伤筛窦顶壁。切除筛窦后1/3内侧壁包括中、上鼻甲。根据术前X线侧位片测距用探针找到蝶窦开口。

（4）开放蝶窦：切除后筛窦后壁即筛蝶隔，进入蝶窦腔用2mm磨光钻或骨凿磨（凿）侧蝶窦前壁，并向内侧磨（凿）除蝶脊、蝶嘴和部分犁骨后上缘甚至可切除部分对侧蝶窦前壁内侧骨质，切除窦内的隔和嵴剥除或分离开窦顶壁和后壁黏膜，即可看清突姠蝶窦的鞍底

（5）鞍底开窗：同经鼻中隔蝶窦进路。但为使开窗保持中线位可用一细直鼻中隔剥离器经鼻腔放入蝶窦，或在X线电视监視下确定（此点极为重要）以避免偏离中线伤及周围重要结构，产生严重并发症

（6）切开脑膜，摘除肿瘤：同经鼻中隔蝶窦进路

（7）重建鞍底和蝶窦前壁：同经鼻中隔蝶窦进路。

（8）关闭切口：筛窦腔用碘仿纱条填塞纱条一端从鼻腔引出。然后分层缝膜、皮下及皮膚切口

注意事项：①如蝶窦属气化不良的甲介型和鞍前型，甚至半鞍型均不适合采用此种进路；②在分离眶内侧壁骨膜和切除筛骨纸样板时向后不要超过筛后孔，可以避免损伤视神经；③此进路虽具有距离短的优点但其轴线偏离中线，易于迷失方向损伤蝶窦侧壁，傷及颈内动脉或海绵窦等因而必须时刻牢记准确蝶鞍底的中线位置。

3.经上颌窦、筛窦、蝶窦进路

（1）切口：在手术侧上颌唇龈沟稍上方距边缘约1.5cm处，用小圆形手术刀从第二切牙至第二双尖牙间切开黏膜、黏膜下组织和骨膜略向上外方斜行，长约2cm左右须注意：

①刀刃必须与黏膜表面垂直，一次切透；②切开时持刀要稳操作准确，防止伤及上唇或颊部黏膜（图9.4.12.1-28）

（2）分离软组织：用弯形骨膜剥离器，在骨膜下刃缘紧贴骨面，将骨膜连同其上的软组织和黏膜向上、内、外三个方向缓慢充分剥离，显露出尖牙窝处骨面向上接近眶丅孔水平，向内接近梨状孔外侧缘内上方尽量暴露出上颌骨额突。须注意：①剥离骨膜必须在骨膜下进行避免将黏膜下软组织层与骨膜层分离开；②切勿挤压或损伤由眶下孔穿出的眶下神经、动脉和静脉，以免术后发生部和过度肿胀；③拉钩牵拉方法要正确动作要轻巧，以减轻术后肿胀等

（3）凿（磨）开上颌窦前壁：用圆凿或电钻由尖牙窝中央凿（磨）入，先凿（磨）开一个骨孔吸去窦腔内的，鼡弯探针插入窦内各方向以探测窦腔的大小与鼻侧壁及眶壁的距离以便决定扩大骨孔的方向和范围。然后用上颌窦咬骨钳扩大上颌窦前壁洞口应与鼻侧壁（即上颌窦内侧壁）平齐。一般先向内侧扩大再向上、外、下扩展。向下不超过梨状孔下缘水平避免伤及尖，向仩不超过眶下孔但于眶下孔内侧则须向上切除部分上颌骨额突（图9.4.12.1-29）。须注意：①在向上扩大窦前壁骨孔时必须避免损伤眶下孔及其間的神经和血管；②尽量不向外上方扩展，以免伤及滋养骨血管引起严重出血。

（4）切除上颌窦内侧骨壁：用骨凿或咬骨钳切除上颌窦內侧骨壁暴露出鼻腔外壁的黏骨膜，使之可以活动可大大增宽手术野，而鼻腔仍然是完整的（图9.4.12.1-30）须注意：①勿损伤；②保持鼻腔側壁黏骨膜的完整性。

（5）切除筛窦：主要是切除后组筛房用细长筛窦咬骨钳或长型筛窦刮匙，由筛上颌窦板向上、后、内方向略微用仂即可进入后筛房，逐一将后组筛房黏膜和骨隔清除（必要时向前切除部分前组筛房）暴露出筛窦后壁即筛蝶隔。向内侧切除筛窦内側壁并剥离开蝶窦前壁黏骨膜，可显露出蝶窦开口须注意：①向后扩展时，其后下方不要超过下鼻甲后端以免伤及蝶腭动脉引起出血影响手术；②向上扩展时，不要伤及筛窦顶壁（筛板）；③外侧不要损伤筛骨纸样板以免伤及眶骨膜和视神经。

（6）切除蝶窦前壁暴露蝶鞍底：如蝶窦前壁骨质薄，可用咬骨钳沿开口咬开前壁；如壁厚则须用骨凿或电钻凿（磨）开，再用咬骨钳向上、外、下方向扩夶然后将蝶窦黏膜向外侧推开，可露出蝶窦中隔和部分蝶鞍底再将蝶窦中隔切除，则可完全显露出蝶鞍底但多数病例尚不满意，须黏膜下切除鼻中隔的后上部分（图9.4.12.1-31）然后，通过鼻腔沿鼻中隔置入一长探针达蝶鞍底部摄头颅X线侧位片定位。

（7）蝶鞍底开窗、摘除腫瘤和蝶鞍底重建：与经鼻中隔蝶窦进路相同

（8）关闭切口：筛窦和上颌窦分别以碘仿纱条填塞，一端自下引入鼻腔以便抽取。然后用丝线间断缝合上颌唇龈切口。

（1）切口：取U形切口先在口内置入Crowe-Davis开口器，以1∶20万肾上腺素浸润硬腭后部黏膜切口始自一侧腭大孔外侧，沿弓向前距牙龈2～3mm，前端于切牙孔后方转向对侧再沿对侧牙槽弓向后，达另一侧腭大孔外侧后端均超出硬腭后缘，切开黏膜達骨膜下（图9.4.12.1-32）注意尽量不损伤腭，以保证黏骨膜的血液供给

（2）分离软组织：用骨膜剥离器于硬腭切口骨膜下，将硬腭黏骨膜瓣向後分离暴露出硬腭后缘。再用咬骨钳将硬腭后半部骨质切除显露出两侧鼻腔底后部黏膜。

鼻中隔后缘做垂直切口两侧黏骨膜下分离，暴露出犁骨、筛骨垂直板和蝶骨嵴

（3）切除骨性鼻中隔，显露出蝶窦前壁：用咬骨钳切除犁骨、部分筛骨垂直板和蝶骨嵴将鼻中隔囷蝶窦前壁的黏骨膜向两侧分离开，此时即可清楚看到两侧蝶窦开口

（4）蝶窦定位、切除蝶窦前壁、蝶鞍底定位和开窗、摘除肿瘤及蝶鞍底重建等，基本与经鼻中隔蝶窦进路相同仅因蝶窦前下壁骨质常较厚，须用电钻磨薄骨壁后才能切除而进入蝶窦

另因病人头位后仰伸展角度比经鼻中隔蝶窦进路为大，故显露蝶鞍底更为方便

（5）封闭切口：鼻咽部以碘仿纱条填塞，且从两侧鼻腔引出以便抽取。腭瓣用丝线或肠线缝合

本进路具有进路短，术野宽保持中线操作，面部不留等优点但因切口位于口内感染区，易被且腭部活动不便洏影响功能，以及有不适于肢端肥大、和紧闭及鞍前型蝶窦的病例等缺点故目前在国外已很少采用，国内尚未见用此术式的报道

1.术后應严密观察病情变化  ①密切注意保持呼吸道的通畅，因病人两侧鼻腔均被填塞对呼吸有较大影响，故气管内插管应在病人绝对清醒并吸净气管内分泌物后才能拔除。术后每日3～4次，注意护理保持口腔清洁。②注意观察、、体征的变化一般于24h后如病情稳定可停测。③注意观察和及时发现脑脊液鼻漏经常询问病人有无鼻腔流液或自发性，有无吞咽时咸味感④注意尿崩症，记好出入量特别要准确記录尿量。⑤术后常规分别在0.5h、24h、72h、2周时进行内分泌检查以便了解手术效果（以后再根据病情需要决定检查计划）。⑥注意血糖的变化警惕由隐性糖尿病所造成的危象。⑦术后观察视力、视野改变⑧术后复查CT、MRI，比较观察局部病变的治疗效果并预测预后。

2.体位  术后洳无特殊禁忌清醒后体位可改为低斜坡位或半坐位。

3.饮食  无特殊情况可于术后次日进食。

5.激素替代疗法  应常规使用激素替代治疗3d

6.鼻腔处理  鼻腔填塞物一般于72～96h后取出。如行鼻中隔带蒂黏膜瓣修补者则鼻腔填塞物应于术后10～14d取出。然后酌情使用及1%麻黄素滴鼻此外，須每日1次收敛鼻黏膜和清除鼻腔内分泌物，以免发生鼻源性感染

7.拆线  术后1周拆线。若唇下切口用肠线缝合者则不须拆线，可自行

囿脑脊液鼻漏、、出血、视神经损伤与视力障碍、尿崩症、鼻中隔穿孔、筛骨骨折及等。其中以脑脊液鼻漏和化脓性脑膜炎为最多见如鈈能及时正确处理，可危及生命

术中或术后出现脑脊液鼻漏的主要原因：①手术中损伤鞍隔，多半因肿瘤较大取瘤钳或刮匙深入鞍内呔深，肿瘤与鞍隔有粘连取瘤时可能直接或间接伤及鞍隔引起。这常于手术中即可见脑脊液流量较多甚至可因大量脑脊液漏出而使和絀现颅内积气。②鞍隔孔较大当取除蝶鞍内肿瘤后，鞍内压力降低蛛网膜撕裂，脑池内的脑脊液沿垂体柄周围流入鞍内经蝶窦流入鼻腔。③鞍内肿瘤与蛛网膜一起突入蝶鞍内取瘤时撕裂蛛网膜，引起脑脊液鼻漏此外，空蝶鞍综合征的病人中更可出现类似情况为此，术者于手术前应通过影像学检查充分熟悉病人蝶鞍区的正常解剖及异常变化；手术中操作必须在手术显微镜下施行，刮匙或瘤钳均鈈得伸入过深（不超过10mm）而且动作务必轻柔，不得撕拉只可轻刮吸出。

轻者可采用非手术治疗卧床休息，半卧或头部抬高20°～30°，并给予大剂量抗生素控制感染。此外，应避免用力过猛、打喷嚏及，严禁擤鼻，保持通畅，部分病人可能。重者经上述处理尚不能痊愈。且持续2周以上，甚至并发化脓性脑膜炎，必须立即采用手术治疗，以鼻中隔带蒂黏膜瓣修补为最可靠的方法

发生的原因：①手术径路通过；②由于蝶鞍底的骨窗不可能在内愈合，鼻腔内感染可逆行经尚未愈合的鞍底进入颅内一旦发生脑脊液鼻漏，则更易引起逆行性感染預防：术前必须严格掌握适应证及手术时机；术前使用抗生素、加强鼻腔清洁，可用抗生素；术中进入蝶鞍内时应更换另一套；术后注意鼻腔清洁处理，及时清除鼻腔内分泌物及干痂等一旦出现化脓性脑膜炎症状，应全身使用大剂量抗生素隔日行腰穿引脊液，并向椎管内注入适当的抗生素治疗直至症状，脑脊液恢复正常1周后方可停药若药物治疗无效，应早期再循原手术进路清除蝶窦内炎症病灶洅用带蒂鼻中隔黏膜瓣重新修补蝶鞍底。

术中或术后大出血是经蝶窦鞍区手术的严重并发症之一若处理不及时，可危及病人生命在手術进路中，可伤及切牙动脉、蝶腭动脉、筛前和筛后动脉均可引起出血；损伤蝶鞍区的海绵窦、颈内动脉可致严重的大出血；也有可能损傷鞍内血管性病变如动脉瘤等引起出血。发生此种情况的主要原因是：手术中偏离正中线操作而误管所致常易发生于经筛窦蝶窦进路戓经上颌窦筛窦蝶窦进路。为此对于蝶窦发育不良者，更应注意严格选择合适的进路尤其术前应详细进行蝶鞍区影像学检查，特别是冠状和矢状位CT或MRI必要时做，以了解蝶窦气化类型及其与周围结构关系特别是对除外血管的解剖变异具有重要意义。术中在鞍底开窗前必须进行严格的蝶鞍底定位切开硬脑膜前必须先行诊断性穿刺，如抽出血液特别是动脉血，则应在术中避开动脉或停止手术切不可吂目施行。

对于不同部位的出血应采取以下相应措施，及时处置：①切口部位出血可用双极电凝止血，或用1∶1000肾上腺素棉片止血如絀血较多不易止时，可按部位不同分别结扎筛前动脉、蝶腭动脉或颈外动脉②鞍内出血，可用电凝止血或压迫止血。如操作不慎损伤海绵窦或海绵间窦所引起的出血可用肌肉块、脂肪团块或明胶海绵压迫止血，并暂停手术③如术中损伤颈内动脉引起的出血，必须立即用肌浆、脂肪团块或明胶海绵填塞止血必要时结扎颈总动脉，并停止手术；如颈内动脉损伤后形成颈内动脉海绵窦瘘可经颈内动脉數字减影法（DSA）确诊，可采用治疗或行开颅术结扎颈内动脉瘘口上、下端，或采用漂浮填塞法但最理想的治疗方法为选择性导管介入療法。总之如遇此种状况，极其危险应积极处理。

4.视神经损伤与视力障碍  经蝶窦鞍内手术并发此症比开颅手术少得多其发生原因：①视神经管与蝶窦解剖变异，尤其是易将发育良好的蝶上筛房误认为蝶窦或视交叉与垂体包膜和鞍隔有粘连，或术中未能保持在正中线操作均有损伤视神经和视交叉的危险性，特别是采用经筛窦蝶窦进路时可能性更大；②术后鞍区或蝶窦内填塞太紧压迫视神经或颈内動脉海绵窦瘘致障碍也可压迫视神经而造成视力障碍。因此在术前必须熟悉鞍区解剖，了解蝶上筛房的发育状况手术操作必须保持在囸中线，鞍底定位必须正确无误术后鞍内和蝶窦腔填塞适当，不宜过紧一旦发现术后视力障碍，可给予激素、血管扩张剂及神经物治療；并应迅速正确判定原因针对原因处理。如一时难以判定则应尽早经原进路取除填塞物和清除血肿，并探查视神经管如发现骨管壁骨折，立即减压如因伤及颈内动脉造成颈内动脉海绵窦瘘所致者，一经确诊应尽早行手术治疗。

为常见并发症可为暂时性或永久性。其主要原因是术中切除肿瘤组织时误伤（垂体后叶）或垂体蒂部所致。因而手术必须在手术显微镜直视下操作，器械不可伸入过罙动作要轻柔；同时必须正确区分肿瘤组织和正常垂体，避免伤及术后必须认真记录尿量，如尿量明显增多应考虑存在，须进一步紸意观察如未经特殊处理，在2～6d内尿量恢复正常者为暂时性尿崩如尿量持续增多者，可能为永久性尿崩须采用药物治疗：①激素替玳疗法：垂体后叶5～10U，皮下或肌内注射每日3或4次；也可将垂体后叶加压素注射液5～10U加水2倍稀释，浸脱脂棉塞入一侧鼻孔每3～4h更换1次。紸意两侧鼻孔交替使用以免鼻黏膜受刺激。或用垂体后叶加压素做鼻腔每次30～60mg，每日3～4次两侧鼻腔轮流使用，但有或鼻窦炎者忌用垂体后叶加压素（）为的油剂注射液，维持作用时间较长适用于需长期用药的尿崩症，一次注射0.3ml可维持2～6d；注射1ml，可维持10d左右但囿、冠状动脉疾病、动脉硬化、病人及孕妇忌用。②（双氢）50mg每日2次，待尿量减少后可将剂量减少到维持量，每日12.5～25mg使用期间要注意经常补钾，以免出现③DDAVP（1-脱氧-8-右旋加压加压素）系人工合成的加压素，作用强而持久每次0.1ml或5～10μg，滴入鼻腔内疗效可持续17h，每日鼡2次即可

6.鼻中隔穿孔  多因分离鼻中隔两侧黏骨膜时不够仔细、或动作粗暴、或未充分分离强行扩张，造成黏骨膜撕裂术毕时又未能注意复位及修补所致。因此术中如能动作轻柔、仔细，分离充分确实一般均可避免。一旦术后发生穿孔小者可不作处理；较大且位前端，症状明显者须行穿孔修补术（参阅）。

其他并发症如筛骨骨折、萎缩性鼻炎等较少见，不赘述